随着脊柱微创技术的发展，经皮椎弓根螺钉固定术已广泛应用于治疗无神经损伤的胸腰椎骨折，但伴有神经损伤症状的胸腰椎骨折大多采用传统的开放手术治疗。然而开放手术存在创伤大、出血量多、恢复慢等缺点。微创通道下减压治疗腰椎退行性疾病已多年，具有较好的临床效果，且有创伤小、恢复快的特点。本课题组将经皮椎弓根螺钉固定术与微创通道下减压术相结合，治疗伴有神经根损伤的胸腰椎骨折，现总结报告如下。

2012年1月~2014年7月，本院采用微创通道下减压结合经皮螺钉复位内固定术治疗伴有神经根损伤的胸腰椎骨折患者30例。其中，男18例，女12例；年龄28～61岁，平均42岁。纳入标准：①伴有神经根损伤的胸腰椎骨折；②AO分型^[1]为A型；③无脊髓、圆锥或马尾损伤；④骨折节段为T₁₁~L₃；⑤单节段椎体骨折及神经根损伤。排除病理性骨折、骨质疏松性骨折。损伤原因：高处坠落伤8例，车祸13例，重物砸伤5例，摔伤4例。损伤节段：T₁₁ 4例，T₁₂ 9例，L₁ 8例，L₂ 7例，L₃ 2例。骨折AO分型A1型15例，A2型10例，A3型5例。临床表现：所有患者均有不同程度的腰痛及单/双侧下肢放射痛，腰部活动严重受限；受损神经支配区域感觉异常，膝反射或踝反射异常，肌力下降。

患者麻醉成功后，取俯卧位，腹部悬空。用C形臂X线机透视定位伤椎及相邻上下椎体双侧椎弓根部位，记号笔进行标记。常规术区皮肤消毒铺无菌巾，根据神经根损伤情况行单/双侧椎旁2 cm纵行切口进行减压，切口长约4 cm(如为单侧神经跟损伤可先行健侧经皮椎弓根螺钉固定再进行患侧减压及固定)。逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜层，钝性分离椎旁肌，手指探及小关节突，放入扩张套筒，逐级扩张完成后放置扩张器，固定蛇形臂，连接冷光源，暴露上下椎板及关节突，通道直视下根据神经压迫情况进行椎间孔或部分椎板减压，咬除骨折块及增生骨质，彻底减压神经根(见图 1)。生理盐水冲洗。手指探及伤椎进针点(胸椎采用横突中点水平线与上关节突外缘垂线交点，腰椎采用人字嵴)，穿刺针至椎弓根前缘，透视穿刺针定位满意后，移除针芯，插入平头导针，移除穿刺针。沿导针依次放置扩张器保护软组织。移除扩张器，用空心丝锥沿导针攻丝。拧入空心椎弓根螺钉，透视确认螺丝钉位置满意后移除导针(见图 2)。同法进行对侧减压及椎弓根螺钉置入。选用合适长度的连接棒，经皮肤切口插入第一颗开口螺钉U形槽底部，并潜行通过其他螺钉尾部，透视确认位置满意后将定位断掉，安装顶丝后部分拧紧，适当撑开复位，再完全拧紧。同法置入另一侧连接棒。再次透视见骨折复位良好，内固定物位置满意后，冲洗伤口，留置负压吸引装置，逐层缝合，无菌敷料包扎。

图 1

Fig. 1

图 1 术中建立扩张通道 Fig. 1 Establishment of expansion channel

图 2

Fig. 2

图 2 术中置钉 Fig. 2 Placement of screw

去枕平卧6～8 h，常规使用抗生素1～2 d预防感染，地塞米松、营养神经药物及甘露醇注射液静脉滴注3～5 d。留置引流管引流24 h，引流量＜50 mL后给予拨除。合理膳食，术后1周内床上进行腰背肌、下肢功能锻炼，1周后佩戴支具下床进行功能锻炼。

拍摄胸腰椎正侧位X线片，测量术前、术后3 d及末次随访时伤椎前缘高度、后凸Cobb角，评价骨折椎体复位情况。采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分(29分)^[2]评价手术前后及末次随访患者的神经功能。

采用SPSS 13.0软件进行分析。数据以x±s表示，术前、术后及末次随访的测量指标比较采用配对t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

所有患者手术均顺利完成，20例患者行单侧减压，10例行双侧减压，无明显手术并发症。随访12~42个月，平均27个月。腰部疼痛症状及下肢神经功能显著缓解。术后正侧位X线片示所有患者后凸畸形全部矫正，螺钉位置满意。手术前后的伤椎前缘高度、Cobb角及JOA评分差异均具有统计学意义(P＜0.05)，具体见表 1。末次随访时X线片示伤椎高度及Cobb角度无明显丢失，伤椎前缘高度及Cobb角丢失率分别为(1.0±1.1)%、(0.9±1.2)%，所有患者无螺钉错位及断钉。典型病例影像学资料见图 3。

表 1(Table 1)

表 1 术前、术后3 d及末次随访时各测量指标 Tab.1 Index of pre-operation, postoperative 3 d and final follow-up N=30,x±s 项目 Item 术前 Pre-operation 术后3 d Postoperative 3 d 末次随访 Final follow-up 伤椎前缘相对高度/(%) Relative height of anterior border/(%) 63.8±6.4 88.7±2.5* 87.8±2.7* Cobb角/(°) Cobbs angle/(°) 22.6±3.7 3.6±0.9* 3.7±1.1* JOA评分 JOA score 13.1±1.8 22.9±2.2* 25.4±2.5* 注：*与术前相比，P＜0.05 Nate：*Compared with pre-operation，P＜0.05

表 1 术前、术后3 d及末次随访时各测量指标 Tab.1 Index of pre-operation, postoperative 3 d and final follow-up

图 3

Fig. 3

a,b：术前正侧位X线片示L1椎体压缩性骨折，脊柱明显后凸畸形 c：术前CT示骨折块椎管内占位 d：术前腰椎MRI示骨折轻度累积脊髓 e,f：术后CT示椎板充分减压 g,h：术后1年正侧位X线片示伤椎高度及Cobb角度无明显丢失，内固定物位置良好 a,b：Preoperative anteroposterior and lateral roentgenographs show L1 compression fracture and kyphosis c：Preoperative CT shows spinal canal mass d：Preoperative MRI shows fracture and mild compression of spinal cord e,f：Postoperative CT show decompression completely g,h：Postoperative 1 year anteroposterior and lateral roentgenographs show body height and kyphosis lost few, and pedicle screw positions were satisfactory 图 3 典型病例影像学资料 Fig. 3 Radiologic data of typical case

治疗有神经损伤的胸腰椎骨折，传统手术方法出血量多，术后功能恢复不良。而且后柱的稳定性遭到破坏，腰椎不稳的发生率大幅增加。此外，肌肉缺血再灌注、失神经支配、关节突关节损伤会导致邻近节段椎管狭窄，患者不得不再次手术^[3]。随着现代医学的发展，人们越来越注重手术操作当中的微创性，因为这影响着患者的预后和生活质量。

经皮椎弓根螺钉固定已被证实是安全有效的手术方式，Phan等^[4]对比开放手术与经皮椎弓根螺钉固定术，经皮组的手术时间和住院时间比开放组要短，感染率也较低，术后VAS评分和Cobb角无差异。另外，微创内固定很少发生内固定器错位或断钉，并且能够减少邻近节段椎管狭窄的发生，更好地维护脊柱健康，提高预后疗效，降低再次手术的风险^{[5, 6]}。 本组所有患者的伤椎前缘相对高度与Cobb角较术前均显著改善,差异具有统计学意义(P＜0.05)，末次随访X线片提示内固定器位置良好，说明该术式在椎体复位及畸形矫正方面有着良好的效果。

2003年Foley等^[7]首次对微创通道下椎间孔神经根减压进行了报道。首先，钝性分离多裂肌和骶棘肌间隙，保留了多裂肌的功能，患者术后腰部疼痛症状较轻；其次，该手术具有切口小，出血量少，对脊柱稳定结构破坏小等特点，能够避免腰椎手术失败。大量临床回顾研究证实了微创手术具有与开放手术相同的临床效果，且微创手术费用低、住院时间短，患者更愿意接受^{[8, 9, 10]}。本组病例中20例患者进行单侧减压，10例患者进行双侧减压，效果明显，术后的JOA评分显著提高，术前与术后差异具有统计学意义(P＜0.05)。综上，胸腰椎骨折引起的神经根损伤症状，微创通道下减压疗效满意。

跨伤椎的经皮螺钉固定远期伤椎椎体前缘高度丢失均较多。为了解决这一问题，本课题组决定采用经伤椎的6钉固定。伤椎置入螺钉后，可起到应力分散的作用，使整个钉棒系统的稳定性增加，承载力更强；且避免了4钉固定时对椎间盘牵拉而导致伤椎恢复不良的缺点。经过12～42个月的随访，伤椎前缘相对高度与Cobb角平均丢失率约为1%。说明经伤椎的6钉固定能够很好地进行骨折复位，并且远期效果良好。相关文献报道伤椎置钉能够更好地矫正脊柱畸形，并且增强脊柱的稳定性，长期保持良好的伤椎椎体高度^{[11, 12]}，与本研究得出结论相符。然而伤椎置钉具有选择性，对于伤椎存在椎弓断裂或伴有骨质疏松的病例要慎重选择。

本组病例AO骨折分型均为A型，且所有骨折均无明显前柱变形及失稳，故未进行伤椎椎体内植骨。有研究认为此类骨折可行关节突植骨或微创下椎弓根植骨^{[13, 14]}，使脊柱的稳定性大幅提高。但是并无证据证明患者的远期功能恢复情况具有优势。而对于无椎间盘损伤且前柱相对稳定的骨折进行椎间融合势必会增加创伤，影响患者的功能恢复。而且原有解剖结构的保留亦能够减少患者脊柱运动功能的丢失。本组所有患者末次随访伤椎前缘相对高度与Cobb角丢失并不明显。总之，对于AO分型A型的患者是否进行植骨融合目前尚存在许多争议，还需大样本的临床随机对照研究进行证实。

微创手术需要严格把握手术适应证。医生在此方面要有丰富的临床经验，否则非但达不到微创的目的，反而增加了创伤及手术难度。胸腰椎损伤分型及评分系统(thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS)作为客观指标能够很好地指导胸腰椎骨折的治疗，并且对伴有神经根损害的胸腰椎骨折也具有较高的敏感性和特异性^[15]。根据该系统建议，TLICS评分≥5分者考虑手术治疗，≤3分者考虑非手术治疗，对于4分者可根据具体情况选择手术或非手术治疗。本术式用于治疗伴有神经根损伤的AO分型A型骨折，所以TLICS评分3～5分者为适应证。减压的指标根据神经根损伤情况来判定，术前JOA评分>24分者可不减压，给予营养神经、康复治疗，神经功能一般能够恢复。

结合文献报道^{[16, 17, 18, 19]}和临床经验，本研究认为现阶段本术式的手术适应证为单节段神经根损伤的A型(AO分型)胸腰椎骨折患者，TLICS评分3～5分。手术禁忌证为有严重脊髓、 圆锥及马尾损伤者；骨折类型为B型及C型(AO分型)者；多节段骨折者；严重骨质疏松者；存在重要脏器功能障碍，不能耐受手术者。

综上所述，微创通道下减压结合经皮椎弓根螺钉复位内固定术可应用于治疗伴有神经根损伤的胸腰椎骨折患者，临床疗效满意，安全可靠。且有创伤小、并发症少、恢复快等优点，具有一定的临床应用价值。然而经皮椎弓根螺钉固定在透视辅助下完成，置钉的准确率与医生的水平和经验相关。近年来导板等辅助脊柱置钉技术飞速发展，置钉的准确率也不断提高^[18]，很有可能成为脊柱外科手术的发展方向。