下颈椎骨折以椎体压缩性骨折及椎体爆裂骨折多见，常导致颈椎不稳、颈脊髓损伤而需要采用前路减压复位及植骨融合。本院2005年5月~2012年12月收治颈椎骨折脱位患者32例，其中伴急性颈脊髓损伤28例，均行颈前路减压复位钛网植骨及颈椎前路带锁接骨板固定治疗。本文对手术操作进行讨论，并评价其临床应用价值。

本组患者男21例，女11例；年龄为20~61岁，平均41.6岁。致伤原因：交通事故伤15例，高处坠落伤12例，钝器伤和重物砸伤4例，运动伤1例。脊髓损伤按Frankel分级^[1]：A级5例，B级9例，C级8例，D级4例，E级2例。无脊髓损伤4例。经X线、MRI或CT检查，压缩性骨折15例，椎体爆裂性骨折17例。骨折节段：C₄ 1例,C₅ 12例,C₆15例，C₇ 4例。所有患者术前行牵引治疗，5例行气管切开。受伤至手术时间：8 h~2周，平均3.2 d。

钛网是圆柱形空心钛质网笼，直径13~15 mm。颈前路带锁钢板(枢法模钢板13例,国产锁定颈前路钛板19例)。全部病例行颈前路次全切除、减压复位，钛网填充术中收集的碎骨块植入减压槽内，颈前路带锁钢板固定并锁紧。

术前大剂量甲基强的松龙冲击2例，其他有神经症状者常规地塞米松、速尿治疗及神经营养治疗。术后气管切开4例，保留气管插管2 d后拔管5例。术后高压氧治疗18例，康复科继续治疗14例。全部患者颈围制动2~3个月。

记录患者术前、术后Frankel评分，术中、术后并发症；获随访病例分别在术后即刻(术后2 d)、3个月、6个月、12个月摄标准颈椎正侧位X线片，记录前凸角丢失情况，将术前、术后即刻、术后随访的Cobb角、“D”值进行配对t检验，两两比较。Cobb角为全部融合节段(术前为拟融合节段)头端及尾端2底面间夹角，“D”值为颈椎侧位X线片上枢椎齿突环状面后缘到C₇后下缘连线与C₄后下缘垂直距离。

所有患者随访1~3年，平均随访时间16个月。术后3个月Frankel脊髓损伤分级：A级5例无恢复；6例B级恢复到C级，7例B级恢复到D级,2例B级恢复到E级；4例C级恢复到D级，4例C级恢复到E级；1例D级恢复到E级，3例D级神经功能完全恢复，病理反射消失。无脊髓损伤4例术后无神经症状出现。术后6个月随访部分病例神经功能仍有不同程度改善。植骨均在术后12周内达到临床愈合。典型病例影响学资料见图 1。Cobb角与“D”值数据见表 1。融合节段Cobb角术前与术后即刻和随访时相比差异均有统计学意义(P＜0.05)，术后即刻与随访时相比差异均无统计学意义(P＞0.05)。“D”值术前与术后即刻和随访时相比差异均有统计学意义(P＜0.05)，术后即刻与随访时相比差异均无统计学意义(P＞0.05)

图 1 典型病例影像学资料 Fig. 1 Radiologic data of a typical patient a:术前侧位X线片示C5椎体骨折 b: 术前CT示C5椎体骨折 c: 术前MRI示颈脊髓损伤 d: C5椎体次全切除、钛网植骨及带锁钢板固定术后侧位X线片示生理曲度良好，椎间高度恢复 e:术后3个月侧位X线片示钛网内见骨性愈合迹象，生理曲度、椎间高度维持良好。 a: Preoperative lateral X-ray film shows C5 vertebral fracture b: Preoperative CT shows C5 vertebral fracture c: Preoperative MRI shows cervical SCI d: After undergoing C5 vertebral corpectomy,cervical titanium mesh bone grafting combined locking plate fixation,lateral X-ray film shows that the curvature of cervical spinal is good,and intervertebral height is reconstructed e: 3 months postoperatively lateral X-ray film shows that bony healing is visible in titanium mesh. Physiology curvature and intervertebral height maintained well.

表1(Table 1)

表 1 不同时期Cobb角和“D”值差异 Tab. 1 Cobb’s angle and “D” value in different period N=32，x±s 术前 Preoperative 术后即刻 Immediate postoperative 术后3个月 3 months postoperative 术后12个月 12 months postoperative Cobb角/(°) Cobb’s angle/(°) 5.6±2.78 7.3±0.84* 7.2±0.82* 7.1±0.79* “D”值 “D ”value 3.2±1.45 8.1±0.62* 8.0±0.60* 7.9±0.59* 注：*与术前相比，P＜0.05 Note: * Compared with pre-operation,P＜0.05

表 1 不同时期Cobb角和“D”值差异 Tab. 1 Cobb’s angle and “D” value in different period

椎体压缩性骨折及椎体爆裂骨折多系屈曲压缩与垂直压缩复合暴力致伤，大部分患者颈脊髓多已 损伤、受压或处于高危的临界状态。因此应尽早手 术复位以恢复颈椎序列及椎管容积，并去除致压的骨折块及损伤的椎间盘等。椎体压缩性骨折及椎体爆裂骨折主要采用前路手术, 既可以直接彻底减压、复位，又可重建前部的生理结构、稳定颈椎。

传统的颈椎椎体次全切除减压植骨术容易出现植骨块移位、塌陷及吸收等，不能有效维持椎间高度及生理曲度。钛网植骨加前路带锁钢板固定的颈椎椎体次全切除减压术是改善传统术式不足之处的合理手段^{[2, 3]}。该术式具有以下优点^[4]：①有效维持减压节段的高度和生理曲度。钛网及颈椎前路带锁钢板为纯钛材料制成，有足够的力学强度、刚度承载应力稳定脊柱，并能有效维持减压节段的高度和生理曲度。②重建颈椎稳定性。钛网置入减压槽去除椎体撑开器后钛网与上下椎体终板接触面间存在一定的压力，但这种“嵌紧”的力尚不足以维持整个网笼的稳定，当颈椎处于伸展状态时这种不稳定倾向愈加明显。颈椎前路带锁钢板具有锁定机制，其高度的内在稳定性保证患者术后的即刻稳定性。当颈椎屈曲时可以起到支撑作用，伸展时又可以起到张力带的作用。既有效防止钛网滑脱，又使减压节段得以牢固的稳定。③提高植骨融合率。钛网内充填来自减压节段的椎体松质骨，与相邻椎体终板的接触面积较大，有利于植骨的爬行替代。符合生理曲度预弯的带锁钢板能吸收更大的张力，从而使钛网所处的内环境更加稳定，减少钛网与上下椎体终板接触面的活动，使之易于融合。④其他。钛网的长度根据需要可任意修剪；钛网植骨替代自体髂骨植骨可以消除供骨区并发症；单皮质螺钉的锁定钢板操作比较安全。该方法仍有待于进一步长期随访、深入研究。但只要确切把握适应证，掌握手术技巧，该手术优势还是很明显的。

结合文献^{[5, 6]}，笔者在长期的工作中体会颈前路钛网植骨带锁钢板固定术式操作要点有：①钢板、螺钉、钛网的尺寸术前可以借助于影像检查量化，以减少不必要的重复操作。②减压应彻底明确。术中应直接彻底切除致压的骨折块、椎间盘组织等，疑有骨折块或髓核穿过后纵韧带应切除后纵韧带，显露硬膜，直至确认减压彻底。③注意恢复和维持颈椎的生理曲度、椎间高度。手术中常规使用Carspa撑开器，调节撑开器张力，使减压节段维持或恢复其正常的高度，并根据椎间高度和生理曲度恢复情况酌情使用椎体后缘撑开器撑开椎体后缘，利于复位、方便减压；④钛网尺寸要适当，可以修剪成前缘略高于后缘的斜形，便于重建最佳的颈椎曲度和椎间高度。安放时应谨慎操作，距离椎体后壁需＞2 mm，安放后应承受一定的压应力，保证有一定的即刻稳定性。长度过小、安放位置过深、操作粗暴均可能使钛网滑脱入椎管，造成脊髓神经损伤。⑤植骨应修剪成3~5 mm小块，量要足，不足时可以适量混合人工骨，钛网填充植骨块嵌压松紧要适度，钛网与椎体侧壁间隙可适量植骨以增加植骨面积、提高植骨融合率。⑥钛网接触的上下终板表面纤维环、软骨板应用刮匙刮净，观察到骨面渗血为止，可以提高植骨融合率，但要保留完整的骨性终板，必要时加用钛网垫圈以防止钛网下沉。⑦术野要清晰，减压槽居中，呈上下等宽的长方形。螺钉不要穿破后缘皮质，进钉点距离终板5 mm左右，方向与终板平行。钢板位置要正，长度合适。借助术中透视对歪斜＞10°应马上调整，10°以内的可酌情处理。应减少重复操作次数，防止螺钉松动。

颈前路钛网植骨带锁钢板固定术能够彻底减压、纠正畸形、恢复椎管的解剖形态及重建颈椎的稳定性。其整体的内在稳定性允许患者术后早期活动、提高植骨融合率并有效恢复和维持融合节段高度、生理曲度。