颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合内固定术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)及椎体次全切除减压植骨融合内固定术(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)为颈椎病治疗中常用的手术方式。但是，在多节段颈椎病的治疗中，单独应用ACDF或ACCF有减压不彻底、植骨块脱出、不融合等诸多风险^{[ 1,2,3,4 ]}，尚存在很多争议。有学者认为HS(ACDF+ACCF)可以显著降低以上风险^{[ 3, 5, 6, 7 ]}，但是，诸如术后吞咽困难^{[ 8,9 ]}等颈椎前路术后并发症仍不能被忽视。本研究回顾性分析了2012年6月~2013年5月因连续3个椎间盘节段颈椎病行HS治疗患者的临床资料，评价2种HS的疗效及早期并发症。 1 资料与方法 1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①明确诊断为颈椎病；②主要病理改变在连续3个椎间盘水平；③正规非手术治疗6个月以上无效。患者有连续3个节段椎间隙严重狭窄(＜邻近正常椎间隙高度的1/2)、颈椎外伤、明显的骨质疏松、颈椎不稳、先天畸形、颈椎手术史、颈椎肿瘤、感染性疾病等均排除在本研究之外。 1.2 手术方法

患者取仰卧位，全身麻醉。取颈前右侧横切口，具体显露、椎间盘切除、椎体次全切除参考文献所述方法^{[ 10,11,12 ]}。减压过程包括：切除退变的椎间盘纤维环、突出的髓核组织、椎体后缘骨赘及后纵韧带。仔细刮除椎间隙上、下缘终板软骨后，Caspar撑开器撑开，置入椎间融合器或钛网。当椎体后缘骨赘或突出的椎间盘髓核组织巨大，或者椎间隙严重狭窄时，行椎体次全切除术，在剩余的1个椎间盘水平行椎间盘切除术。

按手术类型，将患者分为2组：短板(short plate,SP)组及长板(long plate,LP)组。在SP组，行ACCF后取1块短颈椎前路钢板(Slim-loc Anterior Cervical Plate System,Depuy AcroMed,Inc.,Raynham,MA,USA)固定，钢板仅跨越钛网，固定于相邻上、下位椎体上(见图 1a)，然后在剩余的1个水平行椎间盘切除术，置入颈椎椎间融合器；在LP组，行ACCF及ACDF后取1块长颈椎前路钢板(同上)固定，钢板跨越钛网及椎间融合器，固定于相邻上、下位椎体上(见图 1b)。椎间融合器(Depuy Spine,Raynham,MA,USA)及钛网(Depuy AcroMed,Inc.)均填塞自体碎骨粒。

图 1

Fig. 1

a: SP组，ACDF+ACCF，钢板跨越钛网，固定于相邻上、下位椎体(C4、C6)上 b:LP组，ACDF+ACCF，钢板跨越钛网及椎间融合器，固定于相邻上、下位椎体(C4、C5及C7)上 a: SP group,ACDF+ACCF,plate only spanned area of corpectomy without interbody cage b: LP group,ACDF+ACCF,plate spanned area of corpectomy with interbody cage图 1 2组患者术后X线片Fig. 1 Postoperative X-ray films of patients in 2 groups

临床疗效采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分^{[ 13 ]}及JOA评分改善率^{[ 14 ]}评价，JOA评分改善率 。采用颈椎曲度、植骨融合率评价影像学改变。患者术前行颈椎正侧位X线片、CT及MRI检查，术后第2日、3个月、6个月及12个月行颈椎正侧位X线片检查。颈椎曲度以Cobb法测量，即在侧位X线片上测量C₂上终板连线与C₇下终板连线的夹角。颈椎前凸记录为正值，后凸记录为负值。测量重复3次，取其平均值。植骨骨性融合按以下标准判定：①屈伸位X线片上棘突间无明显相对移动；②植骨与终板之间不存在透亮带；③植骨与终板表面有骨桥形成^{[ 15 ]}。术后吞咽困难采用Skeppholm等^{[ 8 ]}提出的DSQ问卷(dysphagia short questionnaire)评价。另外，还观察了手术时间、术中出血量及围手术期其他并发症。 1.4 统计分析

应用SPSS 17.0(SPSS Inc.,Chicago,Illinois,USA)进行统计分析。计量资料如年龄、JOA评分、JOA评分改善率、颈椎曲度、手术时间、术中出血量、DSQ评分及随访时间以 ±s表示，用t检验比较；分类变量用χ²检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。 2 结 果 2.1 一般资料

本研究共纳入117例患者(男70例，女47例)，手术时平均年龄54.18岁(32~78岁)。SP组58例，LP组59例；手术节段在C₃/C₄/C₅/C₆者56例，在C₄/C₅/C₆/C₇者61例。中位随访时间12个月(6~18个月)。比较2组年龄、性别比、手术节段、术前颈椎曲度、术前JOA评分、术前DSQ问卷评分及随访时间等一般资料，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(见表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 患者一般资料 Tab. 1 General information of patients 分组Groups n 性别Gender 年龄/岁Age/years 手术节段 Segments of operation 术前颈椎曲度/(°) Preoperative cervical curvature/(°) 男Males 女Females C3/C4/C5/C6 C4/C5/C6/C7 SP组SP group 58 37 21 54.8±10.0 25 33 9.12±8.78 LP组LPgroup 59 33 26 53.5±10.7 26 33 10.54±8.87 分组Groups 术前JOA 评分 Preoperative JOA scores DSQ评分DSQ scores 平均手术时间/min Mean operating time/min 平均术中出血量/mL Mean blood volume/mL 平均随访时间/月 Mean follow-up/months SP组SP group 10.31±1.91 1.00±1.03 120.81±30.79 103.22±84.07 8.17±2.30 LP组LPgroup 10.46±1.51 0.98±1.01 124.05±34.53 108.10±53.23 7.90±2.25

表 1 患者一般资料 Tab. 1 General information of patients

在末次随访时，SP组与LP组平均JOA评分分别由10.31±1.91增加至14.74±1.25(P＜0.01)、由10.46±1.51增加至14.58±1.00(P＜0.01)；平均JOA评分增加分别为4.43±1.39和4.12±1.16；平均JOA评分改善率分别为67%和64%。组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。JOA评分无改善者有2例(SP组与LP组各1例)。 2.3 并发症

SP组共有3例(5.17%)出现手术并发症，包括：1例硬膜外血肿、1例脑脊液漏、1例钛网下沉及内置物移位(见图 2)。LP组共有4例(6.78%)出现并发症，包括：硬膜外血肿(2例)、脑脊液漏(1例)及手术部位感染(1例)。Fisher精确检验提示，2组并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。所有并发症均获治愈，未见其他相关症状。

图 2

Fig. 2

a: 术后2 d侧位X线片示内置物位置良好 b: 术后3个月随访时钛网下沉、移位 a:Postoperative 2 d lateral X-ray film shows instrument in good position b:Postoperative 3 months X-ray film shows subsidence and displacement of the titanium mesh cage 图 2 钛网下沉患者影像学资料Fig. 2 Comparison of DSQ scores in 2 groups

SP组与LP组术前及随访DSQ问卷评分见表 2。2组在术后1个月时评分最高，与术前相比差异有统计学意义(P＜0.01)，SP组评分低于LP组(P＜0.05)；之后，2组评分有下降趋势，在术后3个月时2组评分均高于术前(P＜0.01)，SP组评分仍低于LP组(P＜0.01)；在末次随访时，2组评分与术前相比差异无统计学意义(P＞0.05)，均降至基线水平。

表 2(Table 2)

表 2 2组患者DSQ评分比较 Tab. 2 Comparison of DSQ scores in 2 groups 分组 Groups 术前 Pre-op 术后1个月 Postoperative 1 month 术后3个月 Postoperative 3 months 末次随访 Final follow-up SP组SP group 1.00±1.03 1.81±1.30 1.34±1.16 1.03±1.03 LP组LPgroup 0.98±1.01 2.54±1.48 2.08±1.41 1.03±1.00

表 2 2组患者DSQ评分比较 Tab. 2 Comparison of DSQ scores in 2 groups

SP组与LP组患者术后颈椎曲度(16.85°±8.45°、19.47°±8.05°)较术前(9.12°±8.78°、10.54°±8.87°)均明显升高(P＜0.01)，增加值分别为7.72°±5.34°、8.98°±5.80°，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。末次随访时骨性融合率分别为96.55%、96.61%，差异无统计学意义(P＞0.05)。 3 讨 论

颈椎前路手术因可直接减压、能恢复颈椎生理曲度及椎间隙高度、远期疗效优良，得到多数学者的推崇^{[ 5, 6, 7, 11, 15, 16 ]}。但是，对于多节段颈椎病手术方式的选择，目前仍有争议。近年来，许多学者认为HS可以减少单独使用ACDF或ACCF而造成的弊端^{[ 2,3,4 ]}。但是，颈椎前路手术并发症如术后吞咽困难仍然是不能被忽视的问题^{[ 8,9 ]}。

HS由Singh等^{[ 2 ]}首先报道，他们研究发现，ACDF结合ACCF，较之连续2个水平的椎体切除术可以提供更好的节段稳定性，并能重建颈椎序列。在一个随访2年的研究中，Ashkenazi等^{[ 17 ]}发现，HS术后的骨性融合率为96% (24/25)，并且未见内置物相关的并发症。其他关于HS的研究^{[ 16,18 ]}也均获得了理想的临床疗效。

SP组中所用到的HS方法首先被Wei-bing等^{[ 3 ]}报道，虽然他们也得到满意的临床结果，但是纳入的样本量相对偏少(20例)。本临床研究纳入了117例连续3个节段的颈椎病患者，平均随访12个月，大多数患者的临床症状在术后明显改善；2组在JOA评分改善率、颈椎曲度改善等方面的差异无统计学意义(P＞0.05)；硬膜外血肿、脑脊液漏、钛网下沉/内置物移位及手术部位感染等并发症的发生率也未见明显差异(P＞0.05)；说明这2种HS方式对连续3个节段的颈椎病安全、有效。

术后吞咽困难是颈前路手术后的常见并发症，但其发生机制尚未完全明了。目前认为，术中过分牵拉、内置物体积较大、疤痕形成等^{[ 19,20,21,22 ]}，可能是其高危因素。文献^{[ 9 ]}所报道的颈椎前路术后吞咽困难的发生率，低者可至1%，高者可达79%。Skeppholm等^{[ 8 ]}认为，发生率之所以有如此大的变化，是因为吞咽困难本身难以判定，并且其发生也随时间变化而改变；更为重要的是，目前常用的吞咽困难判定标准(如Anderson Dysphagia Inventory^{[ 23 ]}、SWAL-QOL^{[ 24 ]}、Bazaz评分^{[ 25 ]})针对性不强，而且缺乏良好的有效性；因此，他们提出了专门针对颈椎前路手术的DSQ问卷评分。本研究结果显示，SP组在术后1个月、3个月时DSQ问卷评分均显著低于LP组(P＜0.05，P＜0.01)。其可能的原因为，SP组所用的颈椎前路钢板较LP组短，故术中对软组织牵拉、术后疤痕的形成等均要少于LP组。另外，短钢板本身对周围软组织的刺激也可能小于长钢板。这与文献报道^{[ 26,27 ]}相符。

本研究发现，术后两组颈椎曲度较术前均明显改善(P＜0.01)，末次随访时骨性融合率分别为96.55%、96.61%，颈椎曲度维持良好，内置物位置满意。本组中有1例在术后3个月时出现钛网下沉、钢板移位，但无相关症状，在术后10个月随访时手术节段已达骨性融合。此类并发症可能的原因有：①钛网过浅，局部与椎体接触面积小，造成应力集中，致使钛网下端突破终板进入松质骨内；②终板完整性遭到破坏，强度及承载力降低；③钛网一端修剪过于锐利，局部剪力增大。文献^{[ 28 ]}报道钛网下沉后对颈椎曲度及临床疗效的影响无统计学意义，本组结果与此相符。 2种HS治疗连续3节段颈椎病均可取得良好的近期疗效，并能较好的维持颈椎曲度；使用短颈椎前路钢板可能会降低术后吞咽困难的发生率。但是，HS的远期疗效仍需要进一步观察。在将来，大样本量、前瞻性、长期随访的随机对照研究是十分必要的。