腰椎后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)和经椎间孔入路椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是目前腰椎减压融合手术的两大金标准，已广泛应用于多种腰椎伤病的手术治疗。小关节分级切除作为一种选择性减压理念已广泛应用到PLIF的手术技术。而对于TLIF，传统方法是整体切除单侧小关节，分级切除应用较少，本研究回顾笔者在TLIF手术中应用小关节分级切除的一些初步经验。 1 资料与方法 1.1 一般资料

本组共纳入2010年3月~2013年6月接受手术治疗且随访资料完整的患者 57例，其中男31例，女26例；年龄平均57.3岁；均有不同程度腰腿痛及下肢神经功能障碍。其中极外侧型腰椎椎间盘突出症20例，退变性腰椎不稳17例，单侧神经根管狭窄14例，神经根管出口区占位3例，椎间隙病变3例(椎间盘炎2例，椎间隙痛风性炎症1例)。

排除标准：①中央型椎间盘突出；②全椎管狭窄症、严重的混合型侧隐窝狭窄；③关节突内侧增生肥厚明显；④脊柱结核、肿瘤；⑤有其他手术禁忌证者。

患者俯卧位，行后正中切口，保留棘上韧带，骨膜下剥离椎旁肌，达小关节突外侧横突根部，对侧同样方法显露，置椎弓根钉，C形臂X线机透视确认，安装连接棒，手术侧撑开使椎间孔适当扩大，矩形咬除上位椎节部分椎板及下关节突外侧，再咬除下位椎节上关节突尖部，下界止于下位椎节椎弓根上缘，再用小薄骨凿斜向内下方紧贴椎弓根上缘平面凿除下位椎节上关节突内聚部分(见图 1)，显露并保护上位出口神经根，于该神经根腋下三角区(相当于Kambin三角)内行进一步操作，摘除椎间盘或清理病灶，刮刀刮除软骨终板达到终板下骨，植入预先准备好的自体髂骨快，松连接棒并适当加压，使椎体回位压紧植骨块，生理盐水冲洗手术野，放置负压引流，逐层缝合切口。

图 1

Fig. 1

a: 传统的TLIF b: 本组改良的TLIF a: Traditional TLIF b: TLIF modified in this study 图 1 骨性减压范围 Fig. 1 Area of bony decompression

术前0.5 h应用抗生素1次，术后常规补液、对症治疗，出现暂时性神经症状加重者，给予小剂量激素治疗。住院时间5~14 d，术后卧床2~6周后逐渐下床活动行功能锻炼。

术前及术后3 d、3个月、12个月(或末次随访)进行数据采集，常规行X线正侧位、伸屈位检查，必要时行CT或MRI检查；按疼痛视觉模拟量表(visual analog scale,VAS)评分^[1]对患者逐一评分，以配对t检验方法进行统计学分析；按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准^[2]进行评分，按优、良、可、差分级。

骨性融合标准：过伸过屈位X线片提示无椎间活动、并可见植骨块或Cage上下界面及周边有骨桥形成。2 mm薄层CT扫描，冠状位及矢状位重建确认有连接上下终板的骨桥形成。

57例患者平均随访时间14.2个月(3~24个月)。1例出现切口感染，抗感染治疗2周后痊愈。无内固定松动、脱落、移位等并发症发生。腰痛VAS评分术前为6.2±2.2，术后为4.3±2.8，术后3个月为3.2±1.6，术后12个月(或末次随访)为2.8±2.0；与术前相比，术后各随访时间腰痛VAS评分有所改善(P＜0.05)。腿痛VAS评分术前为8.1±2.4，术后为4.8±1.7，术后3个月为2.4±1.6，术后12个月(或末次随访)为2.2±1.3；与术前相比，术后各随访时间VAS评分均有明显改善(P＜0.05)。按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准，手术优良率为93%。所有患者术后3个月均达到骨性融合。

TLIF最初是作为PLIF的一种修改版本，于20世纪80年代由Blume与 Rojas^[3]和Harms 与Rolinger^[4]首先描述，并逐渐得到广泛应用。无论从临床疗效^[5,6]还是力学稳定性上^[7,8]都与PLIF相当。目前，TLIF已独立且并列于PLIF成为腰椎减压融合手术的主流方案之一，TLIF的优点有^[5,9,10]：①能够通过单侧入路进入椎间隙，行双侧前柱的椎间植骨支撑，并可行360°环形植骨，较PLIF的双侧入路椎间植骨减少手术时间、创伤小。②可保留棘突上、棘突间韧带，及大部分的黄韧带，仅切除一侧的小关节，保留了另一侧的小关节和更多的椎板，对椎骨的完整性破坏相对较少，有利于维持椎节稳定性。③对神经根牵拉小，对硬膜基本无刺激，医源性神经损伤风险小，可用于高位腰椎椎间植骨操作。

无论何种入路，后路腰椎减压手术所面临的一个重要问题是：骨性结构切除势必会造成椎节稳定性不同程度的破坏。据报道，不进行融合的腰椎减压术成功率仅为64%，其中最主要的失败原因是术后出现继发性不稳^[11]。因此有限地、选择性切除骨结构、最大限度地保护术后腰椎稳定性是腰椎减压手术的重要原则之一^{[9,10,12,13,14]}。即便在实施内固定及融合的手术，尽量保留骨性结构对于维持腰椎稳定性、促进骨性融合、减少患者创伤均有重要意义。

“小关节分级切除”理念由Abumi等^[15]在生物力学研究中较早提出，他们运用尸体标本对比小关节不同程度切除的4组模型的稳定性，结果表明：小关节完全切除组即便是单侧，会导致明显的腰椎不稳，而半侧小关节切除对腰椎稳定性无明显影响。Kumaresan等^[16]和Teo等^[17]做了相关的三维有限元研究，2项研究结果均显示：小关节切除范围大小直接影响腰椎稳定性，当切除范围＞75%时，则有必要置入内固定并行腰椎融合。可见，关节突完全切除对腰椎稳定性产生较大影响，分级切除则能明显改善这一状况。这些研究结果对探索改良PLIF手术的骨性减压范围提供重要指导。

“小关节分级切除”已广泛应用于PLIF的手术实践^{[18,19,20,21]}，而对于TLIF手术则应用较少，传统方法是整体切除单侧小关节，其优点是可提供更好的视野，手术操作简单、方便。但另一方面，如上所述，小关节整体切除必然会导致患者手术创伤增大以及各种术后稳定性问题。事实上，许多学者的经验^[9,22,23]显示，在大多数TLIF病例中，小关节无须完全切除即可提供足够的操作空间。

本研究将“小关节分级切除”理念应用于TLIF手术，对其减压范围进行技术改良。笔者认为，术前全面分析患者病情及影像学特点，在适当的适应证下，可采用仅切除小关节外侧部的骨性减压方案。术中矩形咬除上位椎节部分椎板及下关节突外侧，再咬除下位椎节上关节突尖部，然后用小薄骨凿斜向内下方紧贴椎弓根上缘平面凿除下位椎节上关节突内聚部分。其减压范围实质上相当于上位椎板下部开窗+下位关节突外侧部分切除的区域见(图 2)，关节突切除的内边界刚至硬膜囊的边缘即可，在此骨性通道、并于上位神经根腋下三角区域内进行髓核摘除及椎间融合等操作，可保留内侧约1/3的小关节。为保障充分的操作空间，建议以横突根部中点为进钉点，这样置钉外倾角度更大；装棒时可适当将钉尾外摆，以提供更好的手术视野；同时笔者设计改进了一种螺钉撑开器，无须装棒即可于内侧撑开椎弓根螺钉尾部，防止连接棒阻碍手术操作。

图 2

Fig. 2

a: 冠状面 b: 三维重建 a: Coronal section b: 3D reconstruction 图 2 骨性减压范围 Fig. 2 CT images show area of bony decompression

张绍东等^[24]对25例患者行改良TLIF，取得了满意疗效。他们的方法是“首先切除一侧下关节突、上关节突内上侧部分及棘突与椎板的下1/2部分，将神经根松解、减压，再向对侧扩大减压范围，行对侧神经根减压，椎管减压满意后按照常规方法完成TLIF”，这种方式使“TLIF扩大了手术适应证”。方礼明等^[25]的改良方案是在此基础上，将减压范围扩大至后方椎板切除及对侧椎间孔减压，临床效果满意。他们方案的共同特点是扩大TLIF的减压范围及手术适应证。与之不同，本研究中所开展的是在严格的手术适应证下、针对选择性病例的一种自外而内的分级切除小关节的、缩小减压范围的改良方案。

本组在57例手术中实施该种技术，患者症状改 善明显，手术优良率达93%，术后3个月植骨融合率达到100%，无内固定松动、脱落、移位等并发症发生，临床疗效满意。本研究作为对一种改良技术的初步探索，其局限性是回顾性单因素序列报道，样本量较 小，无对照组。

自外而内的小关节分级切除应用于TLIF，可以提供足够的操作空间，同时对于减少手术创伤，维持术后腰椎稳定性有重要意义。另外要指出的是，小关节分级切除且更应该作为一个灵活的理念，而不是一个具体的界定标准，临床上应依据减压需要及患者病情特点，个体化确定切除范围。

综上所述，在一定适应证下，自外而内的分级切除小关节的减压方案用于经椎间孔入路椎间融合术是可行、安全、有效的。