骨质疏松性压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression factures，OVCF)随着人口老龄化的发展逐年递增，慢性腰背痛严重影响着老年人的生活质量^[1]。本研究分析总结2008年7月~2010年2月行经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)治疗并获得随访的127例OVCF患者，观察疼痛缓解、影像学和并发症，来比较单、双侧2种手术方式治疗差异情况。

127例2008年7月~2010年2月单侧或双侧经椎弓根途径行PKP治疗的腰椎OVCF患者127例。单侧组78例95个椎体，其中男29例，女49例；年龄50～87岁，平均65.3岁；单椎体46例，双椎体17例，3个椎体15例。双侧组49例63个椎体，其中男15例，女34例；年龄52～88岁，平均67.1岁；单椎体24例、双椎体14例、3个椎体11例。

典型的扩散性腰背部疼痛伴有局部压痛、叩击痛，患椎处压痛最明显，可以没有明确外伤史。站立、坐位时疼痛明显，卧位、蜷缩卧位时疼痛可减轻。骨密度(美国 HOLOGIC QDR-2000型双能X线骨密度仪)测定部位为腰椎(L_2~4)及股骨部，观察骨密度值及T值。X线片示骨皮质变薄、骨小梁的间隙增宽、骨髓腔扩大、骨结构模糊、椎体骨折呈楔形或双凹形；CT检查136个椎体后壁无骨折，22个椎体后壁有损伤。脊柱MRI检查T1加权像低信号，T2加权像和脂肪抑制像高信号，为新鲜骨折的椎体，即所谓的“责任椎”，从而确定手术穿刺的部位及椎体数。

全麻后俯卧位，西门子三维C形臂X线机下透视定位，调整伤椎终板与X线平行成一线影(双边影)，两侧椎弓根的形状对称并与棘突的间距相等。常规消毒、铺巾后正位透视下将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘。左侧11点钟、右侧1点钟位置，选择伤椎塌陷侧进针，可适当加大穿刺进针角度(30°~40°)至椎弓根影的中线处，沿着导针方向将带探针的套管插入至椎体后缘皮质前方2~3 mm处，拔出内芯。精细钻通过套管插入，透视下钻出骨隧道。取出精细钻，置入上海凯利泰医疗公司一次性球囊扩张系统(KMC)，侧位显示其理想位置为椎体前3/4处，由后向前下斜行，造影后扩张球囊至椎体一侧皮质或终板，球囊适度靠近椎体中线附近，压力最好<300 psi(1 psi=6.895 kPa)。扩张的球囊将松质骨向四周挤压，形成一个填充骨水泥的空腔，恢复椎体高度，减轻后凸畸形。球囊拔除，调和聚甲基丙烯酸骨水泥，待固化成“牙膏状”，透视下缓慢低压注入椎体内。同法完成其他椎体手术，每位患者常规按《骨质疏松诊治指南(2011年)》标准治疗。术后平卧6 h，24 h后腰围固定下床活动。

术前和术后3 d分别行视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分^[2]、活动能力评分^[3]、Cobb角度及椎体前缘、中柱、后缘高度测量。门诊随访时间＞12个月(末次随访)，定期摄脊柱正侧位X线片，测量病椎前缘、中柱、后缘高度变化。

SPSS 12.0行统计分析，2组病例的术前VAS评分、术前活动能力评分、术前椎体Cobb角、术前椎体前缘及中柱高度行方差分析；各组术前、术后及最终随访时进行组内配对t检验；术后组间两样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

单、双侧组手术时间分别为(34±16)min、(42±27)min，每椎体注射骨水泥为(3.5±1.7)mL、(4.7±2.1)mL。2组出血量15～30 mL，椎体高度基本恢复，后凸畸形改善，脊柱的正常力线恢复(见图1，2)。106例患者术后1周(平均5.2 d)出院，术后随访单侧组平均13个月，双侧组平均14个月。

图1 双侧组术后X线片 Fig.1 Postoperative X-ray films in bilateral PKP group a: 正位 b: 侧位 a: Anteroposterior b: Lateral

图2 单侧组术后X线片 Fig.2 Postoperative X-ray films in unilateral PKP group a: 正位 b: 侧位 a: Anteroposterior b: Lateral

术后单、双侧组疼痛均缓解，随访均＞12个月。单、双侧组病椎Cobb角术前分别为34°±7.5°(14°～42°)、33°±8.1°(12°～45°)，术后分别为22°±5.8°(5°～33°)、20°±6.7°(4°～31°)，矫正分别为6.9°±8.9°、7.1°±5.4°；2组手术前后差异均有统计学意义(P＜0.05)，但2组间比较平均矫正差异无统计学意义(P＞0.05)。单、双侧组VAS、活动能力评分手术前后差异均有统计学意义(P＜0.05)。

末次随访时2组间术后改善率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组手术前后椎体前缘、中部高度差异有统 计学意义(P＜0.05)，后缘高度变化无统计学意义(P＞0.05)；末次随访时，椎体前缘、中部和后缘高度与术后相比较差异无统计学意义(P>0.05)。具体结果见表1。

表1(Table 1)

表1 2组VAS评分、椎体高度、活动能力对比情况 Tab.1 Comparison of VAS，hight of vertebral bodies and activity ability score between 2 groups 分组 Groups n VAS评分 VAS score 活动能力评分 Activity ability score 患者 Patients 椎体 Vertebral bodis 术前 Pre-op 术后 Post-op 末次随访 Final follow-up 术前 Pre-op 术后 Post-op 末次随访 Final follow-up 单侧组 Unilateral group 78 95 2.8±0.73 1.3±0.34* 1.4±0.51* 8.1±2.3 2.6±1.7* 2.9±2.2* 双侧组 Bilateral groups 49 63 2.7±0.74 1.2±0.41* 1.3±0.42* 8.2±2.0 2.7±2.4* 2.8±2.1* 分组 Groups 椎体高度/cm Vertebral bodies/cm 前缘 Anterior border 中柱 Center pillar 后缘 Posterior border 术前 Pre-op 术后 Post-op 末次随访 Final follow-up 术前 Pre-op 术后 Post-op 末次随访 Final follow-up 术前 Pre-op 术后 Post-op 末次随访 Final follow-up 单侧组 Unilateral group 781.6±0.5 2.3±0.5* 2.2±0.4 1.7±0.4 2.4±0.6* 2.3±0.6* 2.8±0.6 2.8±0.5 2.8±0.4 双侧组 Bilateral groups 491.8±0.6 2.4±0.7* 2.3±0.3 1.9±0.4 2.5±0.3* 2.4±0.5* 2.8±0.3 2.9±0.2 2.9±0.5 注：*与术前相比，P＜0.05 Note: *Compared with pre-operation,P＜0.05

表1 2组VAS评分、椎体高度、活动能力对比情况 Tab.1 Comparison of VAS，hight of vertebral bodies and activity ability score between 2 groups

9例患者共12个椎体发生骨水泥渗漏，渗漏率7.14%，均未出现严重不适症状；单侧组3个椎体经破裂终板渗入上方椎间隙，1个椎体渗入椎体周围静脉；双侧组5个椎体椎间隙渗漏，3个椎体椎管内少量骨水泥渗漏，未发生脊髓损伤等并发症。 3 讨论

PKP以其微创、止痛迅速、改善后凸畸形等优点成为治疗OVCF的首选术式^[4,5,6]。Berlemann等^[7]报道PKP治疗后90％～100％OVCF患者快速止痛，术后24～48 h即可站立及行走，生活质量显著提高。本研究中经单侧或双侧穿刺治疗的患者手术前后VAS评分比较有差异(P＜0.05)，术后即刻止痛的效果明显，这与先前的研究一致。Tohmeh等^[8]单侧注入6 mL骨水泥即恢复椎体强度，未注入侧椎体并无塌陷危险。在恢复椎体的机械效能方面，单、双侧穿刺相近似。Steinmann等^[9]采用体外力学实验方法，发现单侧与双侧球囊扩张术后效果及力学性能无显著差异，未出现受力后的椎体侧方楔形改变，为单侧治疗OVCF提供了相关生物力学的理论依据。Higgins等^[10]比较了单、双侧椎弓根注射骨水泥对椎体强化效果的影响，生物力学测试表明两者均能增加椎体的强度和刚度，在恢复椎体刚度和高度方面无差异，但双侧注射能更好地恢复椎体的强 度。尽管双侧单椎体骨水泥平均注入量较单侧多，本研究中术后第3天与末次随访时2组VAS、活动能力评分比较无差异(P＞0.05)。Hoffmann等^[11]认为骨水泥注入1.5 mL就可获得满意的止痛效果。这说明止痛程度与骨水泥用量大小无正相关性。本组优先选择伤椎塌陷侧进针，基于以下考虑：未塌陷侧椎体的刚度和高度尚能满足椎体单侧承重，椎体塌陷侧矫正后也能稳定脊柱冠状面序列。术中根据患者全身状况及骨水泥的弥散程度来决定是否行双侧手术。如果伤椎塌陷侧撑开高度有限，或骨水泥填充、弥散欠佳，再次经对侧穿刺撑开， 以最大程度的恢复椎体高度、稳定性和缓解临床症状。对于多发骨质疏松的老年患者，成形椎体力学强度升高，弹性模量增大，恢复承重后上下相邻的2个椎体将承受更大的应力，术后邻近椎体发生骨折的风险增加^[12]。双侧椎弓根注射增加了组织创伤、椎弓根骨折和神经损伤等并发症的发生概率，单侧入路既能减少手术操作时间，同时减轻患者及医护人员受辐射的程度，这一点对多个椎体治疗的高龄患者而言尤为重要^[13]。

Liebschner等^[14]认为单侧会造成骨水泥在椎体内分布不均匀，引起椎体单侧承重而导致脊柱失稳，恒定载荷下易向灌注对侧侧向屈曲，造成椎体压缩变形。张清港等^[15]研究认为单侧与双侧球囊撑开疗效相当，能矫正矢状面和冠状面脊柱序列。本研究显示单、双侧均能使椎体高度重建，改善后凸畸形，恢复脊柱的正常力线。但单侧入路存在穿破椎弓根内壁，损伤脊髓的风险；穿刺角度较小，会导致骨水泥分布位置不佳(局限于半侧椎体)的问题。单侧是否较双侧注射易发生压缩变形或再骨折，骨水泥注入是否必须过棘突中线，是否加重脊柱侧凸倾向等，在本研究中未得到印证，考虑与样本量偏小、随访时间短及术后正规骨质疏松标准治疗有关，有待进一步探讨。

Lieberman等^[16]用PKP治疗30例共70个节段OVCF，有30％的骨折椎体高度没有变化，其余70％平均增加了4 mm。Gaitanis等^[17]PKP体外实验证实术后的椎体高度恢复平均约3 mm。Hiwatashi等^[18]研究认为椎体高度恢复程度与临床疼痛缓解间没有必然联系。有学者认为患者就诊是因腰背部疼痛症状，故手术目的主要是缓解症状，而不是纠正后凸畸形，一味追求后凸畸形的矫正意义不大^[19]。本研究中，单、双侧手术均能明显增加压缩椎体前缘、中部的高度，2组手术前后椎体前缘、中部的高度变化有差异(P＜0.05)；但椎体后缘高度无变化，2组间各项比较亦无差异(P＞0.05)。故PKP主要恢复骨折椎体前缘和中部高度，后缘的撑起、复位作用较小。尤其对于陈旧性压缩骨折，因骨折部位已趋于稳定或成畸形愈合，球囊的压力很难将其撑开。

尽管有研究表明PKP术后有加速邻近椎间盘退变的可能^[20]，PKP仍是目前最有效的治疗老年人OVCF的微创手术。无论从单侧还是从双侧注射骨水泥均可获得良好的临床疗效，单侧PKP具有手术时间短、骨水泥渗漏率低等优点。