脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是由于颈椎椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫脊髓而引起的各种症状和体征，该病起病隐匿，持续进展，直至中晚期才出现严重的临床表现和体征，预后不佳，严重影响了人类的生存质量^[1]。CSM以颈脊髓慢性压迫为特征，

脊髓长期压迫造成缺血性损伤，甚至产生脊髓变性，在MRI上出现T2加权像(T2-weighted imaging,T2WI)高信号的表现^[2]。对既往文献进行Meta分析的研究^[3]表明，伴有髓内高信号的CSM患者其手术预后较无髓内高信号的患者差。而针对轻中度的CSM，有研究表明，手术治疗与非手术治疗无显著差异。

然而，脊髓受压程度、T2WI是否存在髓内高信号与临床症状并无必然的联系。临床上，有时会遇到这样的患者——虽然MRI上显示脊髓受压严重，甚至伴有T2WI髓内高信号，但其临床症状表现相对较轻。对于这些患者，如何判断疾病的发展趋势以及决定手术的时机是比较困难的，因为手术干预的时机较晚，可能会导致患者术后神经功能症状恢复较差。

本研究为分析比较MRI T2WI伴有髓内高信号的轻度CSM患者行手术治疗和非手术治疗的临床效果，收集了2008年7月~2011年6月在本院接受手术或非手术治疗的MRI T2WI伴有髓内高信号的轻度CSM患者资料，探讨可能影响预后的相关因素。 1 资料与方法 1.1 一般资料

病例纳入标准：MRI T2WI伴有髓内高信号的CSM患者，且日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分^[4]≥13分，即轻度脊髓型颈椎病。排除标准：①患者既往有外伤史；②合并神经根型颈椎病的混合型颈椎病患者；③合并颈椎管狭窄、后纵韧带骨化的患者。回顾性分析2008年7月年~2011年6月本院门诊和病房诊治的颈椎病患者，共91例符合纳入标准，根据治疗方法不同将其分为2组，A组53例(男33例，女20例，年龄36~68岁)，采用颈前路减压植骨融合钢板内固定的手术方式进行治疗。B组38例(男14例，女24例，年龄28~76岁)，MRI T2WI出现髓内高信号的表现，建议患者行手术治疗，患者因经济原因或其他因素拒绝手术，采用非手术治疗。 1.2 治疗方法

手术治疗方式：所有患者均接受全身麻醉，手术均由同一术者完成。全麻后患者仰卧，颈部适当仰伸，常规取颈前右侧横行手术切口，显露椎体前方。X线透视定位明确手术节段。切开前纵韧带，用刮匙及髓核钳清除髓核组织、纤维环和软骨终板。连接Caspar撑开器，将椎间隙适当撑开，三关节咬骨钳咬除椎体大部，用不同型号的刮匙结合超薄型枪状咬骨钳切除椎体后壁，使受压脊髓和神经根充分减压，术中咬除碎骨收集备用。进一步调节Caspar撑开器，使颈椎生理前曲及椎间隙高度得以恢复。根据撑开后椎间高度修剪适合大小的钛网，碎骨填塞入钛网并压紧。植骨前用刮匙处理椎体终板至骨面少量渗血，将置入物嵌入减压后的植骨槽内，应用颈椎前路钢板固定于相邻椎体，逐层缝合切口。术后患者佩戴颈托保护6周。

非手术治疗方式：以口服药物(甲钴胺营养神经、塞来昔布消炎止痛)为主，辅以牵引、针灸、理疗等。 1.3 观察指标及术后评价

临床疗效评价包括治疗前、治疗后的JOA评分，NDI(neck disability index)评分^[5]，JOA评分改善率=(治疗后JOA评分－治疗前JOA评分)/(17－治疗前JOA评分)×100%。 影像学评价包括C_2~7活动度(range of motion,ROM),取C₂和C₇ 椎体下缘连线之间的夹角作为弧度值。用过伸位的角度减去过屈位的角度，若过屈位角度为后凸角，则取负值(见图 1)；节段性前凸角，在X线片上测量MRI显示的脊髓受压最严重节段的相邻椎体的上下缘所构成的角度，后凸则取负值(见图 2)；脊髓受压程度，颈椎中立位时MRI上脊髓受压最严重节段的脊髓矢状径/C₁节段的脊髓矢状径，数值越小，说明脊髓受压程度越重。

图 1

Fig. 1

a： 过伸位 b： 过屈位 a: Hyperextension b: Flexion图 1 ROM (C2~7)Fig. 1 ROM(C2-7)

图 2

Fig. 2

a: MRI b: X线片 a: MRI b: X-ray film图 2 节段性前凸角Fig. 2 Segmental lordosis

所有数据均采用SPSS 19.00软件分析。2组的JOA评分、JOA评分改善率、NDI评分等计量资料使用独立样本t检验进行分析比较；将年龄、病程、节段性前凸角、C_2~7 ROM、脊髓受压程度与JOA评分 改善率进行Person相关分析，治疗方式、性别与JOA评分改善率进行Spearman相关分析；影响治疗后临床疗效的因素使用多元线性回归分析进行统计(P＜0.05有统计学意义)。 2 结果 2.1 一般情况

本研究纳入病例91例，其中A组53例，平均50.36岁，平均随访30.68个月；B组38例平均52.95岁，平均随访34.08个月。2组资料的年龄和随访时间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2组患者的基本情况、影像学结果及临床疗效详见表 1，与B组相比，A组的JOA评分改善率及NDI评分并无明显优势，两者临床疗效差异无统计学意义(P＞0.05)。

表 1(Table 1)

表 1 两组的基本情况、影像学结果及临床疗效 Tab. 1 Basic situation,imaging findings and clinical effect ot 2 groups 组别 Groups n 年龄/岁 Aged /years 性别 Sex 病程/月 Disease course /Months 随访时间/月 Follow-up/Months C2-7 ROM/(°) 节段性前凸角/(°) Segmental lordosis/(°) 男 Males 女 Females A组 Group A 53 50.36±8.13 30 20 4.69±3.28 30.68±8.19 54.52±6.93 0.76±2.29 B组 Group B 38 52.95±11.64 14 24 5.97±5.08 34.08±9.05 52.36±6.73 0.23±2.51 组别 Groups 脊髓受压程度/(%) Extent of spinal cord compression/(%) JOA评分 JOA scores JOA评分改善率/(%) Improvement rate of JOA scores/(%) NDI/(%) 治疗前 Before treatment 治疗后 After treatment 治疗前 Before treatment 治疗后 After treatment A组 Group A 53.97±6.57 14.23±1.07 15.60±0.91 52.83±27.44 21.15±4.98 18.03±4.76 B组 Group B 50.46±5.27 14.37±0.97 15.45±0.92 43.86±29.55 20.82±4.24 18.73±4.54

表 1 两组的基本情况、影像学结果及临床疗效 Tab. 1 Basic situation,imaging findings and clinical effect ot 2 groups

Pearson和Spearman相关分析结果见表 2。JOA评分改善率和病程(P＜0.01)、节段性前凸角(P＜0.01)2个因素之间存在显著相关性。而与治疗方式、性别、年龄、C_2~7 ROM、脊髓受压程度之间不具有显著相关性。

表 2(Table 2)

表 2 JOA评分改善率与其他因素的相关分析结果 Tab. 2 Correlation analysis of JOA score improvement rate and other factors 数据 Data 治疗方式 Treatment style 性别 Sex 年龄 Aged 病程 Disease course 节段性前凸角 Segmental lordosis C2-7 ROM 脊髓受压程度 Extent of spinal cord compression 相关系数γ Coefficientcorrelation γ －0.159 －0.126 －0.182 －0.515 0.877 －0.093 0.128 P值 P value 0.133 0.236 0.084 0.000 0.000 0.382 0.227

表 2 JOA评分改善率与其他因素的相关分析结果 Tab. 2 Correlation analysis of JOA score improvement rate and other factors

将上述具有显著相关性的指标(病程、节段性前凸角)与JOA评分改善率进行逐步多元线性回归。结果如下：JOA评分改善率=0.495－0.011×病程+0.097×节段性前凸角。 对JOA评分改善率具有统计学意义的2个预测指标为病程(P＜0.01)、节段性前凸角(P＜0.01)。回归方程复相关系数R=0.888，决定系数R²=0.785。假设检验F=297.225(P＜0.01)，说明所拟合的方程具有统计学 意义。由线性回归方程可以看出，病程较短、节段性前凸角较大的患者治疗后的效果较好。 3 讨论

针对MRI T2WI伴有髓内高信号的轻度CSM的治疗，本研究收集了在本院行手术治疗和非手术治疗的患者资料，随访结果表明，2种治疗方式对于患者的临床疗效没有明显的差异。本研究进一步对可能影响患者临床疗效的因素进行多元线性回归，结果发现，病程和节段性前凸角与患者的JOA评分改善率显著相关，即病程较短、节段性前凸角较大的患者治疗后的效果较好。

MRI T2WI髓内高信号与CSM患者的手术预后关系一直存在着争议^{[6, 7]}，主要有以下3种观点：①早期研究认为高信号意味着脊髓局部有不同程度的病理改变，高信号阳性的CSM患者即使进行手术治疗预后也往往较差^{[2, 8]}。②髓内高信号与CSM的严重程度及手术预后无相关性^{[9, 10]}，部分学者报道高信号与手术预后有关联，但统计学分析表明差异无统计学意义^{[11, 12, 13]}。③还有一种观点认为脊髓内高信号的变化是一个渐进的改变，早期高信号反映的是脊髓水肿；中期反映了脊髓灰质细胞坏死；晚期则表示脊髓空腔形成。早期的水肿、脱髓鞘改变在T2WI上呈现高信号，通过手术解除压迫后脊髓血循环恢复，水肿消退，脱髓鞘改变的神经纤维可通过再生恢复，故髓内高信号可降低或接近正常。而中晚期的坏死及空洞则是不可逆的病理改变，手术效果不佳^{[14, 15, 16, 17]}。本研究前期针对这一问题进行Meta分析，研究^[3]表明，MRI T2WI伴有髓内高信号的患者手术预后较差。 对于轻度CSM的治疗，目前已有不少研究见诸文献。大部分认为非手术治疗和手术治疗后的临床效果没有明显的差异。Kada等^{[18, 19]}认为80%的轻度CSM患者无论做不做手术都会得到改善。年龄较大、中枢运动传导时间正常、脊髓横截面积较大、尤其是脊髓横截面积＞70 mm²的患者对非手术治疗有较好反应。而临床症状较重，尤其是JOA评分较低，行走困难的患者手术效果较好。经过为期10年的前瞻性随机研究发现，对于轻中度的CSM患者，非手术治疗和手术治疗在结果上是没有明显的差异的。在非手术治疗组和手术治疗组中，患者的临床表现都是先好转然后恶化^[20]。Shimomura等^[21]研究认为80%的轻度CSM患者在3年的随访期内病情处于稳定状态。Epstein等^[22]和Sampath等^[23]的研究也支持了这一结论。Yarbrough等^[24]在文章中指出，随着时间的推移，患者的个人主观感受和健康状况可能会下降，这可能会影响到患者选择非手术治疗还是手术治疗。

传统的观念认为，CSM是一种惰性疾病，由于骨赘的内在压迫导致脊髓功能的不断恶化，因此减压手术可以阻止病情的进展，而非手术治疗由于不能减压所以效果理应不明显。然而，Matz等^[25]认为CSM的致病因素除了静态的压迫外，还有动态因素。一旦出现比较明显的临床症状，不管采取什么样的措施，疾病都将持续进展。非手术治疗可以阻止疾病的进展，改善症状，尤其是对于那些轻度的CSM患者而言。但是由于各研究样本量不够大，尚缺乏说服力。不过，研究人员不得不承认的一点是，非手术治疗在疾病的早期阶段意义重大，而手术治疗的长期随访情况也不一定能达到预期的效果。

既往研究虽然较多，但仍存在一定的局限。CSM起病隐匿，在疾病的初期，临床表现易被忽视。对于轻度CSM的判定往往都是按照JOA评分来划分，而JOA评分是患者的主观评估量表，不能客观准确的反映疾病的情况。患者有可能出现临床症状和影像学表现不相符的情况，即主诉的临床症状较轻，而MRI显示脊髓受压严重，甚至存在T2WI髓内高信号的表现。最近Oshima等^[26]发表相关研究，为明确轻度CSM，尤其是伴有髓内高信号的患者的自然病程及预后因素，回顾了45例首诊未行手术治疗的伴有髓内高信号的CSM患者。以神经功能恶化作为非手术治疗改为手术治疗的时机，并进一步比较了由非手术改为手术治疗的患者和不行手术继续随访的患者的预后相关因素。结果表明，首诊后5年和10年时，仍有82%和56%的患者不需行手术治疗。C_2~7颈椎活动度越大，受压最严重的脊髓节段的后凸越严重，存在局部滑脱的患者需要手术的可能性大。

通过对既往研究的分析，本研究在筛选患者资料时，尤其关注了MRI T2WI伴有髓内高信号的轻度CSM患者，通过随访研究结果表明，病程较短、节段性前凸角较大的患者，治疗后的临床效果较好。尽管颈椎局部后凸影响预后的原因尚不明确，大部分学者认为这是由于颈椎局部力线不佳导致脊髓慢性缺血所引起的^{[27, 28]}，本研究也证实这一点，说明对于MRI T2WI伴有髓内高信号的轻度CSM患者，应及早进行治疗干预，不论是手术治疗还是非手术治疗。而在脊髓受压最严重的节段出现节段性后凸的患者，治疗后的效果可能并不理想。

对于MRI T2WI伴有髓内高信号的轻度CSM患者，其手术治疗和非手术治疗并无显著差异。然而，病程较短、节段性前凸角较大的患者治疗的效果优于病程较长、节段后凸的患者。由于本研究为回顾性研究，对于纳入研究的伴有髓内高信号的患者未能进一步分组，随访时间较短，并且患者的治疗结果可能受经济条件等因素的影响，这些都是该研究的不足之处。对于伴有髓内高信号的轻度CSM患者的自然病程发展及手术时机有待于进一步的随机对照试验。