胸椎黄韧带骨化症(thoracic ossification of ligamentum flavum,TOLF)是相对少见的脊柱退行性疾病，其中以下胸段较为常见。TOLF是导致胸椎椎管狭窄和胸椎脊髓压迫的主要原因之一，且往往合并有其他局部或全身病变，临床表现复杂多样，为诊断和治疗都带来了一定的困难^[1]。

TOLF在多个人种中均有发病，但在中国、日本、韩国等亚洲黄种人群中发病率较高^[2]。在1 736名中国南方普通人群中行MRI横断面研究后发现，有66人患有TOLF，占3.8%^[3]。在日本TOLF约占脊柱疾病的2%，约占行脊柱手术患者的2.3%^[4]，在年手术总量中约占0.9/100 000^[2]。TOLF的男女发病比例约为3∶ 2，且中老年人发病居多，平均发病年龄约为61岁^[2]。 1 TOLF的临床特征 1.1 发病特点

TOLF在胸椎各节段中以下胸段(T_9~12)最为常见^[5]，多发于中老年人，尤其是长期从事重体力劳动者。根据发病特点可以分为2种类型：①慢性压迫型，占患者的绝大多数，该型起病隐匿，早期通常症状缺无或不明显，症状呈进行性加重，在引起胸椎椎管狭窄并压迫脊髓时才会有明显的临床表现，患者在就诊时往往已有2~3年病程。而且上肢通常无累及，早期对日常活动的影响较小，可能延误了治疗时机。②急性起病型，该型较为少见，无症状患者急性起病，通常伴有脊柱轻度创伤等诱发因素^[1]。 1.2 临床表现 1.2.1 临床症状

患者常有受累平面以下的感觉和运动功能障碍。感觉功能障碍可表现为胸背部僵硬疼痛及束带感、下肢刺痛、足底麻木等，但感觉异常部位与受累皮节并非完全一致。运动功能障碍可表现为下肢无力、行走功能障碍、不能平衡等。上述症状在休息或身体前屈时可缓解或消失，站立行走或身体后伸时加重^[6]。部分患者可累及腰膨大及脊髓圆锥，导致括约肌功能障碍，大小便失禁，同时有鞍区的感觉缺失^{[1, 2, 4]}。 1.2.2体格检查

患者受累平面以下常表现为上运动神经元瘫痪的特点，如感觉减退或消失，肌力减退，肌张力增高，锥体束征阳性，腱反射及踝反射亢进等。亦可有脊髓后索受累的体征，如共济失调，轮替运动障碍，振动觉、本体感觉及两点分辨觉减退或消失。累及下胸段神经根时可有直腿抬高试验阳性。而T_10~12脊髓受累有其特殊性，亦可有下运动神经元瘫痪表现，如腱反射消失、肌张力下降等。混合有下运动神经元瘫痪时可使患者体征不典型，通常有双下肢的感觉减弱甚至消失^{[1, 2, 4]}。

日本骨科学会(JOA)的胸椎脊髓疾病评分系统可用于TOLF患者的神经功能评估，Hur等^[5] 于2009年对该评分系统进行了改进。而Yayama等^[7]认为由于黄韧带距离脊髓前角较远，TOLF患者的神经损害程度与骨化的进展程度并不平行。 2 影像学表现 2.1 X线片

胸椎侧位X线片可见椎板间隙内突向椎管内部的三角形骨化影。根据X线片上的骨化影像可将TOLF分为3型：①结节型，骨化占据了椎间孔的后缘，呈团块状；②棘状型，骨化从椎板的下缘或上缘生长，尖端指向椎间孔；③线样型，骨化较薄，位于椎板下缘或者椎板上缘；④鸟嘴型，骨化从椎板的上下缘同时向中部生长，呈鸟嘴样，尖端指向椎间孔^[8]。

但是由于可能受到肩带及肝脏影的干扰，仅凭X线检查对病变作早期诊断较为困难。 2.2 CT

CT可显示TOLF的位置及严重程度，显示骨化部分的轮廓、形状及是否伴有硬膜的骨化。正常黄韧带的CT表现为等密度影，而TOLF在CT上表现出沿椎板的高密度线样影,行矢状位CT重建扫描，往往会发现相邻椎板之间有骨桥的形成^[1]。黄韧带骨化和黄韧带肥厚、钙化也可以通过CT进行鉴别。

CT上椎管面积残余率≤80%可作为TOLF引发脊髓损害的影像学标准^[9]。CT的表现与组织病理学表现有一定的相关性。Yayama等^[7]结合CT和病理学表现将TOLF分为5种不同的类型：①外侧型,钙化前沿排列紊乱，弹性纤维束排列极不规则；②弥漫型，钙化前沿沿着弹性纤维束扩展；③膨大型,钙化前沿、弹性纤维束、软骨细胞都有明显的改变，钙化前沿比上述两型范围更大且更加紊乱，弹性纤维束不连续；④结节型；⑤融合型。结节型与融合型的钙化前沿不仅没有沿弹性纤维纵轴连续，而且在其他各个方向均不相连，在钙化前沿附近弹性纤维已完全消失。 2.3 MRI

矢状位的MRI T2加权像为TOLF的首选检查，它不仅可以显示TOLF的定位、数目和累及的节段，还可显示整个脊柱是否有其他病变。TOLF在T1和T2加权像上均呈低信号，呈鸟嘴样或圆形的朝向椎管内的突出影。而被TOLF所压迫的脊髓则相对呈现出高信号，可能显示脊髓水肿、脱髓鞘、软化和坏死等病变^{[4, 10]}。

在MRI T2加权轴位像上，硬膜囊和脊髓受骨化黄韧带压迫可分为3度：①轻度，硬膜囊轻度受压，脊髓未受压；②中度，硬膜囊受压明显，蛛网膜下腔消失，脊髓轻度受压，髓内信号无；③重度，硬膜囊受压，明显受压变形或萎缩变细，髓内出现高信号^[11]。

此外，还可根据TOLF所累及的节段数目及分布情况将之分为：①跳跃型骨化，TOLF之间存在无骨化节段；②局灶型骨化，骨化只局限于1个节段；③连续型骨化，连续骨化≥2个节段^[11]。Guo等^[3]对66名TOLF患者的MRI进行研究发现45名患者为局灶型(68.2%)，21名患者为多发节段型(31.8%)；而多发节段型患者中11名患者为连续型，10名患者为跳跃型。

3 诊断

根据患者的性别、年龄、职业等病史以及上述的临床表现和影像学检查不难做出诊断。而MRI结合CT是诊断本病并确定手术方案最有价值的方法，可以合理判断TOLF的类型和病变程度。

TOLF的早期临床症状易与腰椎管狭窄、腰椎间盘突出等腰椎疾病以及脊髓自身的病变相互混淆，且常常合并有脊柱其他的病变，如后纵韧带骨化症、胸部及腰部椎间盘突出等。且如前所述，TOLF非连续型表现也占有相当的比例，因此应注意在影像学上进行全面检查。 4 治疗

TOLF若为静止型骨化，且未造成椎管狭窄及脊髓压迫，则可严密随访，不必手术治疗。而对于进展型骨化，或已有椎管狭窄及脊髓压迫，则应尽快行手术治疗。 4.1 手术治疗

常见的手术方式包括单纯椎板切除减压术和椎管成形术^[6]。Wang等^[13]于2008年报道应用扩张的管状牵开器行TOLF的微创手术，最小程度地累及血管及神经，最大程度地维持了脊柱的生物力学特性。Kim等^[14]于2009年报道采用单侧椎板切开术并行双侧减压术(unilateral laminectomy for bilateral decompression，ULBD)治疗TOLF取得了较好的疗效，ULBD可以提供安全有效的视野，且可以保留对侧关节突关节、椎板和中线的韧带结构，大大减少了术后脊柱后凸的发生。

合并胸椎椎间盘突出或后纵韧带骨化的TOLF应先处理较重的部位，而若严重程度一致则先处理黄韧带^[12]，可采用前后联合入路病灶切除减压术^[15]。合并有颈椎病变者则先处理病变较重的部位，若病变严重程度一致则先处理颈椎病变；合并有腰椎病变者应同时处理2处的病变^[13]。Chen等^[16]总结对脊柱结核合并TOLF患者的治疗认为，TOLF的减压治疗应优先于结核所引起的后凸畸形治疗。 由于脊柱病变的预后均和术前病程密切相关，所以对于颈、胸段均需减压者应尽量一期进行,如不得已分两期进行,其间隔时间亦不宜过长^[17]。 4.2 疗效评价

患者术后应密切随访，定期对患者的恢复状况进行评价，可依据Hirabayashi的JOA康复率(IR)进行计算：IR=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(11-术前JOA评分)×100%，IR≥75%为优秀，75%＞IR≥50%为良好，50%＞IR≥25%为尚可，IR<25%为较差^[1]。此外还应进行Frankel评分及Nurick步态评分，并用侧位X线片测定患者的脊柱后凸Cobb角^[1]。

术后患者的症状大都有明显的改善，JOA评分明显升高。但因大多数患者就诊时已有脊髓长期压迫，脊髓病变已为不可逆，加之前述胸椎特有的解剖因素，总体的恢复率为40%~50%，相比于颈椎脊髓病较低^[4]。 4.3 并发症

可分为术后早期并发症及晚期并发症。早期并发症包括术后脑脊液漏、硬膜外血肿、下肢深静脉血栓等；也可因脊髓突然减压后再灌注引起一过性的神经功能恶化；还可因微血栓引起动脉供血边缘带缺血造成患者一过性的轻瘫，可同时行椎板成形术避免此种情况发生^{[18, 19]}。Morofuji等^[20]报道了1例TOLF患者行椎板切除术后出现了远处的小脑出血，可能是因为术中开放硬膜囊，脑脊液流失后使尾端小脑移位，发生一过性的小脑上静脉牵拉及阻塞。这易与术后颅内压低压综合征相混淆，在术后应及时行CT监测。

晚期并发症最主要的是脊柱后凸畸形。传统的全椎板切除术往往将脊柱后部结构一并切除，若有关节突关节切除＞50%就会影响到脊柱的稳定性。加之下5肋不与胸骨相连，使得下胸段更易发生后凸畸形^{[1, 21]}。近年来，保留解剖结构尤其是关节突关节的完整性逐渐得到重视。Okada等^[22]建议在此术后行椎板成形术以增强脊柱术后的稳定性，防止后凸畸形的发生。Aizawa等^[21]在对TOLF患者行后路椎板切除减压术时保持椎板切除的最外缘不超过椎板中线，保留了一半以上的关节突关节，有效地防止了后凸畸形的发生。患者术后应积极进行背部伸展运动，可以有效防止后凸畸形发生。在切除病灶之后，局部的机械应力刺激可能导致原有病灶上方的胸段发生OLF^[1]。 5 预后

患者的术前病程、年龄及手术部位是影响手术疗效的主要因素^[17]。此外，术前CT扫描为单侧型，单一节段病变，MRI T2加权像髓内低信号，病程较短，术前JOA评分较高，神经功能较好的患者通常预后较好；有大小便失禁症状，髌阵挛及踝阵挛阳性，MRI T2加权像髓内高信号，椎管狭窄严重，与硬膜已融合的患者通常预后较差^{[1, 5, 21, 23, 24]}。而患者是否同时行颈椎或腰椎手术，是否有与胸椎后纵韧带骨化合并的脊柱病变与长期预后并无一定的相关性^[25]。 6 展望

近年来，TOLF的基础研究、诊断及治疗方面均取得了一系列振奋人心的成果。但是，如何能够做到早期诊断，如何将分子诊断应用于临床，如何结合病理、解剖、影像学以及特异分子表达来统一规范TOLF的分型，都需进一步探讨及达成共识。目前的通用术式为椎管后壁切除减压术，但是随着ULBD及微创手术等术式的开展，如何更好地减少和防止术后并发症及维持脊柱生物力学的稳定性，得到各国学者越来越多的重视和探索。在流行病和预后研究方面，大宗样本和长期预后的研究尚不够丰富。TOLF伴发其他脊柱疾病时的术式选择以及对预后的影响都还存在争议。