2012, Vol. 10
经皮椎体成形术(percutaneouss vertebra plasty，PVP)是近年来脊柱外科在微创领域中兴起一种新型术式。近年来该技术广泛应用于临床治疗良恶性椎体肿瘤、骨质疏松性椎体骨折合并顽固性疼痛的患者以及对骨折危险程度较高的椎体进行预防性治疗[1, 2, 3, 4]。该手术简单、微创，且能增加椎体的强度、维持脊柱的稳定性并恢复活动功能，成为治疗疼痛性椎体损害的常用方法，越来越被广大各级医院所推崇。但是PVP应用于新鲜和陈旧性胸腰椎压缩性骨折治疗效果的对比报道较少。本研究回顾性研究2009年6月~2010年3月本院确诊的老年性骨质疏松性脊柱骨折、并使用KMC椎体成形系统经皮穿刺行PVP治疗的患者24例，取得良好的疗效，现报告如下。
1 资料及方法 1.1 临床资料本研究采用PVP治疗胸腰椎压缩性骨折24例。其中，男10例，女14例；年龄为55~79岁，平均68.7岁。＜70岁15例，≥70岁9例。病程＜3周10例，病程≥3周14例。损伤部位：T11 2例，T12 6例，L1 10例，L2 4例，L3 2例。术前均无脊髓和神经根受损的症状和体征。根据病程(骨折＜3周为新鲜骨折，≥3周称为陈旧性骨折)将研究对象分为2组：新鲜骨折组10例，陈旧性骨折组14例。主要症状为腰背部疼痛，活动受限，日常生活质量下降。术前X线片示骨折椎体呈楔形变，椎体前缘压缩＞1/4，脊柱呈不同程度的后凸畸形。CT检查示椎管前壁完整，MRI示硬膜囊无明显受压。
1.2 手术方法采用气管插管全麻或硬膜外麻醉。患者俯卧于可透视骨科手术床，脊柱后伸使腰椎过伸闭合复位。在C形臂X线机透视下确定进针点。导针经皮穿刺于椎弓根影的外上缘确定进针点及导针角度、深度。T9~L3椎弓根导针与中矢状面的夹角为l0°~18°。如果为双球囊，该角度为5°~10°。导针深度达椎体前下方椎体前缘皮质后方约0.5 cm。沿导针打入工作套管于椎弓根前方约1 cm，退出导针，钻头扩孔达椎体前缘后方0.5 cm，放置球囊于椎体前3／4处，注射造影剂碘海醇扩张球囊，C形臂X线机透视下观察球囊扩张及骨折复位情况，当椎体复位满意或球囊达椎体终板时停止注射。尽可能避免过度增压球囊破裂。退出球囊，将处于拉丝期的骨水泥注入椎体。X线严密连续观察骨水泥缓慢充盈,一般每椎体3~5 mL为宜。
1.3 测量数据术前、术后以骨折椎体为中心摄正侧位X线片，以了解术后伤椎椎体高度恢复情况。在侧位X线片上测量伤椎椎体前壁高度h0，同时测量伤椎上位椎体前壁高度h1、下位椎体前壁高度h2。压缩骨折椎体原始高度h=(h1+h2)／2，椎体压缩率=(h0-h)／h0×100%。高度恢复率=(术前压缩率-术后压缩率)／术前压缩率×100%。在侧位X线片上测量后凸Cobb角，伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板垂线交角即为椎体后凸Cobb角。后凸矫正率=(术前Cobb角-术后Cobb角)／术前Cobb角×100%。所有患者分别进行术前、术后3 d及术后3个月疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分[5]。数据用 ±s表示，结果用SPSS 13.0软件进行统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果所有患者平均注入骨水泥4.5 mL，平均手术时间为50 min(40~70 min)。术后检查见骨水泥弥散过椎体中线。术后未发生神经根、脊髓损伤、肺栓塞等并发症。术后2例患者骨水泥渗漏到椎体前方，进入前纵韧带下方，但患者没有表现任何不适。24例患者中缓解明显22例，缓解不明显2例。术后3天VAS评分为0～2.8分，平均2.0分。术后1个月完全给予支具辅助性保护下床活动，术后3个月完全解除支具保护，行X线片检查未见椎体进一步压缩、变形，骨水泥未吸收。
术前陈旧骨折组与新鲜骨折组前缘压缩高度差异无统计学意义(P＞0.05)；术后新鲜骨折组前缘压缩高度恢复率高于陈旧骨折组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表 1)。术前陈旧骨折组与新鲜骨折组后凸Cobb角差异无统计学意义(P＞0.05)；术后新鲜骨折组后凸Cobb角矫正率高于陈旧骨折组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表 2)。术后1～3 d胸腰背疼痛症状缓解，无症状加重者，未出现脊神经损伤症状，VAS评分陈旧骨折组从术前平均8.0分下降至术后1.7分，新鲜骨折组从术前平均8.6分下降至术后1.5分，与术前相比差异均有统计学意义(P＜0.05);术后3个月陈旧骨折组VAS评分下降至0.6分，新鲜骨折组下降至0.8分，与术前、术后3 d相比差异均有统计学意义(P＜0.05，见表 3)，VAS评分随时间的延长而降低。典型病例影像学资料见图 1,2。
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表 1 术前、术后椎体前缘压缩高度 Tab. 1 Height of anterior border of injured vertebral body before and after surgery |
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表 2 术前、术后脊柱后凸角度 Tab. 2 Preoperative and postoperative kyphotic angle |
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表 3 术前、术后 3 d及术后3个月VAS评分 Tab. 3 VAS score of preoperatively,and 3 d and 3 months postoperatively |
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图 1 陈旧性压缩性骨折患者影像学资料
Fig. 1 Radiologic data of an old compression fracture patient
a: 术前侧位X线片 b: 术前正位X线片 c: 术后侧位X线片 d: 术后正位X线片 a: Preoperative lateral roentgenograph b: Preoperative anteroposterior roentgenograph c: Postoperative lateral roentgenograph d: Postoperative anteroposterior roentgenograph |
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图 2 新鲜性压缩性骨折患者影像学资料
Fig. 2 Radiologic data of a fresh compression fracture patient
a: 术前侧位X线片 b: 术前正位X线片 c: 术后侧位X线片 d: 术后正位X线片 a: Preoperative lateral roentgenograph b: Preoperative anteroposterior roentgenograph c: Postoperative lateral roentgenograph d: Postoperative anteroposterior roentgenograph |
PVP术的理念最早于1984年8月由法国的介入放射学家Galibert等[6]采用经皮穿刺椎体后注入骨水泥治疗椎体血管瘤取得理想的止痛效果后提出。20世纪90年代初，费吉尼亚大学率先在美国分绍Galibert的方法，从那时起，PVP术成为一种治疗疼痛性椎体损害的常用方法。之后，美国和以色列学者相继在此基础上发明了经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)和Sky膨胀式椎体成形术，并成功的将PVP应用于治疗与骨质疏松性压缩骨折有关的疼痛。
高龄骨质疏松性椎体骨折传统治疗方法采用非手术治疗，一般要卧床8～12 d，而卧床不仅加速骨量丢失，且并发泌尿系感染、肺部感染及褥疮等并发症，同时又增加了再骨折的发生率。脊柱后凸畸形、疼痛的加重导致胸腔容积缩小、心肺功能下降、死亡率明显增高。PVP技术可使伤椎高度完全或部分恢复，以矫正后凸畸形，止痛效果显著。PVP缓解骨质疏松及肿瘤造成疼痛的原因与以下因素有关：①椎体骨小梁的微骨折。②脊柱稳定性下降引起腰背部肌肉、筋膜的损伤。③肿瘤直接的浸润及压迫。PVP止痛机制尚未完全明确，但可能与以下3个方面有关[7]：①增加椎体的机械稳定。椎体骨折和破坏后的疼痛机制之一为机械性不稳定，注射骨水泥进行强化后，椎体不但能部分恢复高度，而且机械强度增强。②骨水泥单体对神经细胞的毒性作用。③骨水泥在聚合时的高热对椎体感觉神经的损伤，骨水泥在聚合反应时产生的热量峰值温度为52℃~93℃，可导致骨水泥周围的组织坏死，同时破坏组织内的神经末梢，使疼痛消失或缓解。④血流阻断和占位效应。前者增加椎体稳定性，后者破坏疼痛传导，从而达到止痛效果。
PVP手术的适应证包括：①骨质疏松性椎体压缩性骨折。②创伤性中老年胸腰椎骨折。③椎体后缘完整没有神经损伤的陈旧性椎体骨折。④部分椎体转移性肿瘤、恶性淋巴瘤等出现的病理性骨折。其禁忌证包括[3]：①有严重心肺疾病和凝血功能障碍者。②严重压缩骨折，胸椎压缩比≥50％、腰椎≥75％、椎体后缘有骨折破坏。③椎弓根骨折、椎体塌陷、脊髓神经压迫。④脊柱感染。
对新鲜椎体压缩骨折早期行PVP治疗是否恰当，文献中未见肯定结论。笔者认为应严格控制手术适应证，并向患者反复交代病情转归。一般而言，新鲜骨折比陈旧性骨折容易复位，骨质疏松脊柱压缩骨折相当一部分患者并无明确的急性外伤，多在因背痛就诊时发现，多椎体骨折也可能发生在不同时期，因此很难确定某一特定节段的发生时间[8]。邓忠良等[9]认为Sky骨扩张系统后凸成形术有利于新鲜骨折椎体高度的恢复，对陈旧性骨折椎体术后复位效果不明显。
本研究结果显示，PVP通过充填骨水泥治疗胸腰椎压缩性骨折24例获得良好效果，伤椎高度得到明显恢复。PVP适应证主要是难治的疼痛性骨质疏松或肿瘤所致的椎体压缩性骨折以及新鲜椎体压缩性骨折(非爆裂型)。PVP采用闭合过伸复位、微创穿刺注射骨水泥，有利于患者早期康复。对新鲜椎体压缩性骨折早期行PVP治疗，本研究认为：①新鲜椎体压缩性骨折早期行PVP治疗是安全的；②经过伸复位后行PVP治疗不仅解除疼痛症状，而且能够恢复椎体高度，矫正后凸畸形；③患者可早期下床活动，改善生活质量。
PVP具有操作时间短(平均时间约50 min)、病情恢复快、避免长期卧床、住院时间短、安全性高、并发症发生率低等优点,对新鲜骨折效果显著，且对于缓解陈旧性骨折疼痛症状也有良好效果。
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