齿突骨折是一种常见损伤,危及上颈椎稳定性,占颈椎骨折的8％~15％,随着骨科内固定器械进展及影像学和手术技术的提高,越来越多的齿突骨折得到了及时准确的诊断和治疗^{[1, 2]}。齿突骨折分3型,其中对单纯AndersonⅡ 型骨折目前多采用前路螺钉固定,其骨折愈合率高,同时保留了枕颈部的旋转功能^[3]。本研究对2005年3月～2011年8月在本院接受齿突螺钉内固定技术治疗的9例齿突骨折患者资料进行了分析，现报告如下。

2005年3月～2011年8月本院采用颈前路螺钉内固定治疗齿突骨折患者9例,均为新鲜骨折。男6例,女3例；年龄27~55岁,平均34.5岁。高处坠落伤4例,车祸伤4例,其他伤1例。其中合并颅脑损伤2例。9例均为Anderson Ⅱ型骨折,对于骨折线由后上向前下的Roy-Camille Ⅰ型骨折予以排除；骨折端无移位3例,移位＜5 mm 5例,移位＞5 mm 1例；均无脊髓神经压迫症状。全部病例均行单枚螺钉固定,术前如无颅脑外伤时常规行颅骨牵引,术前床边正侧位透视明确骨折解剖复位。以上病例术前均行上颈椎CT二维及三维重建,从矢状面上可了解进针点位置。

经鼻气管插管麻醉,患者仰卧位。维持颅骨牵引,肩部垫薄枕使头后伸。在C形臂X线机监测下,明确齿突解剖复位。在C₄/C₅水平右胸锁乳突肌内侧缘至颈中线作长约5 cm横切口^[4],切开皮肤与颈阔肌,沿颈动脉鞘内侧分离至椎体前缘,沿椎体前缘向上钝性分离至寰椎后放置齿突挡板拉钩,套筒头端C形臂X线机透视下放置于C₂椎体下缘中点,钻入直径1.2 mm克氏针少许,根据正侧位C形臂X线机提示调整进针方向,边透视边不断向上钻入,操作必须在C形臂X线机监视下进行,时刻注意克氏针的方向、深度和骨折端位置,克氏针不穿透齿突尖部。测定导针长度,沿导针将直径3.5 mm的中空松质骨加压螺钉通过定位克氏针拧入。术后切口常规引流。

常规使用抗生素1次以预防感染,保持引流管通畅,保持呼吸道通畅。拔除引流管后下床行走。术后颈围固定8~12周。

患者术后住院4~7 d(平均5.2 d)。于术后4~5 d给予颈部支具外固定，观察1~2 d无不适及意外情况出院。继续颈部支具固定8~12周。如无特殊情况,于出院后8周首次复诊。其后复诊时间为术后4个月、术后1年,再后每年复诊1次。每次复诊均检查颈椎张口位及侧位X线片了解融合情况。融合的判定是通过3位脊柱外科医生阅读颈椎正侧位X线片,3位医生都认为有连续骨痂越过骨折线并且骨折线模糊可判定为骨折融合。

经6~18个月随访,平均随访10个月,9例患者螺钉位于齿突中央,无偏斜,加压螺钉头端螺纹均超过骨折线。所有病例均无脊髓神经症状。8例完全骨性融合,1例早期女性患者因C₂椎体下缘入针点反复开口致进针处开口过大,同时该患者手术后2周因颈部疼痛缓解未佩戴颈围，过早活动致术后螺钉松动断裂,骨折有少许向前移位，但骨折亦愈合,术后患者头颈旋转活动正常(见图 1)。

图 1

Fig. 1

a,b：术前CT示AndersonⅡ型齿突骨折 c,d：术后X线片示骨折线消失,螺钉于骨折线处断裂 e~h：术后15个月影像学资料示齿突骨折融合 a,b：Preoperative CT show AndersonⅡ odontoid fracture c,d：Postoperative roentgenographs show sound fusion of odontoid fracture,screw break-up on fracture line e-h：Preoperative 15 months radiologic data show bony healing of odontoid fracture 图 1 典型病例影像学资料Fig. 1 Radiologic data of typical case

CT重建在齿突骨折早期诊断及术前准备中有极高应用价值，尤其是对于有头部外伤病史,同时有颈枕部疼痛、活动受限的患者。由于颈枕部骨质重叠较多,解剖结构复杂,对于齿突骨折有移位的患者,常规X线片(包括颈椎正侧位、张口位)即能发现骨折情况。而齿突骨折无移位时,普通X线检查及CT平扫常不能发现,条件许可的情况下,急诊头颈部外伤不必作普通X线检查,直接行螺旋CT检查并行三维重建减少漏诊,螺旋CT扫描后经多平面重组可以从横断面、冠状面和矢状面上对骨折情况进行多方位的显示,还可对骨折处表面形态进行直观的显示。术前可从冠状面和矢状面上测量螺钉进针点。因此,螺旋CT扫描较之普通X线及普通CT扫描具有优越性。有许多骨科及放射科医师发现X线片上未显示齿突骨折,而经螺旋CT扫描后,诊断一目了然^{[1, 2]}。

手术切口平面为齿突矢状位上延长线与颈前方皮肤相交处,大约在 C₄/C₅平面,该处进入椎体前缘相对上下平面容易、安全,齿突螺钉进针点位于C₂椎体下缘稍偏后,放置体位时头颈部尽可能后伸有利于进针,反之进针时有被C₃椎体上缘阻挡可能。

齿突螺钉进入C₂椎体的进针点位于前缘偏后方,螺钉钉道需经过C₂/C₃椎间盘,损伤纤维环,但是否会加速该间隙的退变看法不一。有学者认为C₂/C₃椎间盘应力小,齿突螺钉钉道虽经过椎间隙,但其仅通过纤维环,未致其完全破裂,故不影响其稳定性^[4]。从本组9例病例的随访来看，尚未发现此类情况,但经过更久时间后是否加速C₂/C₃椎间盘退变有待于进一步随访。

临床上采用经前路螺钉内固定治疗齿突骨折有使用1枚或2枚螺钉的不同看法,有学者认为2枚螺钉与1枚螺钉相比，可增加螺钉固定的刚度,能防止旋转移位^[5]。池永龙等^[6]通过CT影像学测量得出齿突基底冠状径为(8．8±1．2) mm、齿突基底矢状径为(10．9±1．20) mm。齿突内如置入2枚直径为3.5 mm的螺钉其齿突直径需≥8.0 mm,提示国人齿突内置入2枚螺钉困难。生物力学研究表明1枚与2枚螺钉固定齿突的剪切刚度与扭转刚度无显著性差异,两者均可提供相同的稳定性^{[7, 8, 9]}； 手术过程中齿突内置入1枚或2枚螺钉不是简单的多打1枚螺钉的区别,置入2枚螺钉时其进针点及进针方向基本无选择余地,手术时间增加许多；透视量明显增加许多,给患者及手术医生增加了辐射量。本组常规克氏针不穿透齿突尖部皮质,手术顺利,不反复钻克氏针，单枚骨松质螺钉对骨折近端有足够的把持力。

本研究结果表明,颈前路齿突螺钉内固定手术可保留寰枢椎间的运动功能,操作简单、创伤小、恢复快、骨折愈合率高,使用单枚螺钉较2枚螺钉费用低,值得在临床推广应用,但需掌握齿突的解剖结构特点,熟悉颈前局部解剖关系,正确选择进针点、角度和深度,同时严格掌握手术适应证。本研究亦存在病例数少、随访时间短等不足,这些问题有待在进一步研究中加以关注。脊柱微创及内镜在齿突骨折治疗上的应用应有明显的应用指征,对陈旧性齿突骨折及骨质疏松性齿突骨折的治疗等问题需进一步的研究^{[9, 10, 11]}。