经皮椎体成形术(percutaneous vertebraplasty,PVP)是治疗骨质疏松性压缩骨折的有效方法，能够有效缓解疼痛和部分恢复椎体高度，因此被广泛应用于临床^[1]。但文献[2-3]报道PVP术后部分患者发生其他椎体压缩骨折，且多发生于原发骨折椎体的邻近节段。骨水泥渗漏 PVP常见的并发症，但往往无临床症状，有研究发现骨水泥椎间渗漏是PVP术后再发骨折的危险因素^{[4, 5, 6]}，但是目前临床上仍存在争议^[7]。笔者所在医院通过临床观察发现骨水泥椎间渗漏并不少见，但大多数患者随访中并无再发椎体压缩骨折发生。本研究回顾性分析了2009年6月~2011年6月行PVP治疗的153例骨质疏松性压缩骨折患者的临床资料，其中124例患者获得完整随访，通过分析来评估骨水泥椎间渗漏与PVP术后再发椎体压缩骨折的相关性。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组124例(148个椎体)患者，男性50例，女性74例；年龄55~87岁，平均74.2岁。所有患者术前做X线、MRI以及骨密度检查，以明确骨质疏松性压缩骨折诊断。入组标准：①骨折相应部位有背部疼痛且没有神经受压表现；②MRI检查证实有明确骨折证据，包括新鲜骨折(＜1个月)和陈旧性不愈合的椎体压缩骨折。排除标准：①有明显神经受压表现的患者；②病理性椎体压缩骨折；③陈旧性椎体压缩骨折。

1.2 研究方法

所有患者初次椎体骨折均采用PVP治疗。术中患者取俯卧位，穿刺成功后在C形臂X线机透视引导下于骨折椎体内缓慢注入生物骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，polymethylmethacrylate，PMMA)，根据术中椎体塌陷及骨水泥充盈程度，每1个椎体注入PMMA 1.5~6.5 mL不等。所有患者术后佩戴腰围早期下地功能锻炼，并行常规抗骨质疏松治疗。

PVP继发性椎体骨折是指在接受初次PVP前无骨折而在PVP术后发生的椎体骨折，经侧位X片证实椎体高度降低或MRI T1加权显示骨髓低信号证实有新鲜骨折者且有背部疼痛症状，疼痛部位与影像学结果吻合。根据患者PVP术后是否存在继发性椎体压缩骨折分为2组，记录2组术中骨水泥椎间渗漏情况、骨折再发时间、骨密度(T值)以及骨水泥注射量，所有患者随访时间≥1年。

1.3 统计学处理

文中数据采用SPSS 16.0 统计学软件进行处理与分析，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料采用χ²检验。P＜0.05作为差异有统计学意义。

2 结 果

124例(148个椎体)患者中有24例(19.3%)32个椎体(21.6%)术后再发椎体压缩骨折(再骨折组)，其中12例发生在PVP术后3个月内，19个再发椎体骨折(59.4%)发生于相邻节段，13个再发椎体骨折(40.6%)发生在非邻近节段(相隔＞1个椎体)；其他患者归入对照组。2组患者临床资料见表 1。2组间性别、年龄上差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者均随访＞12个月。2组骨密度值的差异有统计学意义(P＜0.05)；骨水泥注射量的差异无统计学意义(P＞0.05)。再发骨折组有6例(25.0%)患者术中出现骨水泥椎间渗漏，对照组有21例(21.0%)患者出现骨水泥椎间渗漏，2组间差异无统计学意义(P＞0.05)。单独统计相邻节段椎体再发骨折，排除非相邻节段再发骨折，结果显示再发骨折的19个椎体中有6个椎体(31.5%)存在骨水泥椎间渗漏，而无再发骨折的129个椎体中，有30个椎体(23.3%)存在骨水泥椎间渗漏，2组差异亦无统计学意义(P＞0.05)。

表 1(Table 1)

表 1 2组患者临床资料 Tab. 1 Clinical data of patients in 2 groups 分组 Groups n 性别 Gender 平均年龄/岁 Mean age/years 骨密度(T值) Bone density (T score) 骨水泥渗漏率 Rate of cement leakage 骨水泥注射量/mL Amout of cement injection /mL 男 Males 女 Females 再骨折组 Subsequent fracture group 24 8 16 74.4±9.7 －3.53±0.67* 6/24 3.3±1.8 对照组 Control group 100 42 58 74.1±12.2 －2.70±0.49 21/100 3.6±1.9 注：*与对照组比较，P＜0.05 Note：*Compared with control group, P＜0.05

表 1 2组患者临床资料 Tab. 1 Clinical data of patients in 2 groups

3 讨 论 3.1 骨水泥渗漏发生情况

骨水泥渗漏是PVP术中较常见并发症，发生率为11%~73%，但大多都不引起明显的临床症状^{[8, 9]}。Lin等^[4]研究表明，骨水泥渗漏至椎间盘能够增加相邻椎体的机械应力，从而增加了PVP术后相邻节段椎体继发性骨折的风险。但该观点很快遭到其他医师的异议，他们^{[7, 10, 11]}认为骨水泥椎间渗漏与再发椎体骨折之间并无明确相关性。

本研究中在初次PVP术中共有27例(21.8%)患者术中出现骨水泥椎间渗漏。与之前的研究^{[4, 5, 6, 12, 13]}结果不同，本研究中共有24例(32个椎体)出现再发椎体骨折，与对照组相比2组骨水泥椎间渗漏差异无统计学意义(25.0% vs. 21.0%，P＞0.05)，骨水泥椎间渗漏并不增加再发椎体压缩骨折的风险。进一步分析相邻节段椎体骨折发生情况，结果显示共有19椎体出现相邻节段椎体压缩骨折，其中6个椎体存在骨水泥椎间渗漏，与对照组(129个椎体，30个椎体存在骨水泥渗漏)相比，2组骨水泥椎间渗漏发生率差异亦无统计学意义(P＞0.05)。因此笔者推断PVP术后再发椎体压缩骨折可能是骨质疏松症的自然进展导致，而与骨水泥是否渗漏至椎间盘无关。

3.2 PVP术中骨水泥渗漏的原因

PVP术中骨水泥渗漏发生的原因有多种。Lin等^[4]的研究中样本数(38例患者)较少，术中骨水泥渗漏率较高(47.4%，18/38)，其原因可能是术中骨水泥注射量过多引起。而Chen 等^[12]和Ren等^[13]的研究同样存在术中骨水泥注射量过多的情况，骨水泥渗漏时的注射量分别为8.33(3~18)mL和(5.34±1.79)mL，这样导致的继发性椎体压缩骨折可能并非骨水泥渗漏引起，而很可能是骨水泥注射量过高引起。而之前有研究发现PVP术中适量注射而不是过量注射骨水泥能够显著减少椎间渗漏发生情况^[10]。笔者的研究中再骨折组和对照组骨水泥注射量均较少，分别为(3.3±1.8)mL和(3.6±1.9) mL，总的骨水泥渗漏率也较低为21.7%。笔者的经验是，对于术前影像学显示骨折线经过终板的椎体，术中针尖要尽量远离终板，同时也应控制骨水泥注射量及注射时机(可在骨水泥拉丝期后期注射)，以免在注射过程中骨水泥突破终板渗漏至椎间盘内。若术中发现有骨水泥渗漏的趋势，需立即停止注射，并缓慢退针或改变注射方向。

研究^{[3, 10, 14]}表明，椎体低骨密度值是引起PVP术后再发椎体压缩骨折的独立危险因素。Kim等^[3]随访了104例行PVP治疗的椎体压缩骨折患者，其中54例在1年随访中出现了再发骨折，其平均腰椎骨密度值(T值)为－3.52，显著低于无再发骨折患者的－2.91，P＜0.05。笔者的研究中，再发骨折组骨密度值(T值)为－3.53±0.67，显著低于对照组的－2.70±0.49，差异有统计学意义(P＜0.05)。对于骨密度值较低的患者，特别是T值＜－3.5的患者，应在PVP术后积极抗骨质疏松治疗，并定期行影像学检查，监测和预防术后再发椎体骨折的发生。

3.3 PVP术后再发椎体压缩骨折发生时间

PVP术后再发椎体压缩骨折大多发生在术后3个月内，Tanigawa等^[15]的研究发现有42.9%的患者在PVP术后1个月内出现椎体再发骨折，64.3%的椎体再发骨折出现在术后3个月内，相邻椎体的骨折时间明显比远离椎体短。宋洁富等^[16]的研究结果亦显示，PVP术后13例(24个椎体)再发骨折患者中有58.3%的新发骨折出现在术后3个月内，而3个月内新发骨折中64%位于相邻椎体。笔者的研究中，12例(50%)再发椎体骨折发生在PVP术后3个月内，19个再发椎体骨折(59.4%)发生于相邻节段，提示PVP术后3个月内是再发椎体压缩骨折的高峰期。

笔者的研究结果显示对于骨质疏松压缩性骨折患者，PVP术中骨水泥椎间渗漏并不增加术后再发椎体压缩骨折的发生风险。术中应注意低骨密度值(T值)是PVP术后再发椎体压缩骨折的独立危险因素之一，术后需积极抗骨质疏松治疗，避免再发骨折的发生。对于骨折线经过终板的椎体压缩骨折，术中针尖应尽量远离终板，并且控制骨水泥注射量及注射时机，以减少骨水泥椎间渗漏的发生。