腰椎椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是脊柱外科最常见的病患之一，其中10%～20％的患者须手术治疗^[1]，手术主要目的是缓解疼痛，减少手术创伤和并发症。微创技术具有安全、创伤小、术后恢复快等优点，适应了当今外科治疗的要求。本科室2008年1~7月采用经皮椎间孔镜下髓核摘除射频热疗纤维环成形术治疗LDH患者57例，取得了较好的临床疗效和社会效益，现总结汇报如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组患者57例(66个退变椎间盘)，其中女32例，男25例；年龄为24～56岁，平均41.3岁。病程为2~168个月，平均9.2个月。临床表现：单纯性腰痛5例，单纯性下肢放射性疼痛15例，腰痛伴一侧下肢疼痛麻木28例，腰痛伴双侧下肢疼痛麻木9例。

所有病例均行腰椎正侧位、双斜位及伸屈动力位X线、腰椎CT、腰椎MRI等检查。病变部位为：L₃/ L₄节段5例，L₄/ L₅节段47例，L₅/S₁节段14例。病变类型为：中央型8例，旁中央型9例，后外侧型46例，极外侧型3例。

纳入标准：①所有病例病史明确、体征典型，具有腰痛或伴下肢放射痛、麻木等症状，经≥6周正规非手术治疗无效；②患者年龄＜60岁，无外伤、感染史，术后能配合行康复锻炼；③影像学检查排除有腰椎管狭窄、腰椎滑脱、后纵韧带骨化、椎间盘炎及神经系统疾患等合并症；④影像学资料与临床症状、体征相符合；⑤能于局麻下耐受手术，无手术禁忌证。 1.2 手术方法

C形臂X线机；德国STORZ公司生产的同轴变焦的侧路椎间孔镜及椎间孔镜工作套管、环钻、髓核钳等配套器械；美国Ellman公司生产的120IEC型射频机和双极可屈性电极和手柄；电动冲洗水泵。 1.2.2手术操作

患者俯卧位于可透视手术台上，腹部悬空，局麻。透视定位后，视患者体形于该平面患侧旁开10～14 cm行导针穿刺，与冠状面25°～30°夹角(L₃/L₄、L₄/L₅椎间盘穿刺导针与躯干轴线垂直，L₅/S₁椎间隙穿刺导针与矢状面夹角35°～45°)，穿过骶棘肌经横突间刺入纤维环，透视下监测导针位置无误。注入适量含美兰的造影剂进行椎间盘造影及疼痛诱发试验，再次验证诊断。沿导针方向依次置入锥形扩张器及工作套管，工作套管抵于纤维环上后撤出锥形扩张器，环锯开口，将工作套管推进椎间盘内适当深度并维持，插入椎间孔镜观察髓核及纤维环，可见退变髓核组织被染成蓝色，而纤维环保持未染色状态。内窥镜直视下用髓核钳及切削吸引装置选择性摘除椎间盘髓核组织以形成工作空间，使用Ellman的双极可屈性电极射频消融已长入纤维环裂隙内的肉芽组织和神经末稍，使纤维环开口处热凝皱缩成形，同时对术区彻底止血。手术结束前局部注射适量氢化可的松和透明质酸钠。手术结束后拔出工作套管，伤口缝合1针并用创可贴覆盖。

患者于术后1周接受复查并随访1年。疗效评价采用视觉模拟量表(visual analog scale,VAS)评分^[2]和改良Macnab标准^[3](优：症状和体征完全消失，神经功能恢复，恢复正常工作和活动。良：主要症状、体征消失，能从事原工作，不需服用镇痛药物。可：有明显改善，但仍影响工作和生活，需服用NSIADs药物。差：症状和体征均无改善，甚至加重，需服用阿片类镇痛药物。若患者在随访期内行二次手术，则结果评价为差)。对术前及术后1周、术后1年的腰腿痛VAS评分进行统计学分析(Kruskal-Wallis法秩和检验)；对术后1年的Macnab评分进行记录。 2 结果

手术时间25～56 min(平均27 min)，术中出血10～30 mL，术后住院3～8 d(平均3.7 d)。术后无患者发生椎间隙感染、神经根及硬脊膜损伤、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症。3例术后有一过性下肢麻痹，术后3个月内症状消失。6例术后腰腿痛症状复发，其中2例于术后1年内进行腰椎融合固定手术。2例患者术后CT显示在纤维环开窗处有游离髓核挤出至腰大肌肌间沟处，术后2个月随访时CT显示游离髓核已完全吸收，椎间盘突出物明显缩小。7例患者术后1个月CT显示未见到明显的突出物还纳缩小现象，但椎间盘内呈现低密度区，盘内CT值均有降低。典型病例影像资料见图 1。

图 1 典型病例影像资料 Fig. 1 Radiologic data of a typical patient a: 术前矢状位MRI示L4/L5椎间盘突出 b: 术前横断面CT示L4/L5椎间盘突出 c： 工作通道 d： 注入含美兰的造影剂 e: 椎间孔镜下对髓核进行刨削 f: 术后矢状位MRI示局部压迫解除 a: Preoperative sagittal MRI shows L4/L5 lumbar disc herniation b: Preoperative transverse CT shows L4/L5 lumbar disc herniation c: Operative channel d: Injection of contrast-media containing methylene blue e: Chipping nucleus pulposus under transforaminal endoscope f: Postoperative sagittal MRI shows regional compression relief

依据改良的Macnab标准^[2]对术后1周及术后1年的疗效进行评分(见表 1)，结果显示术后1周有效率达到93.0%，术后1年随访时有效率为94.7%，手术疗效在术后1年内保持稳定。

表1(Table 1)

表 1 术后1周及1年的Macnab疗效评分 Tab. 1 Scores base on Macnab’s criteria of 1 week and 1 year after operation N=57 随访 Follow-up 优 Excellent 良 Good 可 Fair 差 Bad 术后1周 One week postoperative 11 33 9 4 术后1年 One year postoperative 14 34 6 3

表 1 术后1周及1年的Macnab疗效评分 Tab. 1 Scores base on Macnab’s criteria of 1 week and 1 year after operation

传统外科手术治疗LDH，存在手术创伤大、术后易发生脊柱不稳等并发症，微创技术的发展为其治疗开辟了新的途径。自1977年Caspar^[4]首先报告显微腰椎椎间盘摘除术(microendoscopic discectomy,MED)后，微创技术得到进一步广泛开展。经皮椎间孔镜下髓核摘除射频热疗纤维环成形术作为一种非融合性微创脊柱外科新技术，结合了经皮切除技术、内窥镜技术和射频技术三者的优势，术中可联合应用多种技术进行操作，具有创伤小、出血少、术后恢复快、疗效满意、安全性高、医疗费用少等优点，并可有效保持脊柱稳定性，从而备受关注^[5]。选择合适的手术指征是取得良好临床疗效的首要条件。杨铁毅等^[6]认为MED等微创手术有其自身局限性，不适于治疗需要更精细解剖和操作的复杂椎间盘突出症。公认的手术指征有：①CT或MRI确诊有软性椎间盘突出或膨出，纤维环和/或后纵韧带完整，突出椎间盘组织无上、下移位者；②有明显腰腿痛症状；③直腿抬高试验阳性，或伴有下肢肌力下降、感觉减退，且症状、体征与影像学资料一致；④正规非手术治疗4～6周无效者。相对禁忌证：①高龄患者，腰椎退变，伴有椎管狭窄，身体状况不允许开放手术者；②椎间盘突出大、症状重，或伴有钙化者。绝对禁忌证：①先天性脊柱畸形、严重骨质增生、强直性脊柱炎影响穿刺者；②急性LDH伴有马尾神经症状者；③椎间盘游离型巨大突出者；④穿刺处有感染病灶者；⑤有出血倾向者。手术的关键在于术前对椎间盘突出及纤维环破裂程度的影像学判断，术中髓核造影对手术适应证的选择和术后远期疗效的评估有一定的意义。但即使在术中髓核造影见造影剂漏入到椎管内而呈线性显影时，本组术者仍坚持行射频消融术，经观察也具有一定的疗效。MRI检查对判断髓核组织是否游离脱垂具有独到之处。本组有1例L₃/L₄椎间盘突出患者术后无效，经开放手术证实椎间盘突出并呈脱垂、嵌顿，系术前对影像未能判定准确所致。若手术适应证选择恰当，手术完全可做到立竿见影的效果。

对椎间盘突出程度轻、膨出病程短、相对年轻的患者手术效果最好；而对突出程度重、伴有椎间盘钙化或腰椎管狭窄、年龄较大者则治疗效果较差。对于中央型腰椎间盘突出，王立胜等^[7]采用后路椎间盘镜手术治疗，主张先于症状较重一侧手术。笔者亦同意此观点，并于术后即刻观察疼痛缓解情况，若症状仍明显存在，于对侧行一期手术。对部分合并椎间孔狭窄患者，可使用配套环钻行椎间孔扩大成形术。 本手术操作时应注意以下问题：①术前明确诊断是关键，依靠详细的病史、仔细的查体、X线片、CT或MRI检查四结合；②穿刺针位置最好在下、侧位透视相上均于椎间盘中央，侧位时针尖不要太接近后方，否则容易增加神经根损伤的机会；③射频能量设置应由低到高，一般在25～30档位已足够。具体可根据直视下观察电极对髓核组织的消融情况适当调整，如电极不能消融，说明设置过低，如电极消融时产生火花，则说明能量设置过高；④要间断消融，避免组织消融后产热过高，手术时采用含适量抗生素的冷生理盐水进行持续冲洗，可使手术视野清晰，通过冷却、缓冲作用保护神经，同时预防椎间盘炎。值得注意的是，在冲洗状况下消融能量要适当增加，冲洗速度也要控制适当，维持量在30～40 mL/min，冲净量在200～300 mL/min。若冲洗速度过低，会造成视野不清；速度过快则可引起患者头痛、颈痛等不良反应；⑤穿刺时套管采取逐级进入，最好不要一步到位，这样容易造成神经根挤压，本组套管最大直径6.5 mm，由于均为逐级扩张进入，未发生神经根损伤情况。

经皮椎间孔镜下髓核摘除射频纤维环成形术是介于非手术与开放手术之间的一种新技术，与MED或开放手术相比，手术创伤更小，是一种真正的微创介入治疗技术。其临床实践、短期疗效及应用前景令人振奋，但需要严格掌握适应证，正确运用射频技术。