骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)是骨质疏松症的常见并发症，好发于绝经后妇女及老年人^[1]。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)通过向椎体内注入填充材料以稳定骨折、强化椎体，止痛效果确切、允许术后早期活动，是应用比较广泛的微创方法^[2]。强化术后伤椎再次发生骨折塌陷会对疗 效产生一定影响^{[3, 4, 5]}。本研究回顾分析2007年1月~ 2012年1月本院采用PVP或PKP治疗的OVCF患者资料581例，观察到2种术式术后伤椎再塌陷情况存在差异，现报告如下。

2007年1月~2012年1月本院采用PVP或PKP治疗并获完整随访的OVCF患者共581例，其中男178例，女403例，年龄72.35±10.04岁，随访时间均＞1年。随访资料主要包括术前、术后3 d以内及末次随访的全脊柱正侧位X线片。患者病程5 d~1年，平均40.39 d，查体均有明确的患部棘突叩痛。术前行正侧位X线、CT、MRI检查(自旋回波序列T1加权像、T2加权像、短时间反转恢复序列)证实OVCF并确认椎体皮质骨后壁的完整性，双能X线骨密度检测骨密度T值≤-2.5。全脊柱X线测量手术前后不同时期椎体高度。PVP组患者476例，其中单节段315例、双节段143例、3个节段15例、4个节段3例，共658个节段；PKP组患者105例，其中单节段75例、双节段26例、3个节段3例、4个节段1例，共140个节段。

KYPHON球囊扩张椎体后凸成形系统(美敦力，美国)、椎体后凸成形系统(冠龙，山东)、椎体成形系统(凯利泰，上海)。骨水泥为国产聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(合成材料研究所，天津)及进口骨水泥(型号1230，意大利)。

PVP组患者取俯卧位，垫高肩髂部，胸腰段后伸体位，均采用局部浸润麻醉。C形臂X线机正侧位透视伤椎双侧椎弓根体表投影并标记，双侧椎弓根入路。常规消毒铺巾，浸润麻醉，X线监测下由正位椎弓根体表投影的外上方穿刺进针，穿刺针与矢状面成角10°~15°。穿刺针尖到达骨质后，透视正侧位确认进针位置及方向良好，当侧位穿刺针尖到达椎体后缘皮质时，正位针尖位于椎弓根投影内靠近椎弓根内侧壁处，继续进针通过椎弓根，侧位针尖到达椎体前1/3，再次正侧位透视确认穿刺针位置良好。调制水泥后约5 min至“团状期”(手术室温度约23℃)，拔出穿刺针芯后在C形臂X线机监测下，以骨水泥推杆向伤椎注入骨水泥。监察下见骨水泥沿小梁间隙弥散，尽可能使骨水泥充填整个椎体，如发现骨水泥接近椎体后壁5 mm或出现椎体外渗漏则立即停止推注。骨水泥完全硬化后旋转拔出注射针管，生理盐水洗净穿刺针孔，消毒后1针缝合伤口，无菌包扎。

PKP组患者体位、麻醉方式、体表定位及消毒铺巾、手术入路均同PVP组。正侧位X线严密监察下将带芯穿刺针经椎弓根穿刺置入过椎体后侧皮质3 mm，拔出穿刺针芯，放入扩张钻，在C形臂X线机监测下扩张到距伤椎前缘5 mm左右的骨质内。正位X线透视证实扩张钻经椎弓根，末端位于棘突与椎弓根投影处之间。取出钻头，在双侧椎弓根分别放入可扩张球囊，注入造影剂后，扩张球囊至靠近椎体任一皮质缘即停止。退出球囊后调制骨水泥并计时，将骨水泥吸入专用的骨水泥注射器，约调制骨水泥后7 min(手术室温度约23℃)，骨水泥呈牙膏状时在X线透视下将骨水泥缓慢推注至椎体中部，水泥注入的相关注意事项及退针同PVP组。

全部患者均顺利完成手术，未发生神经损害及严重骨水泥渗漏事件。全部患者术后予6 h卧床，低流量吸氧、六参数心电监护。术后第1天可恢复正常活动，复查正侧位X线片。术后5~7 d出院。常规建议患者抗骨质疏松治疗2年(钙剂+维生素D+双膦酸盐)。

依据术前、术后3 d内、末次随访的正侧位X线测量伤椎前缘及中部高度(椎体中部高度：取上下终板中点连线上的椎体高度)；当X线观察到椎体上下终板与骨水泥团状影之间高度发生显著改变或消失则认为存在术后的再塌陷，统计2组的再塌陷发生率。并对比2组发生伤椎再塌陷患者的年龄、性别构成比、骨密度、伤椎分布、手术对伤椎高度矫正比[(术 后3 d内复查伤椎高度-术前伤椎高度)/邻椎高度)× 100%]，末次随访伤椎再塌陷高度丢失比[(术后3 d内复查伤椎高度-末次随访伤椎高度)/(术后3 d内复查伤椎高度-术前伤椎高度)×100%]。

应用SPSS 17.0软件对2组患者的性别构成、伤椎分布比、再塌陷发生率采用χ²检验对比组间差异。年龄、骨密度、手术对伤椎的高度矫正、末次随访高度丢失等则分别进行方差齐性检验后，符合正态分布则采用单因素方差分析、不符合则采用秩和检验。P＞0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组患者年龄、性别构成比、骨密度、伤椎分布等差异均无统计学意义(见表 1)。共31例患者末次随访时影像学资料上观察到明显的伤椎再塌陷高 度丢失：其中PVP组14例，发生率2.94%(14/476)，PKP组17例，发生率16.19%(17/105)。对比发生伤椎再塌陷的患者，组间年龄、性别构成比、骨密度、伤椎分布、高度矫正比等差异均无统计学意义(P＞0.05)。末次随访伤椎再塌陷所造成的椎体高度丢失比PKP组较PVP严重,差异有统计学意义(P＜0.05，见表 2)。2组典型病例影像学资料见图 1,2。

表 1 (Table 1)

表 1 所有患者一般情况 Tab. 1 General state of all cases 分组 Groups n 女∶男 Femal∶Male 年龄/岁 Age/years 骨密度T值 Bone density T value 损伤节段(T10~L2∶其他) Injured segment (T10-L2∶Others) PVP 476 333∶143 72.70±9.69 -4.954±1.162 418∶240 PKP 105 70∶35 73.08±8.23 -5.160±1.088 92∶48

表 1 所有患者一般情况 Tab. 1 General state of all cases

表 2 (Table 2)

表 2 伤椎再塌陷患者数据 Tab. 2 General state of recollapse cases 分组 Groups n 女∶男 Femal∶Male 年龄/岁 Age/years 骨密度T值 Bone density T value 损伤节段(T10~L2∶其他) Injured segment (T10-L2∶Others) PVP 14 10∶4 74.39±7.90 -4.825±0.714 21∶4 PKP 17 14∶3 74.48±7.13 -4.713±0.673 21∶5 分组 Groups 伤椎高度矫正比/(%) Correction ratio of vertebral height/(%) 末次随访高度丢失比/(%) Loss ratio of height at final follow-up/(%) 前缘 Anterior 中部 Anterior 前缘 Anterior 中部 Anterior PVP 0.138 1±0.062 53 0.196 8±0.069 05 0.209 5±0.092 28 0.401 8±0.128 95 PKP 0.145 9±0.062 23 0.201 9±0.062 00 0.300 7±0.053 38* 0.300 7±0.053 38* 注：*与PVP组相比较，P＜0.05 Note：*Compared with PVP group,P＜0.05

表 2 伤椎再塌陷患者数据 Tab. 2 General state of recollapse cases

图 1

Fig. 1

a：术前侧位X线片示椎体中部高度1.84 cm b：术后1 d X线片示椎体中部高度1.95 cm c：术后10个月侧位X线示椎体中部高度1.94 cm，未见伤椎再塌陷 a：Preoperative lateral roentgenograph shows middle vertebral height is 1.84 cm b：Postoperative 1 d lateral roentgenograph shows middle vertebral height is 1.95 cm c：Postoperative 10 months lateral roentgenograph shows middle vertebral height is 1.94 cm,no obvious recollapse 图 1 PVP组典型病例影像资料 Fig. 1 Radiologic data of typical case in PVP group

图 2

Fig. 2

a：术前侧位X线片示椎体中部高度1.89 cm b：术后3 d X线片示椎体中部高度2.10 cm c：术后12个月侧位X线示椎体中部高度1.34 cm，伤椎再塌陷 a：Preoperative lateral roentgenograph shows middle vertebral height is 1.89 cm b：Postoperative 3 d lateral roentgenograph shows middle vertebral height is 2.10 cm c：Postoperative 12 months lateral roentgenograph shows middle vertebral height is 1.3 cm,obvious recollapse 图 2 PKP组典型病例影像资料 Fig. 2 Radiologic data of typical case in PKP group

经皮椎体强化术是治疗OVCF的重要微创手段，止痛迅速，且允许患者术后早期活动。但有文献报道部分患者存在术后伤椎再塌陷的现象，影响手术疗效^{[5, 6, 7, 8]}。其中Heo等^[6]报道343例OVCF患者PVP术后随访发现再塌陷发生率为3.21%。Chen等^[7]报道在其134例OVCF患者PVP术后有9.7%的伤椎再塌陷发生率，并同时伴有术后顽固性腰背痛、脊柱活动受限等症状。强化术后椎体再塌陷的发生机理尚未明确，Heo等^[6]认为椎体内骨坏死是主因，Chen等^[7]则认为主要原因是椎体内骨水泥填充不足，Kishikawa等^[9]则认为骨质疏松椎体内骨小梁微骨折和骨吸收是伤椎再塌陷的主因。但上述均属各学者基于影像学证据的推论，并无确切的证据。

术式不同对伤椎术后再塌陷的影响尚未引起足够关注。本组研究发现接受这2种不同术式的患者术后出现伤椎再塌陷的情况是不一样的。本研究结果表明PKP组患者较PVP组更易发生伤椎再塌陷，这种显著的差异与2组患者的年龄、性别构成比、骨密度、伤椎分布等因素均无明确的关联。且无论手术对伤椎高度的矫正幅度，再塌陷的椎体似乎总是更多地出现在PKP组。

基于前述各学者对伤椎再塌陷原因的讨论，结合随访影像上所观察到的现象，分析PKP较PVP术后更高发伤椎再塌陷的原因可能包括：①PKP球囊撑开过程对椎体松质骨结构破坏。球囊撑开的推挤力可能对非骨折区骨小梁的连续性造成破坏；术后过早负重则有可能会诱导和加速微骨折区域的骨质吸收。②PKP骨水泥不易充分均匀弥散。应用PKP时球囊扩张形成空腔虽然允许选用更高黏度的骨水泥以预防渗漏，但存在弊端，在球囊扩张的推挤力下外周松质骨堆积形成致密骨壁阻挡骨水泥弥散；上述因素均造成PKP骨水泥注入较PVP位置更趋中、形状更规则，难以在椎体内充分弥散，增加了再塌陷风险。③PKP团块状骨水泥的生物力学特点。PKP术后椎体内位置相对趋中、形状规则的骨水泥团块在脊柱轴向负重时可能会带来更大的集中应力，导致伤椎的再塌陷。相比之下，PVP推注的骨水泥更容易经骨小梁间隙弥散至非骨折区及终板下骨组织，填充骨水泥的力学支撑范围更广泛，且骨水泥与周围松质骨结合更紧密，这也许也是PVP术后伤椎不容易再次塌陷的重要原因。

综上，椎体强化术治疗OVCF后的伤椎再塌陷现象应当引起重视。手术中应当力争让椎体内骨水泥弥散填充超过椎体的75%；术后患者应适当减少活动，不必即刻恢复正常的活动强度。而对于接受PKP的患者可能尤其需要一定时间卧床或佩戴支具以减少脊柱负重，提供有利力学环境促进伤椎松质骨结构的重建与愈合。同时应当积极跟进OVCF患者强化术后的随访，提高对伤椎再塌陷的早期诊断和处理水平。对术后重新出现或顽固性存在的腰背痛以及脊柱后凸畸形进展者，应复查X线或CT、MRI，及时甄别新发的椎体骨折和伤椎再骨折塌陷以早期对症处理。近年来亦有学者提出低模量聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥对预防再塌陷有益，但尚缺乏可靠的证据，作用有待相关临床试验来揭示^[10]。