对于长节段颈椎管狭窄或伴有严重后纵韧带骨化(ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL)的患者可能后路减压手术是一种较好的选择。文献^[1]报道颈椎后方结构在颈椎稳定性方面起更加重要的作用，后方结构完全切除破坏颈椎矢状面平衡，导致退变及椎间盘突出加速。长期随访结果表明如果不进行辅助内固定很多患者会出现颈椎后凸畸形^[2]。

本院既往颈椎后路减压手术方式多为颈椎后路全椎板切除辅助钉棒内固定。这种手术方式可以达到良好的神经压迫症状的缓解，但随访时发现部分患者出现C₅神经根麻痹症状较严重，恢复需要较长时间^[3]。而随着微型内固定钢板的出现，本院自2010开始采用单侧椎板成形辅助微型椎板钢板固定的手术方式进行颈椎后路手术，这种手术方式术后患者出现C₅神经根麻痹的比例明显降低。本文的主要目的在于了解这2种解压方式术后颈髓漂移情况与C₅神经根麻痹发生的关系及2种减压方式对神经功能评分的影响。

回顾性分析2009年1月~2011年12月因OPLL伴继发性椎管狭窄入院行颈后路减压手术的患者共118例。排除术前因急性外伤造成部分肢体瘫痪或高位截瘫患者8人，排除术前已出现上肢完全瘫痪患者5人，最终入列患者共105人。入选病例中49名患者行后路全椎板切除辅助钉棒系统固定(Cervfix; Vertex,Sofamor Danek)及侧后方植骨融合，56名患者行后路单侧椎板成形术辅助微型钢板内固定术(强生公司Arch钢板)。2组患者均进行术前术后颈椎正侧位X线、颈椎CT三维重建及MRI检查。

所有患者采用全身麻醉，麻醉成功后取俯卧位于专用石膏床上，使用胶带将双肩软组织向尾端牵引消除颈后皮肤皱褶。取颈后正中皮肤切口，切口长度为减压目标节段棘突向头端及远端各延伸约0.5 cm，逐层切开皮肤及皮下组织至棘突，沿棘突向两侧剥离肌肉，注意保留棘上韧带及棘间韧带完整性。C形臂X线机透视定位目标节段。

全椎板切除组在双侧手术节段进行侧块螺钉置入，C₇使用椎弓根螺钉，置入螺钉后测量钛棒长度并进行预弯，将钉棒系统组合并锁紧螺钉。使用高速磨钻在椎板上开槽，开槽位置为双侧关节突关节内侧，椎管外侧缘，开槽深度仅保留椎板单侧皮质。使用薄型枪钳咬除残余骨皮质，向后方小心掀开椎板，使用神经剥离器分离硬膜与椎板，将去除的椎板修剪成长约10 mm、直径约3 mm的植骨条放置于钉棒系统外侧。

单侧椎板成形组同样使用高速磨钻在椎板上开槽，开槽位置为双侧关节突关节内侧，椎管外侧缘，开槽深度仅保留椎板单侧皮质。在开窗侧使用薄型枪钳咬除残余骨皮质，对于压迫明显偏一侧的患者，开窗选择压迫明显侧，如为中央型压迫则无明显选择性。将椎板小心向铰链侧推移使椎管扩大，在推移过程中应注意随时使用神经剥离器分离硬膜与椎板。将椎板推移至有明显阻力无法继续扩大椎管时测量开窗宽度，选择合适长度钢板钻孔并固定。

2 组患者均未进行硬膜切开或椎间孔扩大等辅助手术。

所有患者均放置负压引流，待引流管引流量＜50 mL/24 h时拔除引流管，对于出现脑脊液漏患者则在切口愈合后拔除切口引流管。待引流管拔除后即建议患者可佩戴颈围并下床活动。术后连续使用3 d激素，第1天使用甲基强的松龙160 mg/d，以后每天递减50%；术后第1天开始使用速尿20 mg/d消肿及脱水治疗，部分患者使用肌肉注射弥可保营养神经治疗。除部分出现脑脊液漏患者，其余患者均在术后48 h停用抗生素。术后10 d切口拆线。

所有患者均在拔除引流管后进行颈椎正侧位及CT三维重建检查，以后分别在术后3个月、6个月、12个月随访，随访时同样进行颈椎正侧位X线及CT三维重建检查。并分别在术后及每次随访时评价患者日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分^[4]。

患者颈椎侧位X线片测量颈椎曲度，分别以C₃上终板及C₇下终板为测量上下两端测量颈椎Cobb角(见图 1)。MRI选择1.5T磁共振机器(Signa,GE，脉冲序列重复/时间echo3 000 /95B 100 ms，视野选择为28 cm的矢状图像和20 cm的轴位图像)，在矢状面测量C₅节段颈髓前缘至椎管前壁距离。

图 1 颈椎Cobb角测量示意图 Fig. 1 Cervical lordosis: Cobb’s angle of C3-7

术中出现数值均以x ±s形式表示，2组间比较采用t检验，P＜0.05认为有统计学意义。

行后路全椎板切除辅助钉棒系统固定及侧后方植骨融合术患者共49人，进行C_2～7减压患者4人，进行C_3～7减压患者45人。行后路单侧椎板成形术辅助微型钢板内固定术(强生公司Arch钢板)患者56人，进行C_2～7减压患者6人，进行C_3～7减压患者50人。全椎板切除组手术时间为(118.9±35.7) min，出血量为(385.8±56.3) mL，单侧椎板成形组手术时间为(95.4±24.8) min，出血量为(330.6±48.9) mL。2组患者手术时间之间差异有统计学意义(P＜0.05)。2组患者出血量之间差异无统计学意义(P>0.05)。全椎板切除组术后出现脑脊液漏患者3名，予每日抗生素保护，生理盐水补液2 000～2 500 mL，延迟拔除引流管。所有患者均未出现感染、切口愈合不良等并发症。全椎板切除组患者平均随访时间为18.6个月(6～24个月)，单开门椎板成形组患者平均随访时间为16.9个月(6～24个月)。

全椎板切除组术后出现C₅神经根麻痹患者共9人，该并发症发生率为18.9%，其中5名患者为双侧症状，4名患者为单侧症状，平均术后发生时间为23.5 h(6~64 h)，所有患者均进行术后神经功能物理训练，部分患者进行高压氧治疗，8名患者术后症状恢复至不影响日常生活程度，1名患者至末次随访时仍存在症状。

椎板成形组术后出现C₅神经根麻痹患者共4人，该并发症发生率为7.1%，其中4名患者均为单侧症状，平均术后发生时间为26.0 h(12~36 h)，所有患者均进行术后神经功能物理训练，所有患者未进行高压氧治疗，4名患者均在3个月内症状消失。

2组患者术后均可见颈髓向后漂移(见图 2，3)，椎管面积及椎管矢状径均明显增加。全椎板切除组与椎板成形组患者术后颈髓漂移量分别为(5.97±0.67) mm及(4.08±1.05) mm，2组之间差异有统计学意义(P＜0.05)。

图 2 全椎板切除术患者MRI示颈脊髓向后方漂移 Fig. 2 MRI of a typical patient treated by laminectomy show shift of spine cord a: 术前 b:术后 a：Preoperative b:Postoperative

图 3 椎板成形术患者MRI示颈脊髓向后方漂移 Fig. 3 MRI of a typical patient treated by laminoplasty show shift of spine cord a: 术前 b:术后 a：Preoperative b:Postoperative

全椎板切除组患者术前JOA评分为8.5±1.2，术后JOA评分为14.8±1.5;单侧椎板成形组术前JOA评分为8.8±2.1，术后JOA评分为15.1±1.8。2组患者手术前后JOA评分差异均无统计学意义(P>0.05)。

全椎板患者术前Cobb角为12.5°±2.3°，术后Cobb角为12.1°±3.5°；椎板成形组术前Cobb角为13.3°±1.8°，术后Cobb角为11.5°±2.5°。2组病例术前术后Cobb角之间差异无统计学意义(P>0.05)。

颈椎减压手术入路主要有前方入路和后方入路 2 种^[5]，这2种入路方式选择依赖于多种因素，包括 主要致压物部位，受累节段数量，术前诊断及术者对每种入路的熟练程度。前路手术优势在于可以直接 去除致压物，手术创伤较小，术后恢复快；前路手术缺点为入路周围较多重要组织结构，扩大切口困难，术后融合失败可能造成严重后果，术后临近节段加速退变。长节段颈椎间盘减压或椎体次全切除需要进行自体植骨或钛网支撑并辅助钢板螺钉内固定。Chiba等^[6]随访108例进行前路减压植骨融合内固定手术患者，其中46%患者椎间隙高度完全恢复，62%患者术前神经压迫症状完全消失，但有16例(15%)患者出现术后假关节形成。多数术者在受累节段＜2个节段时选择前方入路，因为随着节段增加，术后假关节形成概率明显增加。其他并发症包括气管食管损伤，喉返神经损伤等^[9]。随着技术发展，颈前路手术也可用于长节段颈椎压迫，本院陈德玉主任随访结果表明前方入路行长节段减压辅助钛网及融合器及钢板螺钉内固定可取的良好效果，术后脑脊液漏概率较单节段略高，但长节段病例中颈椎OPLL比例较高，所有患者均为出现感染、切口愈合不良及颈部组织器官损伤等并发症。

文献报道颈椎后路椎板成形术后发生率为4.7%(0%~30%)，单侧椎板成形术后神经根麻痹发生率平均为5.3%(0%~13.6%)，两者之间差异无统计学意义。本次研究发现后路单开门椎板成形术后神经根麻痹发生率小于后路全椎板切除术，这可能与中入选病例均为OPLL继发性椎管狭窄有相关性。文献^{[8, 9]}报道长节段OPLL患者术后神经根麻痹发生率高于长节段颈椎病。

虽然颈前路手术具有良好手术效果，但长节段颈椎管狭窄症患者多数伴有严重OPLL，这些患者病程一般较长，后纵韧带与硬膜粘连严重，行前路手术可能出现严重并发症。既往本院对于这类患者均采用后路全椎板切除手术辅助钉棒系统固定，这种手术方式减压彻底，通过钉棒系统矫形作用也可以恢复良好的颈椎生理曲度^[8]，长期随访颈椎稳定性良好。但在随访过程中发现全椎板切除术后C₅神经根麻痹发生率较高为18.4%(49人中9人出现症状)，重度患者占44.4%(9人中4人为重度)。且部分文献报道显示全椎板切除术后部分患者椎管再狭窄症状，这种现象可能由于术后瘢痕增生压迫造成。文献^[9]报道随访发现行后路全椎板切除患者术后颈后疼痛症状较明显，他们认为这种并发症是由于患者颈后稳定装置干扰较大且颈后肌肉失去附着点等引起。

本次研究结果表明，虽然理论上椎管扩大成形术后椎管面积小于全椎板切除手术，但2种手术方案均可以达到理想的神经功能改善效果。这说明神经压迫症状改善程度与椎管面积扩大程度并不存在线性关系。研究结果发现椎管面积扩大与临床疗效之间无明确相关性^{[10, 11, 12]}。Komagata等^[13]研究认为开窗范围为8 mm时可使椎管矢状径增加4.1 mm，此时可使神经压迫症状明显得到缓解。他们认为术后椎管面积≥160 mm²可达到良好的减压效果，并建议此数值应作为减压目标。本组患者中部分术前存在严重神经压迫的患者椎管面积仅增加约20 mm²，但术后仍获得良好的减压效果，可能因为椎管面积及术后增加程度与手术疗效之间关系较复杂。本组患者中OPLL患者比例较大，这部分患者术前病程较长，致压物往往非常严重，但患者神经压迫症状与致压物大小无明确相关性，可能减压存在某一临界值，超过此临界值即可达到较好的减压效果，而此临界值与颈髓本身功能状态及患者个体差异均有关系。

本组患者中术后C₅神经根麻痹发生率为12.2%，该并发症发生率与术前致压物直径无相关性，而与患者术后椎管最大径变化差值有相关性(相关性分析)。术后C₅神经根麻痹可能主要由于减压术后神经根张力变化引起，对于术前存在较明显致压物患者，术后椎管最大径变化并不明显。

Minoda等^[14]报道发生C₅神经根麻痹的患者术后C₄和C₅脊髓向后方漂移平均为5 mm，远大于未出现并发症的患者。本次研究结果发现后路单侧椎板成形手术辅助微型钢板固定术式手术前后患者颈椎Cobb角无明显变化。同时由于多数患者术前存在明显致压物，手术前后MRI影像显示患者颈髓与致压物后缘均无间隙。而由于患者C₄和C₅椎管形态特点，术后椎管最大径并不等同于椎管矢状径，因此笔者认为颈髓前方间隙并不能作为术后是否出现C₅神经根麻痹的判断标准。

本组患者中C₅神经根麻痹出现时间由术后8 h到72 h不等，但未发现术后即刻出现的C₅神经根麻痹。Fan等^[15]报道术后即刻出现的C₅神经根麻痹多出现在开窗侧，因此其认为可能由于术中开窗侧器械操作较多造成神经根损伤。但本研究结果显示C₅神经根麻痹与术中直接损伤无关，而且C₅神经根麻痹的严重程度与该并发症发生时间及持续时间也无相关性。

颈椎后路减压对长节段颈椎OPLL症疗效确切，颈椎全椎板切除及钉棒系统固定辅助后外侧植骨术后C₅神经根麻痹发生率高于单侧椎板成形及微型钢板固定，C₅神经根麻痹发生可能与术后颈髓漂移造成神经根牵拉有关。单侧椎板成形及微型钢板固定创伤较小，但单侧椎板成形术对颈椎没有矫形作用，如患者术前存在颈椎不稳定或明显生理曲度消失应选择全椎板切除及钉棒系统固定。