重度骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是指压缩比达到或超过椎体高度2/3的骨折^{[1, 2]}，是老年人骨质疏松症常见的严重并发症之一。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗OVCF可使压缩的椎体部分恢复，矫正后凸畸形，稳定脊柱并快速止痛。以往认为重度OVCF为PKP的相对禁忌证^[3]，本研究通过采用低压渐进式球囊扩张复位法行PKP治疗老年重度OVCF患者59例，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2009年6月～2012年6月应用PKP治疗老年重度OVCF患者59例(70个椎体)，其中男10例，女49例；年龄63～87岁，平均73.1岁;病程1～90 d，平均21 d。经严格卧床及抗骨质疏松治疗1～3个月，平均1.7个月，疗效不佳。单椎体骨折49例，双椎体骨折9例，3个椎体骨折1例。累及节段：T₉ 1个椎体，T₁₀ 4个椎体，T₁₁ 8个椎体，T₁₂ 23个椎体，L₁ 29个椎体，L₂ 5个椎体;均为单纯压缩骨折，呈楔形变或双凹形变，椎体后壁完整，无脊髓损伤症状及体征。采用双能X线骨密度测量仪行骨密度检查，骨密度T 值为-5.3～-3.4，平均-4.0。患椎压缩程度的测量：以最靠近患椎的正常上位或者下位椎体高度为参考标准，压缩比(%)=(参考标准高度-患椎高度)/参考标准高度×100%。本组患椎压缩比为66.7%～74.8%，平均70.6%。所有病例经术前检查证实无肿瘤骨转移等手术禁忌证。

本组患者均采用局部麻醉，单侧进针^[4]。胸腰段采用经椎弓根途径穿刺，部分胸椎采用经椎弓根外(椎弓根与肋骨头间)途径穿刺。根据术前正位X线片上主要残留椎体部分的位置确定进针侧。

患者采取俯卧位，腹部悬空。于C形臂X线机引导下透视并标记患椎椎弓根体表投影，经皮穿刺进针，于椎弓根正位投影的外上方(左侧10点钟方向，右侧2点钟方向)并与矢状面约成15°夹角穿刺进入，根据术前侧位X线片上椎体主要残留情况选择水平、偏向头侧或偏向尾侧进针。进针过程中调整C形臂X线机行正、侧位观察，并适当调整进针角度及方向，确保穿刺针到达椎体后壁时正位透视显示针尖位于椎弓根影的内侧。继续进针至椎体前中1/3交界处，抽出穿刺针内芯，经工作套管将精细钻缓慢逐渐旋入，监控钻头位置，侧位透视显示当钻头接近椎体前缘时，正位透视显示钻头到达或略超过椎体中线。

缓慢旋出精细钻，置入可扩张球囊至接近椎体前缘处。缓慢扩张球囊，压力不宜过高，平均控制在130 psi(1 psi=6.895 kPa)，不宜＞150 psi，扩张程度不超过球囊的最大限度容积。C形臂X线机监测球囊扩张及骨折复位情况，在最高压力时维持3～5 min后闭缩并回退球囊，至球囊后标志点距椎体后壁约5 mm处再次如上法扩张球囊，不可强求扩张复位满意，以免造成上下终板骨折。当复位基本满意或当球囊达上下终板或椎体皮质时，停止扩张，取出球囊。低压注入拉丝期的骨水泥，C形臂X线机监测骨水泥填充满意且骨水泥固化后取出骨水泥推入管及工作套管，伤口缝合1针并以无菌敷料覆盖。

术后严格卧床6 h，12 h后可坐位，24 h后可下床逐渐活动，并根据患者具体情况，予以钙剂、骨化三醇、阿仑磷酸钠等常规药物抗骨质疏松治疗。

分别于术前、术后3 d及末次随防时进行疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分^[5]及SF-36健康调查评分^[6]，评定患者的疼痛缓解程度及生活质量改善情况。利用脊柱侧位X线片上的比例尺分别测量手术前后及末次随访时椎体前缘、中线高度和局部Cobb角变化。以椎体前缘和中线高度的平均值作为骨折椎体的平均高度进行对比。采用Phillips等^[7]方法测量局部Cobb角。椎体高度及局部Cobb角的测量由2位医师独立进行，取测量值的平均数作为最终数据进行统计分析。

应用SPSS 16.0软件进行数据分析，数据用x±s表示，行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

59例患者均顺利完成手术，手术时间24～62 min，平均39 min；术中出血量3～14 mL，平均8 mL。术中球囊扩张压力平均139.7 psi；每节段骨水泥注入量3.0～4.6 mL，平均3.6 mL。骨水泥呈弥散型、中心型及部分型填充。术中未发生球囊破裂；5例出现骨水泥椎旁渗漏，但无明显不适，未行处理。未出现椎管内渗漏、静脉渗漏、肺栓塞等并发症。术后随访1.8～3.4年，平均2.6年。术后3 d及末次随访时VAS评分、SF-36健康调查评分、患椎平均高度、局部Cobb角与术前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后3 d和末次随访时比较差异无统计学意义(P＞0.05)。相关数据见表 1，典型病影像学资料见图 1。

表 1(Table 1)

表 1 术前、术后及末次随访统计指标 Tab.1 Statistics index of pre-operation, post-operation and final follow-up N=59,x±s 项目 Item 术前 Pre-operation 术后3 d Postoperative 3 d 末次随访时 Final follow-up VAS评分 VAS score 8.3±2.2 2.1±0.7* 2.1±0.7*△ SF-36评分 SF-36 score 32.7±6.9 43.2±7.1* 47.1±6.5*△ 患椎平均高度/mm Average vertebral height/mm 8.2±1.4 12.7±2.3* 11.8±1.6*△ 局部Cobb角/(°) Local Cobb's angle/(°) 27.8±5.3 18.7±4.1* 19.6±4.5*△ 注：*与术前比较P＜0.05；△与术后3 d比较 P＞0.05 Note：*Compared with pre-operation, P＜0.05; △Compared with postoperative 3 d, P＞0.05

表 1 术前、术后及末次随访统计指标 Tab.1 Statistics index of pre-operation, post-operation and final follow-up

图 1

Fig. 1

a~d：术前影像学资料示L1重度OVCF，压缩比74.6%，局部Cobb角27.3° e,f：术后X线片示局部Cobb角19.4°，前缘高度恢复5 mm，中部高度恢复4 mm g,h：末次随访X线片示椎体前缘、中部高度及局部Cobb角少量丢失，椎体周围出现骨溶解 a-d：Preoperative radiologic data show severe OVCF of L1, and compressive rate is 74.6%, and local Cobb's angle is 27.3° e, f：Postoperative roentgenographs show local Cobb's angle is 19.4°, and height of anterior border has increased 5 mm, and height of middle part increases 4 mm g, h：Roentgenographs of final follow-up show hight of anterior border and middle part， local Cobb's angle have decreased a little with osteolysis surrounding L1 图 1 典型病例影像学资料 Fig. 1 Radiologic data of typical case

对于重度OVCF的患者，非手术治疗效果不理想，影响生活质量，以往通常选择开放性内固定手术进行治疗。但对于老年患者，椎体骨质疏松可导致内固定松动，术前多种合并症导致术后并发症发生风险增高，所以开放性手术一般适用于有神经症状需要椎管减压的患者。近年来，随着脊柱微创技术 的发展，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗重度OVCF取得了良好疗效^[8]，其可迅速缓解疼痛，提高生活质量，但后凸畸形矫正不满意。也有研究显示治疗OVCF，PVP与非手术治疗在远期效果上相同^[9]。以往认为椎体压缩性骨折压缩比＞2/3为PKP的相对禁忌证^[3]，但随着手术操作技巧的提高，有学者尝试应用PKP治疗重度OVCF，并获得了良好的疗效^[10]。PKP在恢复椎体高度、矫正后凸畸形方面具有明显优势^{[11, 12]},为重度OVCF的治疗开辟了另一条有效的途径。本研究采用PKP治疗重度OVCF的经验：首先成功穿刺是关键，手术中可适当增大穿刺针外展角度，并向椎体残留部分的位置进行调整；其次球囊扩张压力的控制至关重要，采用低压渐进式球囊扩张复位，扩张压力不宜过大，否则会破坏骨皮质或上下终板，引起骨水泥渗漏。本组患者术后止痛效果满意，SF-36健康调查评分明显提高，取得了良好的临床效果。

PKP可较好地恢复椎体高度、矫正后凸畸形^[13]。Gaitanis等^[14]的生物力学研究显示在生理性前负荷作用下，球囊扩张可恢复椎体高度，使轴向负荷力线后移，恢复椎体正常排列，减少由椎体轴向负荷力线前移引起的邻近椎体屈曲力矩增加，从而降低邻近椎体再骨折的风险。但对于不同的病例，术后椎体高度恢复各不相同，其原因可能是多方面的^[15]。首先是术前椎体压缩程度，若术前椎体压缩程度较重，椎体内骨小梁破坏严重，经球囊扩张，反而容易复位，但随之带来的手术风险也相应增加，操作时必须引起高度的重视。其次是骨密度，骨密度降低，骨质疏松，球囊扩张阻力较小，容易复位。最后为骨折类型，PKP手术对于新鲜压缩性骨折导致的后凸畸形更容易矫正；对于损伤＞90 d的压缩骨折，骨折的时间与后凸畸形矫正没有明显相关性^[8]。本组病例均为重度OVCF，且为90 d以内的新鲜压缩骨折，通过术前适当过伸复位治疗，行PKP手术，患椎平均高度恢复较满意，局部后凸角得到一定程度的矫正，手术疗效良好。

骨水泥在椎体内沿阻力低的部位进行填充，但填充的量及椎体内骨水泥弥散情况往往与疗效关系不大，过量注射反而会增加单体的毒性并增加渗漏的发生率^{[16, 17]}。Knavel等^[18]研究发现即使充填少量骨水泥或半侧椎体灌注也可获得较好的疗效，所以没有必要过分追求椎体弥漫性强化或均匀充填。重度OVCF，由于椎体强度较差、扩张球囊的压力分布不均、骨折椎体内部可扩张空间小等因素，术中不能强求椎体高度完全恢复、后凸角度完全纠正及大量骨水泥灌注，否则极易产生渗漏。另外，术中穿刺时行X线正位透视，可适当调整投照角，倾斜5°～10°，以便更好地观察椎弓根内壁。也可利用钝性探针探测椎体前缘深度，为后续操作提供参考，避免穿破椎体前壁。在本组患者中，5例出现椎旁渗漏，未出现椎管内渗漏，所有患者未出现骨水泥渗漏相关并发症。预防骨水泥渗漏至关重要，术前椎体后壁的完整性、术中球囊压力的控制及骨水泥灌注量的控制是关键。

综上所述，采用低压渐进式球囊扩张复位法行PKP治疗老年重度OVCF安全、有效。当然，术后正规、连续的抗骨质疏松治疗亦必不可少。