随着医疗水平的提高,肿瘤患者生存期明显延长。近年来，由于影像技术的提高，脊柱转移瘤的检出率增高，脊柱转移瘤发生率呈现增加趋势。约10%肿瘤患者存活期间出现症状性脊柱转移,而其中50%患者由于疼痛和/或神经功能障碍需要治疗^{[1, 2]}。脊柱转移瘤治疗方法包括放疗、化疗、放射性同位素以及手术治疗等,每种治疗方法都有其各自的优缺点,因此对于具体的患者应选择个体化治疗,以获得最大疗效^[3]。目前,大多数脊柱转移瘤患者,首先考虑非手术治疗,但是很难快速、直接地对受压迫的神经组织进行减压；手术治疗可以快速地对受压迫的神经组织进行减压,还可以同时稳定脊柱。然而,脊柱转移瘤患者是否需要手术治疗,目前仍有争议^{[3, 4, 5]}。由于手术治疗需要较长恢复时间,还可能发生并发症,因此术后生存期的评估是做出手术决策的关键因素^[2]。本研究回顾分析了在本院接受手术治疗的脊柱转移瘤患者临床资料98例,探讨脊柱转移瘤患者术后生存期的影响因素,为临床手术决策提供参考。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾分析2000年1月至~2013年1月在本院接受手术治疗且有完整随访记录的脊柱转移瘤患者临床资料98例(随访截止到2013年12月),其中男57例,女41例；年龄23~68岁,平均52.5岁；≤52岁44例,＞52岁54例；慢速、中速、快速生长肿瘤分别为26、26、46例。原发肿瘤为肺癌18例、乳腺癌12例、结直肠癌11例、肝细胞癌8例、肾细胞癌7例、前列腺癌7例、甲状腺癌7例、膀胱癌6例、宫颈癌6例、胃癌5例、骨肉瘤5例,其他6例。胸椎转移44例、腰椎转移27例、颈椎转移17例,其他10例同时累及颈胸椎或胸腰椎。术前放疗24例,术后放疗52例,未放疗22例。脊柱单发转移56例,多发转移42例。术后发生并发症25例,无并发症73例。明确诊断原发肿瘤至发生脊柱转移时间0~156个月,平均21.3个月。肺癌为0~70个月,平均5.5个月；乳腺癌为0~156个月,平均48.6个月。本组患者≤21个月47例,＞21个月51例。

术前行Tomita评分^[6]：包括原发肿瘤生长速度、内脏转移、骨转移。Tomita评分范围为2～10分,分数越高,身体状态越差。本研究Tomita评分不良的43例(≥6分),评分良好的55例(＜6分)。

根据Frankel脊髓损伤分级^[7]评价运动功能,D、E级视为活动良好,A、B、C级视为活动不良。术前活动良好32例,活动不良66例；术后活动良好72例,活动不良26例。

本研究排除了多发骨髓瘤和淋巴瘤患者,由于其存在系统性血液疾病,不是一个实体瘤的转移。分析与术后生存期相关的预后因素,包括性别、年龄、原发肿瘤生长速度(缓慢生长肿瘤包括乳腺癌、前列腺癌和甲状腺癌,中等生长包括膀胱癌、宫颈癌、卵巢癌、骨肉瘤和肾细胞癌,迅速生长包括胃癌、胆管癌、结直肠癌、肝细胞癌和肺癌)、 受累脊柱位置(颈椎、胸椎、腰椎)、放疗时机(术前、术后、不放疗)、手术类型(后路去椎板减压术或合并脊柱固定术、前路椎体切除合并融合术、后路椎体切除合并固定术)、术前身体状况(Tomita评分＜6分,≥6分)、脊柱转移数量(单个、多个)、明确诊断原发肿瘤至发现脊柱转移时间(≤21个月,＞21个月,基于本组平均时间21.3个月)以及术后有无并发症。

手术指征：①预期寿命>3个月；②脊柱病理性骨折或肿瘤侵蚀导致脊柱不稳定；③非手术治疗后脊柱转移性症状进行性加重；④脊髓受压导致肌力<4级或顽固性疼痛。

手术方式：后路去椎板减压术11例；后路去椎板减压并固定术20例；前路椎体切除并融合术34例；后路椎体切除并固定术33例。

应用SPSS 18.0软件对数据进行分析,应用Kaplan-Meier分析判断事件-时间分布,用Log-Rank方法进行统计学比较；应用Cox比例风险模型检验脊柱转移瘤患者术后生存期独立预测因素。检验水准为双侧α=0.05。

2 结 果

本组术后中位生存期、发生脊柱转移后中位生存期分别为6.0个月[95% 可信区间(credibility interval,CI) ：4.9~7.1个月]和9.0月(95% CI：6.9~11.1个月)；甲状腺癌生存期最长,术后为43.0个月(95% CI：0~92.2个月),转移后57.0个月(95% CI为：21.7~99.4个月)；生存期最短的是结直肠癌,术后为5.0个月(95% CI：1.6~8.4个月),转移后为8.0个月(95% CI：1.2~8.8个月)。不同原发肿瘤患者发生脊柱转移后生存期详见表 1。

表 1 (Table 1)

表 1 不同原发肿瘤患者存活期 Tab. 1 Survival time of patients with different primary tumor 原发肿瘤组 织学类型 Primary tumor histology n 中位数(95% CI) Median (95% CI) 术后存活期/个月 Survival time after spinal operation/months 发生脊柱转移后 存活期/个月 Survival time after spinal metastasis diagnosis/months 肺癌 Lung cancer 18 5.0(2.8~7.2) 8.0(4.7~11.3) 乳腺癌 Breast cancer 12 8.0(3.2~12.8) 14.0(1.5~26.5) 结直肠癌 Colorectal cancer 11 5.0(1.6~8.4) 5.0(1.2~8.8) 肝细胞癌 Hepatocellular cacer 8 5.0(3.6~6.4) 8.0(0~16.8) 肾细胞癌 Renal cell cancer 7 5.0(3.7~6.3) 9.0(2.3~15.7) 前列腺癌 Prostate cancer 7 16.0(5.4~26.6) 17.0(6.4~27.6) 甲状腺癌 Thyroid cancer 7 43.0(0~92.2) 57.0(14.6~99.4) 膀胱癌 Bladder cancer 6 5.0(2.5~7.6) 8.0(4.2~9.5) 宫颈癌 Cervix cancer 6 5.0(2.8~6.8) 10.0(5.6~13.5) 胃癌 Gastric cancer 5 6.0(2.4~8.0) 9.0(4.5~14.6) 骨肉瘤 Osteosarcoma 5 5.0(3.6~7.2) 8.0(3.8~9.8) 其它肿瘤 Others 6 6.0(4.5~7.5) 8.0(5.5~10.5)

表 1 不同原发肿瘤患者存活期 Tab. 1 Survival time of patients with different primary tumor

单因素分析结果显示,与术后生存期显著相关因素有性别、原发肿瘤生长速度、术前Tomita评分、术前和术后运动功能状态，并具有统计学意义(P<0.05)。不相关因素包括年龄、转移位置、放疗时机、手术方式、转移数量、诊断原发肿瘤至脊柱转移时间、术后并发症，并无统计学意义(P>0.05)。详见表 2。

表 2 (Table 2)

表 2 脊柱转移瘤患者术后存活期的影响因素单因素分析结果 Tab. 2 Univariate analysis of factors related to postoperative survival time 性别 Gender 年龄/岁 Age/years 原发肿瘤生长类型 Primary tumor growth type 男 Male 女 Female ≤52 ＞52 慢速 Slow 中速 Moderate 快速 Rapid n 57 41 44 54 26 26 46 中位生存时间(95%CI) Median survival time (95% CI) 5.0 (3.6~6.4) 8.0 (5.5~10.5) 5.0 (3.9~6.1) 7.0 (4.7~9.3) 12.0 (2.8~21.2) 6.0 (3.3~8.7) 5.0 (3.9~6.1) 受累脊柱位置* Location of involved spinal column* 放疗时机 Radiation therapy timing 颈椎 Cervical 胸椎 Thoracic 腰椎 Lumbar 术前 Preoperative 术后 Postoperative 不放疗 No radiation therapy n 17 44 27 24 52 22 中位生存时间(95%CI) Median survival time (95% CI) 4.0 (0~10.6) 6.0 (4.7~7.3) 8.0 (5.1~10.9) 5.0 (3.4~6.6) 7.0 (4.8~9.2) 5.0 (3.8~6.2) 手术类型 Operation type 术前Tomita评分 Preoperative Tomita score 去椎板减压术 Decompressive laminectom 去椎板减压并 后路固定术 Decompressive laminectomy with posterior fixation 椎体切除并 前路融合术 Corpectomy with anterior fusion 椎体切除并 后路固定术 Corpectomy with posterior ＜6 ≥6 n 11 20 34 33 55 43 中位生存时间(95%CI) Median survival time (95% CI) 5.0 (2.7~7.3) 9.0 (6.5~11.5) 5.0 (4.1~5.9) 7.0 (4.8~9.1) 10.0 (7.1~12.9) 5.0 (4.1~5.9) 术前运动功能状态 Preoperative ambulatory status 术后运动功能状态 Postoperative ambulatory status 脊椎受累数量 Number of involved spine 良好 Good 不良 Poor 良好 Good 不良 Poor 单个转移 Simple 多发转移 Multiple n 32 66 72 26 56 42 中位生存时间(95%CI) Median survival time (95% CI) 7.0 (4.8~9.2) 3.0 (1.6~4.4) 8.0 (6.3~9.7) 1.0 (0.5~1.5) 7.0 (4.9~9.5) 5.0 (3.4~6.6) 原发肿瘤明确诊断至发现脊柱转移时间 Time to spinal metastasis from primary cancer diagnosis 术后并发症 Postoperative complication status ≤21个月 ≤21 months ＞21个月 ＞21 months 有 Complications 无 No complications n 47 51 25 73 中位生存时间(95%CI) Median survival time (95% CI) 5.0 (3.3~6.7) 7.0 (4.8~9.2) 4.0 (2.0~6.0) 7.0 (5.7~8.3) 注：*10例同时累及颈胸椎或胸腰椎，故未纳入分析.运动功能状态按Frankel脊髓损伤分级,Frankel分级D、E级为良好,Frankel分级A、B、C级为不良 Note：*Ten cases involving cervical and thoracic vertebra or thoracolumbar vertebra are not included in analysis. Ambulation status is classified according to Frankel classification system. Grades D and E are good. Grades A,B,and C are poor

表 2 脊柱转移瘤患者术后存活期的影响因素单因素分析结果 Tab. 2 Univariate analysis of factors related to postoperative survival time

将单因素分析中有统计学意义的因素进行多元分析,术前Tomita评分＜6分[优势比(odds ratio,OR)=1.439；95% CI：1.003~2.065；P<0.05]、术后运动功能良好(OR=5.397；95% CI：3.560~8.181；P<0.01)是术后患者生存期独立预测因素。详见表 3。根据术前Tomita评分和术后运动功能状态绘制生存曲线,结果显示术前Tomita评分＜6分患者(见图 1)和术后运动功能良好患者(见图 2)生存期显著延长，并有统计学意义(P<0.05)。

表 3 (Table 3)

表 3 脊柱转移瘤患者术后存活期的影响因素多因素分析结果 Tab. 3 Multivariate analysis of factors related to postoperative survival time 性别 Gender 原发肿瘤生长类型 Primary tumor growth type 男 Male 女 Female 慢速 Slow 中速 Moderate 快速 Rapid n 57 41 26 26 46 OR值(95% CI) Odds ratio(95% CI) 1.170 (0.866~1.582) 1 1 1.155 (0.741~1.801) 1.607 (1.046~2.469) 术前Tomita评分 Preoperative Tomita score 术前运动功能状态 Preoperative ambulatory status 术后运动功能状态 Postoperative ambulatory status ＜6分 ≥6 良好 Good 不良 Poor 良好 Good 不良 Poor n 55 43 32 66 72 26 OR值(95%CI) Odds ratio(95% CI) 1 1.439 (1.003~2.065) 1 1.078 (0.755~1.539) 1 5.397 (3.560~8.181) 注：运动功能状态按Frankel脊髓损伤分级,Frankel分级D、E级为良好,Frankel分级A、B、C级为不良 Note：Ambulation status is classified according to Frankel classification system. Frankel grade D and E are good. Frankel grade A,B,and C are poor

表 3 脊柱转移瘤患者术后存活期的影响因素多因素分析结果 Tab. 3 Multivariate analysis of factors related to postoperative survival time

图 1

Fig. 1

图 1 患者术前Tomita评分的生存曲线 Fig. 1 Survival curve of cases with different preoperative Tomita score

图 2

Fig. 2

注：运动功能状态按Frankel脊髓损伤分级,Frankel分级D、E级为良好,Frankel分级A、B、C级为不良 Note：Ambulation status is classified according to Frankel classification system. Frankel grade D and E are good. Frankel grade A,B,and C are poor 图 2 术后不同运动功能状态患者生存曲线 Fig. 2 Survival curve of cases with different postoperative ambulatory statuses

另外，本研究将原发肿瘤生长速度分为快速、中速和慢速3个级别，将其作为一个整体纳入Cox比例风险模型进行分析，差异无统计学意义(P>0.05)；进一步进行两两比较发现，中速和慢速差异无统计学意义(P>0.05)，快速与慢速差异有统计学意义(P<0.05)。详见表 3。

目前,肿瘤患者发生脊柱转移比过去更常见,使得处理脊柱转移已成为肿瘤患者一个重要问题。手术治疗脊柱转移瘤的效果仍存有争议^{[4, 8, 9]}。进展性脊柱转移瘤可能导致椎体骨折、脊柱不稳定、神经根和脊髓受压产生顽固性疼痛及严重神经功能障碍；更严重者,还可能导致四肢瘫、偏瘫,严重影响患者生存期^[5]。非手术治疗适合于能活动、轻度神经功能障碍患者；然而,非手术治疗很难快速、直接地对受压迫的神经组织进行减压,手术是快速减压并稳定脊柱的最好方法^{[10, 11]}。最近,有研究显示手术可使患者保留活动功能,改善患者生活质量；而且整块切除脊柱实体转移瘤有助于增加患者存活率^{[12, 13]}。然而,手术可导致严重并发症，且有些并发症延长术后恢复时间,从而推迟后续治疗^[6]。因此,脊柱转移瘤患者选择手术治疗时,需要考虑患者术后生存期^{[2, 14]}。本研究表明术前Tomita评分＜6分或术后运动功能分级为良好的患者术后生存期显著延长。

Tomita评分和Tokuhashi评分是术前评价肿瘤患者全身状态最常用的评分系统。Tomita评分通过原发肿瘤生长速度、内脏转移和骨转移进行评分^[15]。Tokuhashi评分系统及其改良评分系统包括6个因素：全身状态、脊柱外转移、椎体转移数量、主要内脏器官转移级别、原发肿瘤组织学类型和瘫痪级别。Tomita评分系统的因素被包括在Tokuhashi评分系统之中。然而,2个评分系统之间还有一些差别，Tomita评分系统强调原发肿瘤生长速度和内脏转移,但是Tokuhashi评分系统把更多权重放在原发肿瘤生长速度。结直肠癌在Tomita分类中属于迅速生长肿瘤,但是在Tokuhashi评分系统中属于良好预后组。有研究表明Tokuhashi评分与脊柱转移瘤患者术后生存期无显著相关性^[16]。目前,Tomita评分系统是评估脊柱转移瘤患者预后、指导制定治疗方案较为公认的手段,对脊柱转移瘤病例采取治疗前应根据Tomita评分决定患者是否能从手术中获益,以及合适的手术切除范围^{[3, 17]}。本研究结果显示Tomita评分＜6分患者术后生存期较Tomita评分≥6分患者显著延长,差异具有统计学意义(P<0.05),是影响脊柱转移瘤患者术后生存期独立预测因素(OR=1.439； 95% CI：1.003~2.065； P<0.05)。本研究纳入98例患者,术后中位生存期为6个月，比其他研究报道的7~14个月^{[18, 19]}要短，这可能与本组病例组成有关。本研究Tomita评分8~10患者占25.5%(25/98),迅速生长肿瘤占 42.9%(42/98)。因此,术前全身状态差、原发肿瘤为迅速生长肿瘤患者术后生存期明显缩短。

本研究多因素分析结果显示,虽然术前Tomita评分、术后运动功能状态均与患者术后生存期显著相关；但是,术后运动功能状态对患者预后预测效果比术前Tomita评分更好。本研究有40.8%(40/98)术前运动功能不良的患者术后活动运动功能良好。Frankel分级C级以下的患者基本上丧失运动功能,脊髓损伤平面以下处于瘫痪状态,可导致许多并发症,显著缩短患者生存期^[20]。因此,如果患者术后有机会恢复运动功能或运动能力显著提高,那么对脊柱转移瘤患者,积极手术治疗值得考虑^[21]。

有研究显示,对于脊柱转移瘤患者,直接手术减压并术后辅助放疗后生存期较单独放疗的患者显著延长；手术组患者无论术后是否给予放疗，术后活动能力改善率明显高于单独放疗组，且术后重新获得活动能力的机会^{[22, 23]}。本研究术后加用放疗的患者中位生存期(7.0个月)比术后没有放疗(5.0个月)或术前接受放疗的患者(5.0个月)要长,但差异无统计学意义(P＞0.05)。术前接受放疗的患者手术时比术后放疗患者往往处于更晚期阶段,因为术前就已经放疗的患者,如果病情得到控制就可能不会手术干预。

尽管其他研究显示性别与术后生存期无显著相关性^[2],但是本研究单因素分析显示性别与术后生存期显著相关。其原因可能是原发肿瘤患者中性别构成比不一样。迅速生长肿瘤患者中男性比例(65.2% ,30/46)高于女性(34.8% ,16/46)。而多因素分析显示性别与术后存活时间没有统计学上的显著相关性。

原发肿瘤性质可能影响脊柱转移瘤患者术后生存期,因为它决定脊柱转移后侵袭性和对治疗的敏感性^[24]。有研究报道脊柱转移后中位生存时间,肺癌为2.9～4.7个月,结直肠癌为4.1～6.9个月,乳腺癌为21.0～27.1个月,肝细胞癌为6.2个月^{[2, 15]}。本研究显示不同原发肿瘤患者发生脊柱转移后,术后生存期不同,但是差异没有统计学意义(P>0.05)。

有研究报道颈椎转移瘤患者术后中位生存期为4.0个月,胸椎为6.0个月,腰椎为8.0个月；颈椎转移瘤患者的预后比胸椎或腰椎转移瘤患者差,因为颈椎周围有许多重要解剖结构,例如食管、气管、血管以及神经等,这些结构术中常常受到损伤^{[2, 25]}。然而,本研究结果显示脊柱受累的位置与患者术后存活期没有显著相关性。

综上所述,随着诊断技术的提高,肿瘤脊柱转移发现率有增加的趋势。脊柱转移瘤患者的处理是一个比较棘手的问题。预测术后生命预期在选择手术时是一个重要参考因素。本研究表明术前Tomita评分和术后活动能力是影响术后存活时间的重要影响因素。