腰椎后路减压植骨融合术是治疗腰椎退行性疾患的常用有效方法之一。在能完成有效椎管减压和植骨融合的基础上，最大限度减少创伤和并发症，成为近年脊柱外科关注的焦点。自2002年Foley等^{[ 1 ]}首先提出微创经椎间孔腰椎椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MI-TLIF)以来，该技术已逐渐成为治疗腰椎疾患的优化选择。本院采用Mast Quadrant微创通道系统治疗腰椎椎间盘突出症伴节段不稳21例，取得良好效果。本文对比开放TLIF手术，总结其优缺点并探讨在基层医院开展此项技术的可行性及前景。

1 资料和方法 1.1 一般资料

本院2012年10月引进并开始使用Mast Quadrant微创通道系统。本研究中以2012年10月为时间界点，选取2011年1月~2013年6月间由同一组医生施行TLIF的患者65例。均为单节段腰椎椎间盘突出症伴节段不稳患者，经≥3个月的非手术治疗无效或症状加重。所有手术由同一组医师完成。2012年10月之前接受TLIF手术者为开放组，共44例；其中男17例，女27例；年龄43～71岁，平均年龄56岁。病变节段L₃/L₄ 9例，L₄/L₅ 22例，L₅/S₁ 13例。2012年10月开始患者均通过Mast Quadrant微创通道系统行TLIF手术，归入微创组，共21例；其中男7例，女14例；年龄45～67岁，平均年龄52岁。病变节段L₃/L₄ 2例，L₄/L₅ 12例，L₅/S₁ 7例。两组患者一般资料差异无统计学意义。

1.2 手术方法

开放组：以手术节段为中心，做后正中皮肤纵行切口。剥离椎旁肌，显露相邻关节突和椎板外缘。定位准确后逐步拧入椎弓根螺钉固定。之后行全椎板切除，部分去除症状侧(或症状严重侧)下关节突及上关节突内侧缘，以减压松解神经根并安全置入椎间融合器。常规椎间盘切除，椎体间植骨床准备，并斜向置入1枚椎间融合器。之后，安装连接棒，完成手术。术后常规使用广谱抗生素1次。

微创组：C形臂X线机透视下行椎弓根体表定位。椎弓根投影连线做皮肤纵行切口，长2~3 cm。于多裂肌间隙逐级插入扩张管，之后放入Mast Quadrant可扩张通道并撑开。显露相邻关节突和椎板外缘，再次透视确认定位。咬除部分椎板和相应下关节突，切除黄韧带，显露和保护硬膜囊及神经根，行髓核摘除。刮除椎间终板软骨，充分准备植骨床，置入椎间融合器。通道下行椎弓根螺钉内固定并安装连接棒。对侧同法置入椎弓根螺钉。术后处理同开放组，患者伤口疼痛消除后即可离床活动。

1.3 观察指标

记录患者围手术期出血量、手术时间以及住院时间。分别于术前及末次随访时评价腰痛视觉模拟量表(visual analog scale,VAS)评分^{[ 2 ]}及日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分(总分29分)^{[ 3 ]}，并进行统计学比较。分别于术后3、6、12个月复查X线片随访，观察术后内固定和植骨融合情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 10.0统计软件进行分析，统计结果以±s表示，以t检验进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组患者出血量、手术时间、住院时间、手术前后的VAS和JOA评分情况见表 1。微创手术组围手术期出血量、手术时间以及住院天数均较开放手术组少(小)，差异具有统计学意义(P＜0.05)。2组均无术后感染病例。术中硬膜撕裂通道组1例，传统组3例。术后随访6～12个月，平均随访时间10个月。2组末次随访时疼痛VAS评分均较术前降低(P＜0.05)；微创组低于开放组，2组之间差异有统计学意义(P＜0.05)。末次随访时2组JOA评分均高于术前，且差异有统计学意义(P＜0.05)；2组之间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组术后影像学随访均无内固定失效，末次随访时均获得骨性融合。微创组影像学资料见图 1。

表 1(Table 1)

表 1 微创组与开放手术组临床结果比较 Tab. 1 Comparison of MI-TLIF and open TLIF in clinical outcome 分组 Groups n 出血量/mL Blood loss/mL 手术时间/min Operation time/min 住院时间/d Hospital stay/d VAS评分 VAS scores JOA评分 JOA scores 术前 Pre-op 末次随访 Final follow-up 术前 Pre-op 末次随访 Final follow-up 开放组 Open TLIF group 44 246.2±48.4 102.8±47.1 14.3±2.1 5.6±2.1 4.0±1.6△ 14.7±1.1 23.8±1.0△ 微创组 MI-TLIF group 21 103.7±11.4* 118.4±33.2* 7.2±2.5* 4.9±1.8 2.4±1.0*△ 13.6±1.2 25.5±1.4△ 注：*与开放组相比，P＜0.05；△与术前相比，P＜0.05 Note：*Compared with open TLIF group,P＜0.05；△compared with pre-operation,P＜0.05

表 1 微创组与开放手术组临床结果比较 Tab. 1 Comparison of MI-TLIF and open TLIF in clinical outcome

图 1

Fig. 1

a,b: 术前MRI c,d: 术后X线片 a,b:Preoperative MRI c,d: Postoperative X-ray films图 1 微创组典型病例影像学资料Fig. 1 Radiologic data of a typical patient in MI-TLIF group

3 讨 论 3.1 Mast Quadrant微创通道下手术的优点

Mast Quadrant微创通道系统具有以下特点：①经穿刺扩张、肌间隙撑开建立通道，损伤达到最小。②Mast Quadrant通道可以从2.5 cm直径扩张至最宽的4.5 cm。通道系统系通过蛇形臂固定于手术台，固定方向可随意调节。进行椎管减压和植骨融合时，可将扩张通道倾斜向棘突侧；而在置入椎弓根螺钉及放置连接棒时，则可将 扩张通道稍向外侧倾斜即可。因而其视野范围足够施行减压、植骨融合及置入椎弓根螺钉等系列操作。③通道下手术基本不改变外科医师开放手术的习惯，有助于该技术的普及。

3.2 微创与开放TLIF术后腰痛的比较

腰椎术后腰痛不缓解或加重在临床上极为常见，其中椎旁肌广泛剥离或损伤是一个重要原因。椎旁肌由多裂肌、最长肌和髂肋肌组成。其中多裂肌是唯一从腰背部跨越到骶部的肌肉,是维持腰骶区域稳定的最主要的肌肉^{[ 4 ]},其神经支配为单节段单一分支支配。过度破坏此肌可导致肌肉失神经改变,降低肌肉内血液供应,导致肌肉变性、坏死以至术后发生肌肉萎缩。Stevens 等^{[ 5 ]}通过临床实验证明,肌肉神经支配和肌肉功能受损是术后腰背痛发生的重要原因。Suwa 等^{[ 6 ]}对比患者术后发生肌肉萎缩的多种不同腰椎手术后,认为造成患者术后椎旁肌萎缩最重要的原因可能是手术中对椎旁肌的损伤。范顺武等^{[ 7 ]}对腰椎PLIF 术后进行＞1 年MRI随访,发现传统腰椎后路手术后多裂肌明显发生萎缩,并可见明显瘢痕化、脂肪化、脂肪沉积等，萎缩程度高的患者腰背痛发生率高且程度重。Mast Quadrant微创通道系统在扩张过程中，肌纤维被逐渐推开，其排列顺序不会发生明显改变，术后肌纤维之间基本上不会形成瘢痕组织，同时肌肉发生缺血和失神经支配大大减少，从而降低术后腰痛的发生率^{[ 8 ]}。本组结果显示微创通道方法组明显减少了术后手术部位腰痛程度和持续时间，患者下床活动的时间显著提前，而远期出现下腰痛的发生率也大大下降。

3.3 Mast Quadrant通道微创手术的并发症及手术注意事项

文献^{[ 9, 10 ]}报道腰椎微创手术硬膜撕裂发生率为1.6%~16.7%。本文微创组1例，该患者为巨大髓核突出，因惧怕手术，非手术治疗时间长达2年以上，局部粘连严重。开放手术组3例硬膜撕裂，原因为局部粘连和操作不当。椎弓根螺钉穿刺失误也较常见，其多见于经皮置入椎弓根螺钉的过程中。Ringel等^{[ 11 ]}报道104例经皮置入488枚胸椎和腰椎椎弓根螺钉，87%优良，10%可接受，3%不可接受，9枚螺钉(1.8%)的螺钉需要手术翻修。Schizas等^{[ 12 ]}对15例60枚经皮椎弓根螺钉进行CT扫描，发现螺钉明显穿破的比例高达13%。为此，笔者认为通道下置入椎弓根螺钉更加适合在基层医院开展。同时应注意：①准确定位。术前应准确描绘出目标节段椎弓根体表投影，应根据腰椎曲度调整C形臂X线机方向获得椎弓根的最佳截面体表投影，并做好标记。否则穿刺通道过度偏斜会影响椎弓根螺钉的准确性。②准确放置扩张通道。由于是在微创通道下操作，通道的位置及方向需要精心放置或熟练调整，如果切口或置入扩张管的位置有偏差，可能发生椎管暴露困难和椎弓根螺钉置入困难。③保持视野清晰。微创通道下手术操作视野小，手术过程中常见扩张叶片底部视野受肌肉遮挡。在本研究中，通道穿刺时预先将穿刺针在椎板表面搔刮剥离肌肉附着点后再逐级安放扩张器撑开建立扩张通道，然后直视下用双极电凝清除残余的软组织。