经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)是脊柱微创手术中的一种，因具有微创、肌肉损伤小、不破坏脊柱稳定性等优点，得到了脊柱外科医生的认可并在临床广泛应用^[1]。理论上讲，PETD可以处理包括L₅/S₁在内的所有节段的椎间盘突出，但实际上，由于该节段存在高髂骨、椎间孔狭窄、横突和骶骨翼肥大等多种特殊的解剖学特点，导致实际穿刺较为困难^[2]。术中体位的变化对椎间孔高度及髂骨与椎间孔的关系具有一定的影响。目前临床最常见的手术体位是俯卧位，但常规俯卧位下容易加大腰椎前凸，造成椎间孔狭窄影响手术操作，且术前存在强迫体位的患者无法耐受。本研究通过测量改良胸膝卧位与常规俯卧位下患者影像学资料来明确L₅/S₁椎间孔高度变化,并对比2种不同体位下L₅/S₁节段的穿刺时间。现报告如下。

回顾性分析本院2014年5月~2015年5月采用改良胸膝卧位及2013年6月~2014年4月采用常规俯卧位行PETD治疗的L₅/S₁椎间盘突出患者资料各30例。改良胸膝卧位：男23例，女7例；年龄16~41岁，平均31.7岁；病程2个月~24年，平均92个月。常规俯卧位：男19例，女11例；年龄17~35岁，平均25.6岁；病程6周~7年，平均37个月。记录2种体位下穿刺所用时间(从皮肤利多卡因浸润麻醉开始至完成椎间孔镜通道放置为止)及术中、术后并发症。2名术者在本研究病例入组前均已具有＞100例的行PETD经验。

纳入标准：所有患者均通过术前MRI、临床症状及体征评估明确诊断为L₅/S₁椎间盘突出症；突出类型均为椎管内突出。排除标准：腰椎不稳；曾有腰部手术史；存在腰骶部移行椎；强直性脊柱炎及其他类型脊柱畸形。

在2种体位侧位X线片上分别画出L₅椎弓根下缘及S₁上关节突尖部，沿L₅椎弓根下缘画1条切线，经过S₁上关节突尖部画L₅椎弓根下缘切线的平行线，测量2条平行线间的垂直距离(见图 1)。椎间孔开大率(%)=(改良胸膝卧位高度-常规俯卧位高度)/常规俯卧位高度×100%。

图 1

Fig. 1

a：L5椎弓根下缘切线 b：椎间孔高度 c：经过S1上关节突尖部做a线的平行线 d：L5椎弓根下缘 e：S1上关节突 f：穿刺路径 a: Tangent line of L5 pedicle inferior margin b: Foramen height c: Parallel line crossing superior facet of S1 to line a d: L5 pedicle inferior margin e: Superior facet of S1 f: Puncture trajectory 图 1 椎间孔高度测量 Fig. 1 Foramen height measurement

患者常规俯卧于手术床，双侧上肢外展上举放置于支臂板上，双侧腋下放置腋垫，圆柱形体位垫垫高躯干部两侧，使腹部悬空。侧位投照时，通过调整球管倾斜角度，使L₅椎体上下终板均平行，记录球管倾斜角度。测量接受球管与患者腰骶部垂直距离，保证在不同体位下投照放大率相同。

改良胸膝卧位下，调整手术床使患者呈半跪姿，双侧髋关节屈曲45°、膝关节屈曲30°，双侧髋部使用可透视挡板避免患者体位歪斜，脚部放置体位垫，使脚趾离开床面，避免卡压。胸部、髂前上棘与手术床自然接触，双侧上肢外展上举放置于支臂板上，双侧腋下放置腋垫，此时可见腰部呈前凸。圆柱形体位垫垫高躯干部两侧，使腹部悬空。于双侧圆柱形体位垫下方、患者髂前上棘水平放置高度为8 cm的胸垫，使患者腰骶部呈屈曲位(见图 2)。按常规俯卧位的投照距离及球管倾斜角度再次透视记录图像并测量。采用德国西门子ARCADIS Orbic移动式床边透视设备记录患者腰骶部正侧位影像。

图 2

Fig. 2

图 2 改良胸膝卧位示意图 Fig. 2 Schematic diagram of modified knee-chest position

采用SPSS 15.0软件对数据进行分析，对手术穿刺时间及不同体位下椎间孔高度的比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

所有患者均在局部麻醉下顺利完成手术，未出现术后椎间隙感染、硬膜囊撕裂、腹腔脏器损伤。常规俯卧位患者中术后出现小腿外侧痛觉过敏1例，考虑为术后感觉迟钝，给予脱水、营养神经、改善微循环、小剂量激素治疗，出院后3周症状消失。常规俯卧位穿刺时间(42.4±8.2) min,椎间孔高度(7.49±0.69) mm;改良胸膝卧位穿刺时间(36.2±7.1) min,椎间孔高度(11.76±1.80) mm；椎间孔开大率57.0%。改良胸膝卧位下穿刺时间更短、椎间孔高度更大，与常规俯卧位相比差异具有统计学意义(P＜0.05)。不同体位下椎间孔高度比较见图 3。

图 3

Fig. 3

图 3 不同体位椎间孔高度变化 Fig. 3 Changes of foramen height in different positions.

PETD是近年发展起来的脊柱外科微创术式，其具有辨认清晰、定位精确、微创、疗效显著等优点^[3]。但即便是对于拥有多年腰椎开放手术经验的脊柱外科医生而言，PETD仍具有陡峭的学习曲线。L₅/S₁节段其解剖结构不同于腰椎其他节段，往往存在高髂骨翼、髂骨翼内聚、椎间孔小、关节突关节或横突肥大等因素，造成穿刺路径的阻挡，增加了手术的难度和时间^[4]。目前大多数学者在行PETD时选择俯卧位，部分国内学者和多数国外学者更喜欢采用侧卧位^[5]。

侧卧位较俯卧位，由于重力的作用，肠道等腹腔组织向前下方移位，不但增加了手术的安全区域，同时也可使腹压明显降低，有效地减少术中出血。不仅如此，侧卧位通过健侧腰部垫高，可以使术侧的椎间孔开大，便于手术操作，尤其是在L₅/S₁节段^[6]。但侧卧位也存在一定的局限性，如因为体位改变造成镜下图像旋转，需要对手眼协调性和镜下图像重新学习。同时因为侧卧位时患者体位不固定，透视时进针点及进针方向可能出现偏差，导致术中需要反复定位，增加了手术时间，降低了患者的耐受度。

俯卧位是国内脊柱外科医生较常采用的体位。PETD采用局麻，在开展初期患者无法耐受长时间趴卧在弓形架上；而对于一些术前存在强迫体位的患者而言，俯卧位会加重患肢的疼痛，造成患者无法耐受手术。国外脊柱外科医生在进行腰椎手术时多采取胸膝卧位^[7]。常规胸膝卧位髋关节屈曲多＞90°，容易造成术中下肢血流减慢而出现并发症，同时过度屈曲的髋关节影响术中对L₅/S₁节段的透视。

本研究改良了胸膝卧位，采用双侧髋部屈曲45°、膝关节屈曲30°，同时髂前上棘处垫高，使腰骶部呈现屈曲状态，与常规俯卧位相比穿刺L₅/S₁节段耗时更短。本课题组2名术者在病例入组前均已有＞100例行PETD经验，故学习曲线对穿刺时间的影响可以忽略，在此基础上分析穿刺时间缩短原因。常规L₅/S₁穿刺需要旁开脊柱中线12~14 cm，旁开距离比L₄/L₅节段大，在此距离进行穿刺，肥大的L₅横突或骶骨翼会在穿刺路径上造成阻挡，无论是磨除部分横突、骶骨翼，还是重新调整穿刺路径，均会延长穿刺时间。改良胸膝卧位，在椎间高度增大的同时，L₅横突与骶骨翼相对距离加大，降低了穿刺难度。不仅如此，本研究发现改良胸膝卧位通过腰骶部的屈曲，使关节突关节上下滑动，椎间孔平均开大率可达57.0%。而且椎间孔高度的增大使S₁上关节突尖部远离出口根，降低了出口根穿刺过程中损伤的概率。本研究中常规俯卧位患者发生术后感觉迟钝1例，术中在插入环锯扩孔过程中患者曾有小腿外侧放射性麻木出现，考虑为穿刺路径与出口根距离过近所致，其发生率与文献报道相近^{[8, 9]}。

PETD学习曲线陡峭，L₅/S₁节段由于解剖结构的特殊性，行PETD难度更大^[10]。术前设计、术中操作、术后处理的每个环节对手术效果均有不同程度的影响。术中患者体位的摆放要以舒适为前提，兼顾操作简便。改良胸膝卧位通过膝关节分散部分躯干重量，尤其对部分肥胖患者，可以使其在局麻下更好地耐受长时间的手术操作。同时通过椎间高度的增加、L₅横突和骶骨翼距离的增大简化了穿刺路径，减少了穿刺时间，降低了出口根损伤发生率。改良胸膝卧位下患者屈髋、屈膝，对于术前强迫体位的患者来说更容易耐受。文献[11]也表明胸膝卧位下下肢静脉血液回流明显减少，可以有效地减少术中出血，容易获得更加清晰的手术视野。