胸腰段椎体压缩性骨折是最常见的脊柱骨折，经及时正确的诊治多数会取得满意的效果^{[1, 2]}。但令医生困惑的是，很多胸腰段椎体压缩性骨折的患者无或仅有轻微的胸腰段疼痛症状。由于患者的主诉是提示医生诊断的第一线索，在胸腰段局部无疼痛的情况下很容易忽视对胸腰段的检查，并且相当多的胸腰段椎体压缩性骨折经常只有轻微棘突叩击痛甚至无叩痛，此时由于症状和体征的缺乏很容易发生漏诊。即使医生出于谨慎进行X线片的检查，也由于很多压缩性骨折椎体的形态无变化或变化轻微而不能避免漏诊的发生。虽然MRI检查可以作为胸腰段椎体压缩性骨折确诊依据，但是对无局部症状的患者进行MRI检查不但不合理，也不容易被患者接受。那么，有没有其他症状可以作为线索提示胸腰段椎体压缩性骨折的存在？本研究组发现，胸腰段椎体压缩性骨折经常出现显著的下腰痛，即使是在骨折局部无症状的时候。本研究不受胸腰段概念的限制，仅对临床中常遇到的具体解剖部位(T₁₁～L₁椎体，不考察L₂)进行临床观察,并对下腰痛症状在诊断胸腰段椎体压缩性骨折中的临床价值进行分析。并且本研究认为利用近年来腰椎传入神经研究的最新进展可以对出现下腰痛的临床现象做出合理解释。

回顾2002年1月~2009年12月本院收治的胸腰段椎体压缩性骨折(排除爆裂骨折)住院患者757例。由于胸腰段椎体压缩性骨折的病历经常忽视对下腰痛症状的记录，并且对胸腰段椎体压缩性骨折局部疼痛症状的描述也经常不准确，故本研究通过门诊或电话随访的形式，对下腰痛症状和胸腰段椎体压缩性骨折局部疼痛症状加以询问，仅对能够获得明确回答有或无下腰痛和胸腰椎骨折局部疼痛症状的431例进行登记，排除伤前有明显下腰痛的患者之后共获得392例，其中男263例，女129例；年龄49~88岁，平均72岁。所有患者均行X线及MRI检查。由于X线片对于椎体骨折诊断的不稳定性，回顾性阅片采用盲法，由3位从事脊柱外科工作＞10年的医师独立完成X线片的阅片和诊断，如果其中≥2人判定为有骨折，则认为此病例可通过X线片诊断为胸腰段椎体压缩性骨折；如果≥2人未能通过X线片诊断骨折，则认为此病例不能通过X线片诊断为胸腰段椎体压缩性骨折。MRI检查显示椎体内线形T2加权像高信号、T1加权像低信号为确诊依据。观察患者有无局部疼痛症状、有无下腰痛症状，漏诊率及原因。由于病历中经常缺少胸腰段棘突叩击痛的记录，故对骨折胸腰椎棘突叩击痛的观察放在后面的前瞻性研究中进行观察。将胸腰段椎体压缩性骨折的压缩程度根据X线片分为3组：压缩比≤1/4、1/4<压缩比<1/2、压缩比≥1/2，对前2组骨折局部疼痛症状的发生率进行统计学分析比较(压缩≥1/2可能产生脊柱不稳、神经压迫等其他产生疼痛的因素)。

前瞻性观察2010年1月~2011年12月本院急诊收治的年龄＞70岁的低能量腰部外伤 (如坐地摔伤或腰扭伤等)、无胸腰段疼痛症状而有明显下腰痛症状者并排除伤前有明显下腰痛的患者，共369例，其中男193例，女176例；年龄70~85岁，平均77岁。就诊后常规行X线片及胸腰椎MRI检查。MRI检查显示椎体内线形T2加权像高信号，T1加权像低信号为椎体骨折的确诊依据。考察此类就诊患者胸腰段椎体压缩性骨折的发生率，对胸腰段椎体压缩性骨折病例观察有无骨折局部棘突叩击痛。与回顾性研究相同，根据X线片压缩程度分为3组：压缩比≤1/4、1/4<压缩比<1/2、压缩比≥1/2，对前2组骨折局部疼痛症状的发生率进行统计学分析比较。

所有数据输入SPSS 14.0软件，采用χ²检验，设定P＜0.05为差异有统计学意义。

392例患者，经MRI检查证实诊断374例，其中T₁₁骨折53例，T₁₂骨折154例，L₁骨折181例(T_{11 ,12}双骨折6例，T₁₂～L₁双骨折8例)。漏诊18例，漏诊率为4.6%，漏诊病例均为无骨折局部疼痛症状患者，其中11例因无骨折局部痛未行X线片及MRI检查，7例行X线片检查未见椎体形态改变，故未行MRI检查。所有漏诊病例有明显下腰痛症状。有骨折局部疼痛症状的315例(占骨折总数的80.4%)，有下腰痛症状的187例(47.7%)，二者均有的110例(28.1%)，下腰痛重于骨折局部痛的46例(9.3%)。仅有骨折局部痛的205例(52.3%)，仅有下腰痛的77例(19.6%)，二者均无0例(见图 1)。X线片上无明显椎体形态改变、不能直接通过X线片诊断胸腰段椎体压缩性骨折，需要MRI检查确诊的119例(50.7%)。

图 1

Fig. 1

a: 仅有骨折局部痛 b: 骨折局部痛和下腰痛均有 c: 仅有下腰痛 a: Only local pain b: Both local pain and low back pain c: Only low back pain 图 1 局部疼痛和下腰痛在胸腰段压缩性骨折中出现概率示意图 Fig. 1 Probability diagram of local pain or low back pain existing in thoracolumbar vertebral compression fracture

椎体压缩程度与有无骨折局部痛的关系：椎体前缘压缩比≤1/4组86例，其中有骨折局部疼痛者63例(73.3%) ，无骨折局部疼痛者23例(26.7%)；1/4<压缩比<1/2 组135例，其中有骨折局部疼痛者108例(80.0%)，无骨折局部疼痛者27例(20.0%)，后者呈现较高的骨折局部疼痛症状发生率，但2组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。

经MRI检查369例患者中94例确诊为胸腰段椎体压缩性骨折，占受伤总人数24.0%，其中T₁₁骨折16例，T₁₂骨折32例，L₁骨折40例，T_11,12双处骨折2例，T₁₂~L₁双处骨折4例。在胸腰段椎体压缩性骨折病患者中无棘突叩击痛12例，占骨折病例总数的12.8%。

椎体压缩程度与有无骨折局部痛的关系：椎体前缘压缩比≤1/4组23例，其中有骨折局部疼痛者16例(69.6%)，无骨折局部疼痛者7例(31.4%)；椎体前缘1/4<压缩比<1/2 组28例，其中有骨折局部疼痛者21例(75.0%)，无骨折局部疼痛者7例(25%)后者呈现较高疼痛症状发生率，但2组之间差异无统计学意义(P＞0.05)

胸腰段椎体压缩性骨折漏诊的原因大致有2个：①胸腰段椎体压缩性骨折常无局部疼痛，即使椎体形态变化明显。本组回顾性研究结果显示胸腰段椎体压缩性骨折的患者有19.6%无局部疼痛，并且前瞻性研究结果显示12.8%胸腰段棘突叩击痛不明显。②X线片上经常无明显形态改变，本组回顾性研究结果显示约50%的患者在X线片上无明显形态改变，此时即使有经验的脊柱外科医师也无法仅通过X线片判断是否存在胸腰段椎体压缩性骨折，只有通过MRI检查才可因信号改变而被诊断。回顾性研究中显示18例漏诊的中7例因X线片检查未见异常而漏诊。但是，在胸腰段椎体压缩性骨折的病例中，相当比例的患者表现出明显的下腰痛，下腰痛的部位可以是下腰深部正中，也可以是双侧或单侧髂后上棘附近。本组回顾性研究显示，胸腰段椎体压缩性骨折患者出现明显下腰痛的比例是47.7%，这是一相当高的比例，提示胸腰段椎体压缩性骨折与下腰痛之间存在着关联。但是如何理解这2个不同位置之间的病理与症状的联系，有些学者尝试给出几种可能的解释，如肌源性及韧带源性痛、关节突源性痛、椎间盘源性痛、局部炎症等，均较牵强且不能统一^[3]。本组前瞻性研究又显示低能量腰部外伤患者在无胸腰段局部痛而有下腰痛的情况下被诊断胸腰段椎体压缩性骨折的比例是24%，这表明下腰痛经常是胸腰段椎体压缩性骨折患者的主诉甚至是唯一症状，本组回顾性观察中的漏诊病例均表现有明显的下腰痛，因此可以认为对下腰痛症状之于胸腰段椎体压缩性骨折诊断重要性的深刻认识可以减少乃至避免其漏诊，对此临床现象的合理解释直接关系到临床医生对将下腰痛症状做为胸腰段椎体压缩性骨折的重要诊断线索的接受程度。笔者试图采用近年来胸腰椎传入神经的新理论对这一现象作出解释。

传统的对腰椎椎间盘传入神经的认识，是经过本节段或相邻节段的背根神经节传入脊髓灰质后角^{[4, 5, 6, 7, 8]}，但是近年来的动物实验研究及临床研究证明，下位腰椎椎间盘的感觉不是主要经由本节段或相邻上位和下位背根神经节，而是通过交感神经干经由远隔的上位腰椎或下位胸椎背根神经节传入^{[9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]}。利用这一神经解剖学的发现，能够非常合理地解释下腰椎椎间盘源性疼痛中经常出现的腹股沟区、髂后疼痛和髋外侧疼痛等症状，针对L₂背根神经节治疗下腰椎椎间盘源性疼痛也收到满意的临床效果^[18]。同样地，利用这一神经解剖现象可以对胸腰段椎体压缩性骨折中的下腰痛症状给出合理的解释。由于下腰椎椎间盘等组织的部分传入神经投射到下胸椎及上腰椎背根神经节，也即投射到下胸髓及上腰髓，与下胸椎及上腰椎的传入神经投射到同一脊髓节段，根据神经牵涉痛原理，下胸椎或上腰椎的病变可以在下腰椎产生感觉，所以胸腰段椎体压缩性骨折可以在下腰椎产生疼痛，如同急性心肌梗塞的患者经常表现为左肩痛，肝胆疾病经常表现为右肩痛，而真正发病部位经常暂时或长期无症状或症状轻微一样。

理解了胸腰段椎体压缩性骨折出现下腰痛的机制，才能接受将下腰痛作为胸腰段椎体压缩性骨折合理的临床症状，也才会自觉地将下腰痛作为怀疑以至诊断胸腰段椎体压缩性骨折的线索，减少胸腰段椎体压缩性骨折的误诊率，提高胸腰段椎体压缩性骨折的救治水平和治疗效果。