自主神经性反射异常(autonomic dysreflexia,AD)，是脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)后1种常见的自主神经功能障碍，以血压阵发性骤然升高为特征的1组临床综合征，多见于T₆及以上平面的脊髓损伤，T₆及以下的SCI患者亦可发生AD，但比例较低，程度较轻。2006年9月～2011年9月，本院收治的颈椎SCI致高位完全截瘫患者中观察到23例AD病例，现将诊治体会报告如下。

23例颈椎SCI患者中男17例，女6例；年龄为26~52岁。既往无高血压病史，脊髓损伤评级均为Frankel A级^{[ 1 ]}；致伤原因：交通意外比例最高，14例，占60.87%; 其次为高处坠落损伤6例，其余3例为在站立高度摔倒致颈椎损伤。本组患者损伤节段为C_4~7，其中C_4，5节段9例，C_5，6节段7例，C₇节段1例；6例为多节段损伤。交通意外伤病例中有2例无明显颈椎骨折，考虑为挥鞭样损伤^{[ 2 ]}。AD发生时15例膀胱功能完全丧失，8例已建立反射性膀胱，需间隙导尿，定期膀胱冲洗。AD发生最早的1例是伤后2个月，最晚的1例是伤后12个月。按Karlsson^{[ 3 ]}建议的诊断标准：①收缩压上升大于原来正常值的20% ；②至少伴有下列5项中的1项，出汗、寒战、头痛、面部充血、发冷。诊断AD最客观的指标是血压升高^{[ 4 ]}。

不同患者有不同表现。23例(100%)患者均有不同程度的血压升高症状，收缩压上升均大于原正常的25%；22例(95.65%)伴有头晕，20例(86.96%)伴有剧烈头痛，19例(82.61%)伴有颜面潮红，19例(82.61%)伴有损伤平面以上出汗，18例(78.26%)伴有焦虑不安，16例(69.57%)伴有恶心，8例(34.78%)伴有短暂的视物不清。

早期认识AD 很重要。对于T₆及以上平面SCI患者出现头痛、面红、头晕和出汗等症状应认识到发生AD的可能性。SCI患者平时血压较低，AD引起血压骤然剧升，有可能引起脑溢血、蛛网膜下腔出血、视网膜出血、癫痫发作、心脏衰竭，甚至死亡等严重并发症。AD的处理原则是尽快消除诱因及对症处理。

AD是高危险的神经反射，治疗必须迅速有效。一旦发生AD，应迅速检查患者，发现并解除可能的激发因素。最常见的是膀胱涨满，应立即导尿或疏通、更换堵塞的导尿管；其次是粪便嵌塞，应挖出粪便；小部分由导尿操作刺激引起，应暂停操作。

平时做好排尿和排便的管理，勿使膀胱与直肠过度扩张，及时治疗尿路感染和压疮，及时处理高位截瘫患者慢性期出现的神经痛症状，以避免SCI部位以下的各个脏器被各种感觉刺激而诱发此症。

将患者直位坐起，防止血压继续上升；安慰患者，使其消除紧张、恐惧心理，指导深呼吸，监测生命体征。如症状较严重，出现心律失常，患者血压在1 min后仍不下降或未能发现激发因素，则立即采取降压药物处理^{[ 5 ]}，吸氧，同时给予心电监护。

Ca²⁺通道阻滞剂较常用于AD的降压治疗，如硝苯地平(心痛定)，在AD发作时舌下含服10 mg，有很好的治疗作用；但降压药物应在严格的血压监测下使用，因为诱因去除后患者血压有恢复正常的趋势，在药物的作用下易引发低血压。本组中1例43岁男性C₆节段SCI AD患者在排空膀胱后含服10 mg硝苯地平，出现晕厥，血压50/30 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。

目前国际脊髓损伤协会认为CIC是处理SCI患者迟缓性膀胱的黄金方法^{[ 4 ]}。对痉挛性膀胱CIC常配合抗胆碱能药物，以增加膀胱容量和减少尿失禁，改善贮尿功能。CIC伴发尿路感染概率远较留置导尿为低，但一般也在32%~55%。尿路感染是AD的重要激发因素之一^{[ 6 ]}，CIC与留置导尿和膀胱造瘘相比，显著降低了AD的发生率。

充分饮水增加尿量,可以起到自然冲洗尿路、预防尿路感染和尿路结石的作用^{[ 7 ]},每天饮水量宜保持在3 000～5 000 mL。导尿患者保持导尿管引流通畅，以避免膀胱充盈引发AD。拔除导尿管时须充分放尽尿液后再拔管，并限制水分摄入。

本组患者AD症状发生时有10例患者处于平卧位，立即改为坐位。16例患者膀胱充盈，给予导尿或更换阻塞的导尿管；4例患者正在行膀胱冲洗，立即排空冲洗液；2例患者正在进行灌肠，立即停止操作；1例患者正在行下肢电刺激治疗，立即停止。23例患者中的19例经处理后1~5 min症状完全缓解；4例患者因5 min后血压仍高于原正常值的20%，为避免并发症的发生，给予Ca²⁺通道阻滞剂硝苯地平10 mg含服，其中1例出现血压过低，改平卧位后自行恢复。

颈椎SCI患者AD临床表现发作较频繁的解剖结构基础是：颈椎脊髓受到损害后，损伤平面以下所有的交感神经，包括内脏大神经(T_5~8) 在内，失去了血管运动中枢的控制。但这些交感神经元与骶髓内逼尿肌中枢之间的神经通路完整，当膀胱发生反射性收缩、压力升高，以及严重的便秘、肠道发生扩张等内脏牵涉反射时，其冲动经传入纤维至骶髓，再经上行性神经通路传导至损伤平面以下所有交感神经元，引起这些神经的兴奋。交感神经元的兴奋使广泛的小动脉收缩，导致患者血压急骤升高。高血压刺激主动脉弓、窦房结和颈动脉窦的压力感受器，经过一系列神经传导出现心率变慢、脉压增大、皮肤潮红、出汗、鼻塞等现象^{[ 8 ]}。

SCI平面以下的不良刺激或恶性刺激中泌尿系因素占约80%，消化道因素占约15%，肢体因素仅占很少一部分^{[ 4 ]}；Trop等^{[ 9 ]}认为约70%的AD由膀胱膨胀或导尿管堵塞引起。AD常见诱因有：尿潴留引起膀胱扩张刺激；导尿操作时刺激尿道和膀胱；因尿潴留和插管刺激双重原因；便秘腹胀刺激直肠；膀胱冲洗液温度较低刺激膀胱。本组23例患者中有20例的诱因为膀胱刺激，2例为直肠刺激，由此可见良好的泌尿系统处理可以减少AD的激发因素，从而有效降低AD的发生率。

卫波等^{[ 10 ]}认为不管任何原因导致的AD，治疗的第1步是让患者坐直，使血压体位性降低；限制性衣物，如紧的腰带、裤袜都应去除。本组患者中有10例发生AD时处于平卧位，对于其中9例立即改为坐位，1例患者当时正在进行康复训练，随即借助站立床将患者调整成直立位。通过改变体位，患者自诉头晕、头痛、恶心症状有不同程度的改善。发生AD后让患者坐直是首要处理步骤，第2步是更重要的查找并解除可逆性诱因，本组病例中膀胱刺激占86.98%，直肠刺激占8.69%，因此建议查找顺序首先是泌尿系，其次是直肠。如果患者留置导尿管，则应检查引流袋和导管；如果导管阻塞、不能冲洗，则利用带有局麻剂的润滑剂来更换导管；如果患者未留置导尿管应触诊膀胱，如膀胱膨胀，应行导尿。如果上述步骤不能缓解症状，患者仍有高血压和系列症状则应检查直肠。戴胶手套，蘸少许有局麻作用的润滑剂，用手指深入直肠进行直肠排空。有些治疗性操作能引起膀胱、直肠壁张力增高，如本组中的膀胱冲洗、灌肠，发生AD后应立即停止。这些步骤可以解决大多数AD。如果既非膀胱也非直肠原因，则应考虑皮肤溃疡和肢体因素。

对于AD，预防是最好的治疗。医护人员应注意易发人群的潜在问题，T₆平面以上的完全性SCI患者是AD的高发人群，不完全性SCI患者和T₆平面以下的SCI患者亦可发生AD，虽然比例较低且程度较轻，但也不能忽视；患者及其家属也应接受关于肠道、膀胱和皮肤护理等方面正确技术的学习。

在临床工作中，能够迅速、早期诊断AD尤为重要；本组病例中最常见的临床表现为：头晕、头痛、面红、出汗，发生率均＞80%，高位截瘫患者出现以上情况就应考虑到有AD的可能，进而结合血压值做出准确诊断；一旦诊断为AD，治疗主要在于及时检查发现并去除诱因；可首先通过改变体位以降低血压，同时发现并解除可能的不良刺激，其次采取降压药物处理^{[ 11 ]}。

随着交通事故、运动外伤的发生率不断增加，颈椎SCI呈增加趋势，美国有40万SCI患者，其中50%为四肢瘫痪的颈椎SCI；而在中国据不完全统计SCI人数已突破百万，且每年逐渐增加^{[ 12 ]}；因此，颈椎SCI后AD的诊治日益显出其重要性。AD多在SCI后2~6个月出现，但也有始发于伤后15年的情况^{[ 13 ]}。颈椎SCI后AD发生率约为60%。AD是交感神经系统对不良刺激的过度反应而产生，该症状可产生心肌梗塞、脑出血等致命的并发症，故AD的防治在SCI患者治疗的各阶段均有重要临床意义。