脊柱结核好发于胸腰椎。其有较高的致残率，对患者、社会和家庭均造成沉重负担。对其治疗方式的选择一直是关注的热点，近年来局部化疗的介入微创治疗以其操作简单、创伤小的优点而受学者们青睐^{[1, 2]}。而对各种手术方法的对比研究鲜见报道。回顾性分析2000年1月～2010年6月本院分别采用5种不同的手术方式治疗的156例胸腰椎结核患者，现报告如下。

1 临床资料 1.1 一般资料

2 000年1月～2010年6月本院收治156位胸腰椎脊柱结核患者。患者入院时表现为不同程度的低热、胸腰背痛，下肢放射痛。经X 线、CT、MRI 等影像学检查，病灶活检或脓液结核分枝杆菌培养和/或组织病理检查。均证实脊柱结核。所有病例均为活动期。根据手术方式不同，患者分为5组：经皮微创病灶清除灌洗及局部化疗(A组)，经前路病灶切除、椎体间植骨融合并内固定术(B组)，行前路病灶清除、后路植骨融合内固定术(C组)，行后路病灶清除、植骨融合内固定术(D组)，行前路病灶清除、植骨融合内固定联合后路内固定(E组)。5组患者的性别、年龄、病程、Frankel分级^[3]等资料比较显示患者具有可比性(见表 1)。

手术前后全身用药全身化疗方案均为1986年国际防结核和肺病联合会治疗委员会推荐的方案，全程、足量抗结核治疗。

A组：行经皮病灶清除灌注冲洗及局部化疗。根据影像学检查资料确定CT扫描范围，方法类似黄志刚等^[2]所报道。患者取俯卧位，局部麻醉。胸椎结核采用肋骨和椎弓根间入路或肋骨与椎弓根上入路；腰椎结核采用经安全三角椎弓根外侧入路。使用经皮扩张套管建立经皮通道行病灶清除，抽出脓液，标本送病理检查和结核分枝杆菌培养及药敏试验。用大量生理盐水冲洗病灶，有较大脓肿者置入双腔引流管，无明显脓肿者仅置人中心静脉导管做局部化疗用。通过双腔引流管行持续病灶灌注。局部无炎性表现，体温、血沉和C反应蛋白正常1～2个月后拔管。

B组：经前路病灶切除、椎体间植骨融合并内固定术。主要经胸腔、胸膜外途径或腹膜外途径,首先清除椎旁脓肿或腰大肌脓肿,彻底切除结核病灶及椎管内脓肿,彻底减压受压的脊髓,然后取自体髂骨、肋骨或联合同种异体骨植入椎体缺损部,并采用前路内固定进行有效固定^[4]。

C组：行前路病灶清除、后路植骨融合内固定术。患者取俯卧位先行后路椎弓根内固定植骨融合，然后改仰卧位行常规前路病灶清除。

D组：行后路病灶清除、植骨融合内固定术。患者取俯卧位一期行后路椎弓根内固定、经后路行三柱范围内的病灶清除，于患椎剩余椎体间修整出一条状植骨槽，取合适大小的髂骨块嵌入椎体间植骨槽植骨。

E组：行前路病灶清除、植骨融合内固定联合后路内固定。先行后路椎弓根内固定稳定脊柱，然后改仰卧位行常规前路病灶清除、植骨融合内固定。以上传统开放病灶清除术，根据脊柱结核的不同部位选择手术入路，清除病灶后局部常规放置链霉素l～2 g及异烟肼0.3 g。

分别记录各组手术时间、术中出血量、住院时间、单病种总医疗费用。术后随访时采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)^[5]及治疗前后后凸角改变进行疗效评估。

表1(Table 1)

表 1 5组患者的一般资料 Tab. 1 General information of patients in 5 groups 分组 Groups n 性别 Gender 年龄/岁 Age/years 病程/月 Course of disease/ months Frankel分级 Frankel grade 病灶部位 Location of radical focus 合并肺结核 With pulmonary tuberculosis 男 Male 女 Female A B C D 胸椎 Thoracic vertebrae 胸腰段 Thoracolumbar vertebrae 腰椎 Lumbar vertebrae A组 Group A 30 16 14 36.1±2.3 11.4±4.2 7 9 14 4 1 11 13 5 B组 Group B 38 20 18 35.2±2.7 12.1±3.9 9 12 17 6 2 13 16 7 C组 Group C 28 16 12 34.3±2.8 12.3±3.7 7 9 12 4 1 12 11 4 D组 Group D 33 18 15 33.4±3.1 12.4±2.6 9 10 14 6 2 12 13 6 E组 Group E 27 15 12 34.3±2.9 12.4±2.8 7 9 11 4 1 10 12 4

表 1 5组患者的一般资料 Tab. 1 General information of patients in 5 groups

2 结果

5 组患者均顺利手术。各组患者手术时间、术中出血量、住院时间、医疗费用等指标见表 2。术后3个月患者血沉恢复至正常。各组平均随访至少5个月，至末次随访患者均达骨性融合，均未出现结核复发。各组典型病例影像学资料见图 1~5。

表2(Table 2)

表 2 5组患者术中情况及疗效比较 Tab. 2 Comparison of interoperarive data and clinical effect among 5 groups 分组 Groups 手术时 间/h Operation time/h 术中出血 量/mL Blood loss /mL 住院时间/d Hospital stays/d 医疗费用 /万元 Medical cost/10 thousands RMB 随访时间/月 Period of followed- up/months ODI 后凸角/(°) Kyphotic angle/(°) 术前 Pre-op 术后 Post-op 术前 Pre-op 末次随访 Final follow-up A组 Group A 1.5±0.7 22±8 59.0±2.4 1.3±0.4 16±3 77.21±13.15 9.15±6.17△ 12.15±2.13 6.21±1.13△ B组 Group B 3.1±1.3* 565±112* 30.0±3.0* 2.8±0.8* 15±3 79.21±11.19 8.78±6.38△ 16.14±2.11 5.67±1.29△ C组 Group C 3.6±1.7* 580±125* 31.0±4.2* 2.7±0.9* 17±2 80.09±14.23 10.02±7.06△ 13.31±2.15 6.24±1.19△ D组 Group D 3.3±1.5* 524±108* 29.0±4.8* 2.6±1.1* 16±2 81.01±12.34 10.11±6.25△ 15.14±2.00 5.12±1.23△ E组 Group E 4.2±1.1* 600±130* 32.0±3.2* 3.0±0.6* 15±4 80.23±12.45 11.01±6.29△ 16.14±1.98 5.23±1.37△ 注：*与A组相比，P＜0.05；△与术前比较，P＜0.05 Note：*compared with Group A,P＜0.05；△compared with pre-operation,P＜0.05

表 2 5组患者术中情况及疗效比较 Tab. 2 Comparison of interoperarive data and clinical effect among 5 groups

图 1 A组典型病例影像学资料 Fig. 1 Radiologic data of a typical patient in Group A a，b： 术前正侧位X线片示胸腰段结核 c，d： 术后1.5年正侧位X线片示骨性融合 a，b： Preoperative X-ray films show thoracolumbar tuberculosis c，d： Postoperative 1.5 years X-ray films show bone fusion

图 2 B组典型病例影像学资料 Fig. 2 Radiologic data of a typical patient in Group B a,b: 术前正侧位X线片示胸椎结核 c,d: 术后1年正侧位X线片示骨愈合 a,b Preoperative X-ray films show thoracic tuberculosis c,d Postoperative 1 year X-ray films show bone fusion

图 3 C组典型病例影像学资料 Fig. 3 Radiologic data of a typical patient in Group C a，b: 术前正侧位X线片示腰骶椎结核 c，d: 术后2年正侧位X线片示骨愈合 a，b: Preoperative X-ray films show lumbosacral tuberculosis c，d: Postoperative 2 years X-ray films show bone fusion

图 4 D组典型患者影像学资料 Fig. 4 Radiologic data of a typical patient in Group D a,b: 术前正侧位X线片示腰骶椎结核 c,d: 术后1.5年正侧位X线片示骨愈合 a,b: Preoperative X-ray films show lumbosacral tuberculosis c,d: Postoperative 1.5 years X-ray films show bone fusion

图 5 E组典型患者影像学资料 Fig. 5 Radiologic data of a typical patient in Group E a,b: 术前正位X线片、CT示腰椎结核 c,d: 术后2.5年正侧位 X线片示骨愈合 a,b: Preoperative anteroposterior X-ray film and CT show lumbar tuberculosis c,d: Postoperative 2.5 years X-ray films show bone fusion

当前全球结核病呈高发态势，因脊柱结核发病率、致残率高、危害大一直引起学者们的重视。对其手术方式的选择仍存在着争议，缺乏统一的指导原则，需要不断总结经验，规范化治疗。

脊柱结核一期病灶清除、植骨内同定术已经成为经典术式。因脊柱部位深、为避免周围重要组织器官副损伤，往往无法彻底清除病灶。多因素导致术后复发。长期的术前准备常并发了截瘫而致残。手术本身创伤大、风险加大，因而对患者的条件和医生的技术及经验提出更高的要求，导致不少患者失去了手术的机会。作为治疗脊柱结核的经典术式病灶清除术仍然没有达到令人满意的水平^[6]。

3.1.2 经皮微创技术局部化疗的科学性、先进性

现代外科对脓肿的治疗原则是“哪里有脓肿就 从哪里引流”，强调引流的重要意义^[6]。持续局部 化疗可以迅速杀灭结核杆菌，遏止病灶内病理改变的进展。局部应用的化疗药物不经过门静脉循环系统，降低了药物全身毒副作用的发生率。由于持续进行局部化疗，杀灭了结核杆菌并抑制了形成窦道的致病因素。A组所有病例在随访期间没有形成窦道。灌注冲洗时有从内到外的冲洗作用，在引流管部位没有发生交叉感染。其不受全身化疗准备的限制，诊断后即可开始治疗，迅速控制症状和病理改变的发展^[6]。许多脊柱结核患者脊柱稳定性尚好，即使稳定性受到一定影响，经过卧床休息完全可以得到修复。扩大施行病灶清除术和内固定应用可给患者造成严重的负面影响。脊柱结核患者大多是边远山区的低收入弱势群体，治愈同时减轻患者负担是我们的职责所在，本研究中A组治疗的花费不到其他开放手术各组费用的一半，手术时间A组不到其他开放手术各组的一半，术中出血量A组不到其他开放手术各组的1/30,其微创的绝对优势为全身情况差、无法耐受开放手术的患者提供了简便、安全的治疗手段。通过随访发现ODI及治疗前后后凸角改变，A组与其他各组比较差异无统计学意义(P＞0.05),两者疗效相当。本研究显示CT引导下经皮微创技术克服了传统手术存在的缺陷，具有操作简便、安全、手术时间短、出血少、治疗费用低等优点，是理想的微创手术方法。但其住院时间长系其明显不足之处。

脊柱结核病灶清除、植骨的最终目的是治愈结核、稳定脊柱、矫正畸形。手术指征的准确选择、及时、彻底减压、稳定的固定是提高手术疗效的关键^{[7, 8, 9]}。金大地等^[4]提出其主要适应证有: ①脊柱结核造成椎体破坏明显,在病灶清除后必须植骨以恢复椎体高度者; ②脊柱结核已造成脊髓前方压迫,需行前路减压者; ③病灶清除后脊柱稳定性有明显损害者; ④合并脊柱后凸畸形需矫正者。结核病灶清除、植骨、内固定术是我国骨科界常用的经典手术方式。但是，其4种手术方式孰优孰劣，该如何选择？本研究显示，各组手术时间、术中出血量、住院时间、单病种总医疗费用等比较差异并无统计学意义。ODI评分及后凸角改变各组治疗前后对比差异有统计学意义(P＜0.05)，但各组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。表明各手术方式临床效果相当。因此，治疗方式的选择主要依据患者的病变部位、具体病情结合术者的经验选择个体化治疗。前路手术可以清楚显露病灶，充分进行病灶和脓肿的清除，并且能在直视下进行椎管减压。解除病灶对脊髓的直接压迫，提高了手术安全性，有利于脊髓功能的恢复。同时，前路内固定系统是脊柱前、中柱固定。具有良好的撑开功能．对后凸畸形有一定矫正功能。但对于严重后凸畸形的患者矫形效果较差^[10]。郝定均等^[11]认为前路病灶清除植骨融合内固定适用于：①严重腰痛或伴有下肢放射痛；②有神经受压症状；③结核病灶累及范围相对局限，≤2个椎体；④椎体破坏程度不严重；⑤后凸畸形不严重；⑥脓肿相对局限。选择后路内固定的情况主要为：多发性椎体结核，病灶较长者，无法行前路固定者；T₁、T₂、L₄及S₁结核，采用前路内固定困难者。后路手术具有损伤小的优势，病灶清除采用后路正中切口，潜行分离到椎体前缘，极容易到达此病灶，同一切口同时进行病灶清除及后路固定，手术损伤小。先行后路固定，在相对稳定的条件下，行病灶彻底清除，可防止因病灶清除过程中脊柱不稳定而造成的脊髓损伤。伴有大量椎旁或腰大肌脓肿的胸、腰椎结核慎选后路术式。前后路联合入路手术适用于^[11]：①椎体破坏程度严重，无法行前路固定者；②结核病灶广泛，累及多个椎体；③严重后凸畸形；④合并巨大脓肿者。

总之，微创或开放，是否融合与内固定，术式的选择，要根据脊柱结核破环的程度、范围、病灶清除后脊柱的稳定性以及术者对局部解剖熟悉程度、经验、特长等综合因素进行个性化选择。微创手术将越来越得到医患双方的青睐，有条件时微创术式可以成为首选。