胸腰椎骨折是临床常见损伤，目前后路跨伤椎短节段4钉2椎体固定是其主要的手术方式，但术后内固定失效、矫正度丢失等现象难以避免^[1]。近年来，经伤椎椎弓根螺钉内固定技术在治疗胸腰椎骨折中应用的越来越多^[2]，经伤椎固定主要分为经伤椎单节段固定(4钉)和经伤椎双节段(6钉)固定，大多数随访是比较经伤椎双节段(6钉)固定与跨伤椎短节段固定的研究，而关于经伤椎单节段(4钉)与跨伤椎短节段固定术对胸腰椎骨折疗效的比较则少有报道，本研究回顾分析了2008年8月~2011年8月分别采用经伤椎单节段(4钉)与跨伤椎短节段椎弓根钉内固定治疗并获12个月以上随访的65例胸腰椎骨折的患者，并将2种手术的临床疗效作对比。

2008年8月~2011年8月，本院对75例胸腰段椎体骨折的患者行手术治疗。其中65例患者影像学资料完整且获得了12个月以上的随访，男30例，女35例，平均年龄为45.3岁(23~74岁)。高处坠落伤40例，车祸伤25例。损伤部位：T₁17例，T₁₂16例，L₁₂1例，L₂21例，均为单侧终板损伤，其中上终板损伤51例，下终板损伤14例。根据AO分型^[3]，A1.2型15例，A3.1型40例，根据McCormack等^[4]提出的载荷评分法评分为3~6分，平均4.5分。脊髓损伤按Frankel分级^[5]，C级2例，D级7例，E级56例。入院后患者均行胸椎或腰椎正侧位X线及CT检查(包括平扫和矢状面、冠状面重建)，有46例行MRI检查。有脊髓损伤的患者给予甲基强的松龙冲击治疗[24 h内前0.5 h按30 mg/kg给药，停药0.5 h，后23 h按5.4 mg/(kg·h)给药]。根据手术入路不同，患者分为2组：经伤椎手术组(A组，27例)和跨伤椎手术组(B组，38例)。2组患者术前资料差异无统计学意义(P＞0.05，见表 1)。

表1(Table 1)

表 1 经伤椎单节段患者和跨伤椎短节段患者资料比较 Tab. 1 Preperative comparison of patients demographics operated with mono-and short- segmental fixation 分组 Groups n 性别 Gender 平均年龄/岁 Mean age /years 受伤原因 Cause of injury 损伤节段 Fracture level Frankel 分级 Frankel grade 男 Males 女 Females 高处坠落 Falling 车祸 Accidents T11 T12 L1 L2 C D E A组 Group A 27 12 15 44.1 17 10 2 5 10 10 1 3 23 B组 Group B 38 18 20 46.2 23 15 5 11 11 11 1 4 33

表 1 经伤椎单节段患者和跨伤椎短节段患者资料比较 Tab. 1 Preperative comparison of patients demographics operated with mono-and short- segmental fixation

患者全身麻醉后仰卧位，在胸腰椎后凸顶点放置充气腰桥进行闭合复位，约15~20 min后行侧位C形臂X线机透视，确定骨折椎体位置，并可见骨折椎体形状及前、中柱高度均有所恢复。然后患者俯卧位，胸骨柄及骨盆处垫枕，腹部悬空，取后正中切口，B组显露伤椎及邻近上下正常椎体的小关节突和横突根部，检查棘上韧带、伤椎椎板和关节突的损伤，在C形臂X线机引导下完成椎弓根置钉、上棒、复位及固定，而A组只需暴露伤椎及终板完整侧的邻近正常椎体。胸椎置钉采用Roy-Camille法^[6]，腰椎则选择“人字嵴”顶点法进钉。伤椎置钉时，应注意首先确定椎弓根的完整性，椎弓根螺钉进针点都稍微偏向终板完整侧，使之避开骨折的受伤终板，尽量选择较正常稍短的非万向螺钉，置入螺钉后根据受伤节段的生理弧度弯棒，将棒的一端先固定于上位椎弓根钉内，拧紧螺钉但不锁死，用压棒器将棒压入伤椎及下位椎体的椎弓根钉内，撑开固定，一般能得到良好的复位。对于无明显神经症状的病例，不进行减压。2组患者的脊髓神经损伤症状较轻，9例行同侧椎板开窗减压。A组患者均未行植骨融合，均在术后12~18个月取出内固定。手术由同一组医师完成。

术后继续卧床并预防感染、激素及保护胃粘膜等治疗，伤口放置引流管，一般在48~72 h内拔除引流管并拍术后X线片，X线片见内固定位置及形态良好后佩戴支具下床，术后1周予以出院并嘱腰背肌锻炼。术后1个月、3个月、0.5年及1年进行复查。

临床疗效评价指标包括患者主观满意度评价、影像学测量结果以及手术出血量和手术时间。所有患者术前均行正侧位X线片和CT检查，观察伤椎粉碎程度，特别要明确椎弓根及终板损伤情况，评估经伤椎固定的安全性。分别在术前、术后3 d和随访末期测量以下指标：伤椎前缘高度(a)、伤椎头侧正常椎体前缘高度(b)、伤椎尾侧正常椎体前缘高度(c)以及矢状面Cobb角(伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板直线延长线的交角)，计算伤椎椎体前缘高度比(即压缩率)=2a/(b+c)。同时比较2组患者的手术时间和手术出血量。

使用SPSS 13.0软件进行统计学分析，2组年龄采用成组设计资料t检验，性别、受伤机制、受伤节段及Frankel分级的比较采用Fisher精确概率法。对2组患者术后3 d、末次随访时的椎体前缘高度比和矢状面Cobb角分别进行两独立样本t检验，对于同一组患者的术前、术后3 d、末次随访时的椎体前缘高度比和矢状面Cobb角，进行单因素方差分析(one-way ANOVA) 和均数间多重比较SNK-q检验，P﹤0.05认为差异具有统计学意义。

有65例患者影像学资料完整且获得了12个月以上的随访，平均随访时间21.6个月(12~46个月)。末次随访时，所有A组的患者中，11例对手术非常满意，14例满意，有2例不满意，满意度为92.6%；所有B组的患者中，12例非常满意，21例满意，5例不满意，满意度为86.8%，A组优于B组(P＜0.05)。影像学测量结果见表 2。

表2(Table 2)

表 2 2组患者影像学测量结果 Tab. 2 Radiologic results of 2 groups 组别 Groups n 压缩率/(%) Compression rate/(%) Cobb角/(°) Cobb’s angle/(°) 术前 Pre-op 术后 Post-op 末次随访 Final follow-up 术前 Pre-op 术后 Post-op 末次随访 Final follow-up A组 Group A 27 58.8±13.8 87.6±10.2 85.7±11.7 19.4±5.8 6.2±5.1 7.7±5.1 B组 Group B 38 57.5±15.5 86.4±9.3 80.6±10.5 20.7±6.6 5.8±7.7 11.2±7.6

表 2 2组患者影像学测量结果 Tab. 2 Radiologic results of 2 groups

2 组患者术前压缩率与Cobb角的差异无统计学意义(P＞0.05)。对A组患者的术前、术后3 d以及末次随访时的椎体前缘高度比、矢状面Cobb角进行单因素方差分析和SNK-q检验，结果显示与术前比较，术后3 d和末次随访时的椎体前缘高度比、矢状面Cobb角都有明显改善(P＜0.05)，而术后3 d相对于末次随访则差异无统计学意义(P＞0.05)。可以认为经伤椎单节段固定能够很好的改善椎体的前缘高度和矢状面Cobb角，并且短期内可以较好的保持矫正度。对B组患者的术前、术后3 d以及末次随访时的椎体前缘高度比、矢状面Cobb角进行单因素方差分析和SNK-q检验，结果显示与术前相比，术后3 d和末次随访时椎体前缘高度比、矢状面Cobb角都有明显改善(P＜0.05)，而末次随访时，椎体前缘高度比和矢状面Cobb角丢失较多，与术后3 d相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。

对2组患者的术后影像学结果进行对比分析，发现术后3 d时，2组的椎体前缘高度比和矢状面Cobb角都有明显改善，且2组间差异无统计学意义(P﹥0.05)。但末次随访时，B组的矫正度丢失显著，而A组的矫正度丢失较少，2组间差异有统计学意义(P＜0.05)。

A组和B组的手术时间分别为(90±35)min、(104±22)min，手术出血量分别为(250±41)mL、(260±32)mL，2组手术时间和手术出血量之间差异无统计学意义(P＜0.05)。术前脊髓功能受损的患者在术后均有一定程度的恢复，Frankel分级为：C级1例，D级5例，E级59例。

本次随访病例均顺利完成手术，无钉棒弯曲、松动或断裂。末次随访时A组有1例患者椎体高度和Cobb角丢失严重(在术后4个月出现)，B组5例患者末次随访时椎体高度和Cobb角丢失较重(分别在术后3个月、2个月、1个月、5个月、2个月出现)，见表 3。2组患者典型病例影像学资料见图 1,图 2。

表3(Table 3)

表 3 矫正度丢失严重的患者资料 Tab. 3 Data of patients with sever loss of correction 性别 Gender 年龄 Age 分组 Groups 损伤节段 Injured segment 压缩率/(%) Compression rate/(%) Cobb角/(°) Cobb’s angle/(°) 术前 Pre-op 术后 Post-op 末次随访 Final follow-up 丢失 Loss 术前 Pre-op 术后 Post-op 末次随访 Final follow-up 丢失 Loss 男 Male 55 A L1 45.60 78.50 55.10 23.40 28 9 22 13 女 Female 56 B L1 40.00 81.60 63.10 18.50 21 11 19 8 男 Male 55 B T12 22.60 90.90 69.40 21.50 28 11 19 8 女 Female 57 B L2 34.30 90.10 78.10 12.00 17 2 11 9 男 Male 32 B L1 69.20 89.30 77.20 11.20 19 9 22 13 男 Male 62 B T12 31.90 70.70 57.30 13.40 30 11 24 13

表 3 矫正度丢失严重的患者资料 Tab. 3 Data of patients with sever loss of correction

图 1 A组典型病例影像学资料 Fig. 1 Radiologic data of a typical patient in Group A a，b: 术前X线片和CT可见L1椎体爆裂骨折 c: 术后X线片可见椎体高度得到了很好的恢复 d: 末次随访(术后13个月)X线片示椎体高度和Cobb角有轻度丢失 a,b: Preoperative X-ray film and CT show fracture of L1 c: Postoperative X-ray film shows good restiration of vertebral body height d: X-ray film at final follow-up (postoperative 13 months) shows a little loss of vertebral body height and Cobb’s angle

图 2 B组典型病例影像学资料 Fig. 2 Radiologic data of a typical patient in Group B a: 术前X线片可见T12椎体骨折，骨质较为疏松 b: 术后X线片可见椎体高度及Cobb角得到了很好的恢复 c: 末次随访(术后24个月)X线片示椎体高度和Cobb角有显著丢失 a: Preoperative X-ray film shows fracture of T12 and osteoporosis b: Postoperative X-ray film shows good restiration of vertebral body height and Cobb’s angle c: X-ray film at final follow-up (postoperative 24 months) shows severe loss of vertebral body height and Cobb’s angle

胸腰椎骨折在脊柱损伤中最为常见，对于胸腰段不稳定骨折，手术可以迅速稳定脊柱，并且解除椎管内的压迫，得到了越来越多临床医师的认可，跨伤椎短节段固定、撑开复位是目前最常用的手术方法。临床随访结果显示，跨伤椎短节段固定术的短期临床疗效满意，但远期易出现断钉、断棒、退钉及矫正度的丢失，甚至出现后凸畸形^{[1, 2]}。本此随访，38例接受跨伤椎短节段固定的患者中未出现断钉、断棒、退钉等内固定失败情况，但是随访末期矫正度有较明显的丢失，椎体前缘高度平均丢失6%，矢状面Cobb角平均丢失6.4°。为了解决这些问题，一些学者尝试延长固定节段(如伤椎上下各2节段固定)、经椎弓根植骨、联合椎体成型术注入骨水泥以强化前柱等技术。其中，经椎弓根置钉技术也是较为理想的选择之一，并且受到了广泛的关注 。

经伤椎固定分为经伤椎单节段(4钉)固定和经伤椎双节段(6钉)固定，生物力学研究证实，经伤椎双节段固定有利于达到并维持骨折复位，通过在伤椎增加螺钉，可以很好的降低跨伤椎短节段固定方式引起的悬挂效应和四边形效应，抗轴向旋转能力明显增强^[7]，临床前瞻性随机对照研究也证实，相对于跨伤椎短节段固定术，经伤椎双节段固定术可以降低内固定的失败率、减少矫正度的丢失，尤其是对于Magerl C型骨折的患者^[1]。但无论是经伤椎双节段固定还是跨伤椎短节段固定均牺牲了2个运动节段，可能加速邻近节段的退变，因此，近年来部分学者尝试使用经伤椎单节段固定术治疗单椎体胸腰椎骨折，并取得了良好的近期疗效^{[8, 9]}。国内魏富鑫等^[10]使用小牛标本模拟经伤椎单节段固定术和跨伤椎短节段固定术治疗胸腰椎骨折，证实2种手术在重建脊柱稳定性方面无显著差异，为经伤椎单节段固定术提供了生物力学理论支持。本次随访中27例接受经伤椎单节段固定的患者均成功完成了手术，椎体前缘高度和矢状面Cobb角获得了良好的恢复，并且末次随访证明矫正度仅出现了轻度的丢失。

目前关于经伤椎单节段固定和跨伤椎短节段固定的对比研究很少，本次随访证明2种手术均能显著恢复伤椎高度及矢状面Cobb角，并且手术时间和手术出血量无明显差别，末次随访时相对于跨伤椎短节段固定组，经伤椎单节段固定组矫正度得到了较好的保持，并且患者满意度也较高。但是2组均有矫正度较大丢失的现象发生，其中经伤椎单节段固定组1例(术后4个月)，跨伤椎短节段固定组5例(分别在术后3个月、2个月、1个月、5个月、2个月) 。

关于如何预防术后矫正度的丢失，学界一直存在争论，脊柱骨折虽然撑开复位能恢复椎体高度，但椎体内骨小梁支架结构未同时恢复，加上骨折椎体上下方椎间盘的破坏，使前中柱丧失了结构上的完整性，因此有学者认为在胸腰椎骨折复位、坚强内固定的同时，行椎体内植骨重建前、中柱生理结构，并有效的植骨融合固定，是防止术后矫正度丢失的重要手段，进而也可避免椎弓根钉负荷过大而折断^[11]。但也有一些学者认为植骨融合无法防止内固定失败和椎体高度的丢失，而且融合质量不佳的病例(如出现浮壁骨痂)其矫正度丢失更加明显^{[12, 13]}。本次随访中，2组患者中矫正度发生较大丢失的病例均出现在术后早期，但从术后早期到随访末期矫正度未出现明显的进一步丢失，而且这几例患者术前椎体压缩较严重，椎体也存在一定程度骨质疏松，提示内固定强度不够可能是跨伤椎短节段固定矫正度丢失的重要原因，同时也提示椎体压缩较重或存在严重骨质疏松的患者不适合使用经伤椎单节段固定术或跨伤椎短节段固定术。

目前，临床尝试用于预防矫正度丢失的方法有经椎弓根椎体内及椎体间植骨、椎体成形术、前后路联合手术、提高螺钉或内固定稳定性等，但前后路联合手术对技术要求较高，且对手术创伤较大，也有不融合和固定失败的可能^[14]；长节段固定虽然疗效确实，但同样存在创伤过大的问题，可以用于中重度胸腰椎骨折或骨质疏松的患者；经伤椎固定既有短节段固定的优点，又在一定程度上减少了术后椎体高度和Cobb角的丢失，在治疗胸腰椎骨折中日渐增多。

关于经伤椎固定的手术适应证，经伤椎单节段固定术与经伤椎双节段固定术相比，适应证的选择应该更严格，Wawro等^[15]认为单节段经伤椎固定适用于AO分类中除椎弓根断裂和椎体完全爆裂型骨折之外其他类型的骨折，Defino等^[16]和Finkelstein等^[11]则认为该技术主要适用于屈曲-牵拉型且不伴有前柱损伤的骨折。本研究的经验是行单节段经伤椎固定需要伤椎符合以下条件：①伤椎后柱结构无破坏，双侧椎弓根完整；②椎体一侧终板完好；③椎体压缩小于2/3，否则椎弓根钉固定困难；④椎管内占位少，无需全椎板切除减压。

本次随访中，经伤椎单节段固定术在维持矫正度上优于跨伤椎短节段固定术，但依然存在一定轻度的矫正度丢失，而且术前的椎体压缩程度相对于B组要低，适应证选择也更为严格，这些因素对术后影像学结果都有一定影响。此外，本次随访病例较少，随访时间较短，且并非前瞻性随机对比研究，因此经伤椎单节段固定术的中远期疗效仍需要进一步观察。

对于胸腰椎骨折，经伤椎单节段固定术和跨伤椎短节段固定术都能较好的恢复椎体高度和矢状面Cobb角，但经伤椎单节段固定术对术后矫正度的保持优于跨伤椎短节段固定术，在临床应用中值得推广 。