腰椎椎间盘突出症为一种常见病、多发病，临床治疗方法较多，传统开放手术创伤大^[1]，随着医学的迅猛发展，微创手术越来越受到重视，微创脊柱外科时代已经到来^[2]，其中后路椎间盘镜手术^{[3, 4]}开展的较多，而侧路镜临床应用报道甚少。本院从2000年8月开始选择性地在经皮穿自动腰椎椎间盘切除术(automated percutaneous lumber diskectomy,APLD)中引入侧路非同轴椎间盘镜监视手术的操作，针对性的嵌夹、切吸椎间盘髓核组织，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料

经影像学检查和临床确诊的腰椎椎间盘突出症患者141例，男76例，女65例；年龄为18~78岁，平均42.5岁，病史为3 d~130个月。共183个椎间盘：L₄/L₅ 79例，L₅/S₁ 83例，L₃/L₄ 21例。 1.2 手术设备

国产经皮电动腰椎椎间盘切吸仪及非同轴侧路椎间盘镜系统，C形臂X线机。 1.3 手术方法

按APLD术前准备及操作，置入工作套管后先导入椎间盘镜，了解工作套管的位置，再用环锯在纤维环上开窗，在负压吸引下置入椎间盘镜系统，观察髓核的分布情况及颜色，退出椎间盘镜，送入髓核钳夹取髓核组织，夹取过程中可以多次送入椎间盘镜进行观察并指导髓核钳夹取的方向(见图 1~3)，术后卧床3 d后配带腰围下床活动，预防用抗生素24 h。

图 1 椎间盘镜下的髓核组织 图 2 椎间盘镜下碎裂的髓核 图 3 髓核钳钳取髓核组织 Fig. 1 Normal nucleus pulposus under diskoscope Fig. 2 Fragmented nucleus pulposus under diskoscope Fig. 3 Nucleus pulposus clipped by nippe

在镜下准确调整工作套管探入椎间盘的深度，工作套管探入较深可以直接看到髓核组织；工作套管探入较浅可以看到纤维环；也可将工作套管调整至纤维环的边缘上。镜下识别纤维环和髓核组织：正常的纤维环组织为白色、有光泽，呈纤维束样，比较坚韧；纤维环退变后则缺少光泽、变硬。正常的髓核组织为白色、有光泽，呈棉絮样，盘内常保持一定压力，故髓核组织常突入减压通道工作套管内，其越明显则说明盘内压力越高；髓核组织退变后则缺少光泽或呈淡黄色甚至黄褐色，如有血循环进入椎间盘组织则呈暗红色。 2 结果

术中嵌取、切吸髓核组织1.0~3.2 g，复查时47例突出物基本还纳，36例CT值减低15~20 HU，其余病例无明显变化。按Macnab功能评价标准^[5]分别于术后3、6、12个月随访,有效率为92.1％；术后无切口感染、神经损伤及内脏损伤等并发症；平均住院时间6.8 d。典型病例影像学资料见图 4~6。

图 4 术前影像学资料 Fig. 4 Preoperative radiologic data a: X线片 b~d： CT a: Reontgenograph b-d： CT

图 5 术后3个月影像学资料 Fig. 5 Three-month postoperative radiologic data a: X线片 b~d： CT a: Reontgenograph b-d： CT

图 6 髓核钳夹取的髓核 Fig. 6 Nucleus pulposus was taken out

使用侧路椎间盘镜可以从单侧手术操作的工作套管内进入进行观察，也可以双侧置入工作套管至同一椎间盘，一侧进入椎间盘镜，另一侧进入手术器械，在镜下进行操作^[6]。按照APLD的常规操作步骤,置入工作套管后拔出其内的逐

级穿刺针或扩张棒，从工作套管内进入椎间盘镜进行观察，退出椎间盘镜送入髓核钳，开始夹取髓核组织。髓核钳夹取过程中可以多次送入椎间盘镜进行观察，并指导髓 核钳夹取的方向。 3.2 椎间盘镜的作用

APLD术中通过工作套管导入椎间盘镜系统可以看到工作套管前端的组织及突入工作套管内的组织；可以分辨纤维环及髓核(见图 7)；可以准确了解工作套管探入椎间盘的深度；可以大致了解椎间盘髓核的性状及退变程度；可以了解椎间盘内压力改变后髓核的形态和位置，指导髓核钳夹取髓核组织。

图 7 镜下分辨纤维环及髓核 图 8 嵌夹后髓核内形成明显空腔 Fig. 7 Annular fibrosus and nucleus pulposus under diskoscope Fig. 8 Obvious cavity in the nucleus pulposus after clipping a: 纤维环 b: 空腔 c: 退变的髓核 a: Annular fibrosus b: carity c: Nuclous pulposus

腰椎椎间盘内压力的改变，髓核可以改变其位置和形态而重新分布^[7]，这在APLD术后髓核从减压孔中疝出也得到了证实(见图 5b,6b)。髓核钳夹取后送入椎间盘镜可以看到2种典型情况：一种是在髓核内形成明显空腔(见图 8)；另一种是在髓核 内无明显空腔形成。前者表明髓核退变较严重，移动性差，椎间盘内压力较低，髓核不能随椎间盘内压力的改变而重新分布；后者表面椎间盘内压力较高，减压后髓核的移动性好，重新分布能力强，令患者大声咳嗽可见髓核组织挤进工作套管内。 对于大多数的椎间盘突出，大的髓核碎裂块要取出，否则过多的髓核残留会影响到椎间盘的减压及突出髓核的回缩 效果，直接影响疗效。对于前者要有针对性地尽可能多地钳取接近突出部位的髓核，因髓核的移动性差，故髓核切吸刀不能很好地发挥作用，应以髓核钳夹取为主，将大的髓核碎裂块取出。对于后者，由于髓核的移动性好，重新分布能力强，则髓核钳在髓核腔内夹取少许，随后用电动髓核切除器切割、抽吸，即可取得明显的减压效果，纤维环上的减压孔也可起到持续减压作用^[8]。椎间盘镜下所见进一步证实了髓核切除量与疗效并不成正相关，突出椎间盘髓核的重新分布能力较强，切除少量髓核组织就能取得较好疗效；椎间盘髓核退变严重，髓核不能随椎间盘内压力改变位置，要切除接近突出部位的髓核才能取得较好疗效，其他部位的髓核即使取出量大，疗效也不一定满意，甚至导致椎间隙的迅速变窄，引起失稳性腰痛。

综上所述，在APLD术中应用椎间盘镜系统能明确椎间盘内压力的改变及髓核重新分布情况，有效减少手术的盲目性；减少医生及患者的X线照射剂量；侧路椎间盘镜手术不经过椎管，不会使椎管内发生粘连；针对性的嵌夹、切吸椎间盘髓核组织对防止术后失稳性腰痛、提高疗效有重要的意义。