近年来，随着脊柱外科手术逐渐开展，并发脑脊液漏也时常出现，文献报道脊柱外科手术中硬脊膜损伤的发生率为0.6％~7.4％，术后脑脊液漏的发生率为2.31％~9.37％^{[1, 2, 3, 4]}。处理不当往往形成脑脊膜假性囊肿，神经根损伤；严重者可引起化脓性蛛网膜炎或脑膜炎，甚至危及患者生命。回顾分析本组2003年1月~2008年8月行脊柱外科手术的312例患者，其中发生18例脑脊液漏，探讨其发生的相关因素及其防治措施。

1 资料与方法 1.1 临床资料

2003年1月~2008年8月行脊柱外科手术312例,发生脑脊液漏18例，其中男10例，女8例；年龄为32~68岁，平均56.3岁；随访3~36个月，平均11.2个月。颈椎病86例术中前路单间隙切除椎体后缘骨赘时发生脑脊液漏2例(2/86,2.3%); 颈椎后纵韧带骨化症32例，行颈前路椎体次全切除并切除骨化的后纵韧带25例中发生脑脊液漏7例(7/25,24%)，后路全椎板减压内固定7例中发生脑脊液漏1例(1/7,14.2%); 颈椎手术脑脊液漏总发生率为8.5%(10/118)。胸椎管狭窄症后路全椎板减压切除增生肥厚骨化的黄韧带22例中发生脑脊液漏2例(2/22,9.0%)。腰椎管狭窄症后路全椎板减压164例中发生脑脊液漏3例(3/164,1.8%)；腰椎翻修后路全椎板减压植骨融合内固定8例发生脑脊液漏3例(3/8,7.5%); 腰椎手术脑脊液漏总发生率为3.5%(6/172)。

应用SPSS 11.0统计软件，根据配对资料的t检验，颈椎后纵韧带骨化行前路手术组、腰椎后路翻修手术组的脑脊液漏发生率与其他各组组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

1.2 脑脊液漏的诊断

具备以下6个条件之一者可诊断^[5]：①术后头痛、头晕、呕吐，且与姿势有关，切口有淡红色血性液或清亮液体渗出；②手术记录中明确记载有硬脊膜损伤、脑脊液漏及神经根袖损伤，术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出；③术后切口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体；④切口渗出淡红色血性液体或清亮液体；⑤皮下积液穿刺抽出淡红色血性液体或清亮液体；⑥脊髓造影可明确诊断。

1.3 脑脊液漏的处理措施

颈前路术中发现有硬膜破裂并脑脊液流出，由于操作空间有限，无法对其进行直接修补^[6]。应根据具体情况进行不同处理：对于单间隙的减压，于硬膜外放置明胶海绵及生物蛋白胶覆盖；对于椎体次全切除中硬脊膜破裂面积较大时，于髂骨处切取比缺损面积稍大的筋膜片平铺在缺损的硬膜表面，再按上述方法处理。术毕放置常压引流管24~36 h，常规缝合切口。术后去枕平卧位或头低脚高位。

如术中未发现脑脊液漏而术后2~3 d时有较多淡黄色透明的液体自伤口渗出，应考虑脑脊液漏，立即采用头低脚高位，颈前手术一侧可用适当重量的细沙袋加压，不影响患者呼吸。加强换药,保持敷料干燥。

2 例颈椎后纵韧带连续性骨化患者,行颈前路椎体次全切除术后5~6 d仍有较多脑脊液由伤口渗出，且颈前部由于脑脊液积蓄皮下而出现明显肿胀，采取颈前胸锁乳突肌内侧穿刺抽脑脊液后细沙袋加压,应用减少脑脊液分泌药物，常规送细菌培养和药敏试验，期间严格卧床，同时应用能透过血脑屏障的广谱抗生素，如注射用头孢曲松钠等预防感染，并注意水、电解质平衡。适当补充白蛋白和血浆，以促进伤口愈合。

脊柱后路手术由于操作空间较大可直接缝合修补，于硬膜外放置明胶海绵及生物蛋白胶覆盖，逐层紧密缝合切口，放置常压引流管24 h。对于胸椎、腰椎后路病例发生脑脊液漏，一定要在术后5~7 d内尽量保持平卧位以保持对伤口的加压作用，减少脑脊液流出。颈后路患者也可以采用颈下部垫物的方法起到伤口加压作用。

2 结果

11例患者经采用术中填塞封堵明胶海绵及生物蛋白胶覆盖的方法，术后未见明显脑脊液被引流出，切口I期愈合。4例患者术后有明显脑脊液漏，经采用头低脚高位，伤口适度加压，7~10 d切口愈合。2例颈椎后纵韧带骨化患者行颈前路椎体次全切除术后大量脑脊液流出，经穿刺抽液、局部加压处理后4周切口愈合。1例腰椎管狭窄症患者术后脑脊液漏因并发心脏病而不能采用持续平卧位，经间断平卧位、伤口换药保持干燥、应用抗生素等处理，术后4周切口愈合。所有病例无感染情况发生。经3~36个月，平均11.2个月随访，术后神经功能恢复良好。

3 讨论 3.1 脊柱手术并发脑脊液漏相关因素

近年来，随着脊柱外科手术技术的发展，特别是颈椎前路切除致压骨化的后纵韧带、硬脊膜内肿瘤切除以及翻修手术等高风险手术的逐渐增多，并发脑脊液漏者也随之增多。在本组病例中也发现上述因素导致脑脊液漏的发生率增高，如颈椎后纵韧带骨化患者前路手术中发生脑脊液漏的比率为24％。因此，发生脑脊液漏的原因主要有： ①骨化的颈椎后纵韧带、胸椎黄韧带与硬脊膜粘连严重甚至硬膜骨化；②突出的椎间盘或骨赘与硬膜粘连明显；③翻修手术中硬膜与周围组织粘连、界限不清或上次手术中已有硬膜损伤；④医源性因素，术者经验不足、操作不仔细或对术中困难估计不足等。

3.2 预防脊柱手术并发脑脊液漏的措施

针对上述容易发生脑脊液漏的情况，结合以往文献，可以在术前或术中采取一些预防措施^[7]：①术前结合影像学检查，特别是CT检查，充分评估致压物与硬膜的粘连程度，特别是颈前路手术，对需要行后纵韧带骨化块切除者应准备好操作的必备器械，如后纵韧带钩等；②术中保证有良好的照明设备，可以配备神经外科头灯，保证术野清晰；③切除致压物前应仔细分离致压物与硬膜之间的粘连，切勿强行撕扯；④当发现局部硬膜缺损时，注意保护裸露的蛛网膜；⑤对切开的硬膜一定要缝合牢固紧密；⑥对腰椎先天性峡部裂和隐性脊柱裂者，术者要做到心中有数，防止在暴露时造成硬膜撕裂。

3.3 脊柱术中发生脑脊液漏的处理

脊柱手术中一旦发生硬脊膜的破裂或损伤，原则上应立即修补，尽量降低术后脑脊液漏的发生率。有文献报道采用常规治疗的方法取得良好效果^[6]。但由于颈前路手术视野小、操作空间有限、切口较深，直接修补困难。侯铁胜等^[8]采用皮下筋膜和明胶海绵的封堵填塞方法取得了良好的效果。本组对颈前路手术脑脊液漏者采用明胶海绵及生物蛋白胶覆盖，明胶海绵封堵植骨块或者椎间融合器两侧间隙，封堵硬膜外与颈椎前方通道效果明显。脊柱后路手术由于操作空间较大，尽量采用直接缝合硬膜，再结合上述方法处理裂口。通过本组病例的观察，如处理得当，没有感染等情况发生，对患者神经功能的恢复无明显影响。

3.4 脊柱术后发生脑脊液漏的处理

脊柱术中发现硬脊膜破裂即使采用明胶海绵、肌肉筋膜、脂肪、生物蛋白胶等封堵的方法，特别撕裂面积较大和颈前路无法直接缝合者，术后仍有部分患者出现脑脊液漏。对漏口较小的脑脊液漏可抬高床尾，切口应用细沙袋适度加压，24~36 h拔出引流管，加强换药、保持切口干燥，切口一般能够Ⅰ期愈合，本组11例患者经上述方法处理，切口7~14 d愈合。若经上述方法处理，每日脑脊液引流量＞200 mL，如引流液中无明显血性液体，可以拔出引流管，伤口局部用沙袋或平卧加压。有时会出现脑脊液漏至皮下形成皮下囊肿，造成局部肿胀的同时也产生了一定的压力，某种程度上减少了脑脊液的漏出，但一旦囊肿较大时，应立即行局部穿刺抽吸漏出的脑脊液，避免压迫气管引起窒息,常规对抽出的脑脊液行细菌培养和药敏试验。应严密观察病情，注意水、电解质及酸碱平衡，保持呼吸及二便通畅，避免椎管内感染、切口感染、头痛以及低颅压等情况发生。

持续腰穿引流术^[9]适用于脑脊液漏引流量大的老年人、幼儿，还适用于合并心脑血管疾病、病情较重无法应用体位优势、短期内切口闭合困难、无法及早拔出引流管或有持续的高颅压存在的患者,但患者可并发低颅压性头痛、气颅、脑疝、继发性出血及椎管感染等情况。本组所有病例均未采用腰穿持续引流术,随访病例中未出现感染。

因此，采用明胶海绵及生物蛋白胶覆盖、筋膜片填塞封堵，紧密缝合切口，抬高床尾，适度伤口加压，延长引流管留置时间,适时穿刺抽吸等方法是治疗脊柱外科手术中脑脊液漏行之有效的非手术治疗措施。