儿童发育性重度腰椎滑脱发生率较低，约占腰椎滑脱儿童的15%^[1]，滑脱多发生在L5椎体，同时存在腰骶部畸形，相对于滑脱畸形，旋转畸形为腰骶部畸形的主要部分。儿童重度腰椎滑脱需手术治疗，随着对脊柱-骨盆矢状力线的研究深入，尽可能复位滑脱椎体，纠正局部畸形，尤其是旋转畸形，恢复脊柱矢状力线的手术理念逐渐被多数学者所接受^{[2, 3, 4]}。术中复位滑脱椎体纠正局部畸形的方法较多，如使用临时复位棒结合髋关节后伸，应用外固定装置进行椎体提拉，应用提拉钉结合髋关节后伸等^{[4, 5, 6]}。本研究回顾性分析本院2009年6月—2013年10月收治的22例儿童重度L5滑脱患者的临床资料，总结手术复位的操作技巧，提出“骨盆前倾复位技术”，测量改良腰骶角（modified lumbosacral angle，mLSA）^[7]，评估腰骶部畸形的纠正情况，现报告如下。

对2009年6月—2013年10月在本院接受手术治疗的22例腰椎滑脱症（具有完整影像学资料）患者临床资料进行回顾性分析。影像学检查包括站立位全脊柱正侧位X线片，腰椎MRI平扫和腰椎CT平扫及三维重建。其中男2例，女20例；年龄5~14岁，平均11.2岁。临床表现：均有下腰痛，久站及行走后加重；18例患者有不同程度下肢痛，累及单侧或双下肢；12例患者有间歇性跛行。术前查体足趾背伸肌力减弱8例，跖屈肌力减弱6例，马尾神经损害症状3例。病例入选标准：①年龄≤14岁；②国际脊柱畸形研究组（spinal deformity study group，SDSG）推荐的腰骶椎滑脱分型^[8]，滑脱率> 50.0%的重度滑脱；③明确诊断为发育性腰椎滑脱症。排除有脊柱骨盆外伤、代谢性骨病及其他类型腰椎滑脱症病例。

患者全身麻醉成功后，取俯卧髋关节后伸体位。连接神经监测装置，常规消毒铺巾。取腰部后正中纵行切口，紧贴症状较重侧棘突和椎板行骨膜下剥离椎旁肌，并保持棘上韧带和棘间韧带完整。切除L5椎板，L4 ~ S1椎弓根，置入合适长度和直径的多轴椎弓根螺钉（CD-HORIZON LEGACY，Medtronic，USA）。扩大狭窄的侧隐窝和神经根管，清除神经根周围纤维组织及髓核组织。刮除穹窿化的S1上终板，同时保持皮质终板完整。撑开器顺序撑开L5/S1椎间隙，撑开过程中检查双侧神经根和马尾神经的松紧度，以保证神经根能内外移动0.5 cm，进一步行神经根松解至椎间隙充分松解。首先将预弯的连接棒与S1螺钉相连，行骨盆前倾复位技术：术者徒手按压骶骨以加大骨盆前倾，减小S1椎体对滑脱椎体复位的阻挡，使连接棒进入L4，5椎弓根螺钉尾“U”形卡槽，安装螺帽，完成椎体复位。若多次按压螺帽仍无法安装或连接棒无法进入钉尾卡槽，可考虑更换L5螺钉为提拉钉。22例患者中仅有1例患者髋关节过伸体位下反复按压骶骨，连接棒仍无法进入L5螺钉“U”形卡槽，更换为1枚提拉螺钉（CD-HORIZON LEGACY，Medtronic，USA）。C形臂X线机透视复位满意后安装合适大小融合器（威高，山东）或钛网（PYRAMESH，Medtronic，USA），行椎间植骨等操作。手术全程行神经诱发电位监护。

术后24 h停用抗生素。48 ~ 72 h拔出引流管。若出现脑脊液漏，加强换药、局部加压包扎等措施处理，待切口愈合，术后10 ~ 14 d拆线。术后3 d开始功能锻炼，1周后腰部支具保护下下床活动，3个月后拆除支具。

所有患者术前、术后均摄站立位全脊柱正侧位X线片（包含双侧股骨头）。由2名脊柱外科医生分别使用影像学软件（GE Healthcare Centricity RIS CE）测量脊柱矢状力线的影像学相关参数，取平均值。mLSA为L5上终板与S2上终板之间的夹角。前凸记为正值，后凸记为负值。滑脱率（%）=椎体滑移距离/椎体下缘长度×100%。术后1年行CT三维重建评估椎间融合情况^[9]。术前、术后即刻及末次随访行日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分^[10]对临床疗效进行评估。

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。数据以x±s表示，术前与术后比较采用配对t检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。

本组患者手术时间135 ~ 260 min，平均185 min；术中出血量280 ~ 750 mL，平均400 mL。22例患者均获随访，随访12 ~ 52个月，平均随访30个月。术前滑脱率40.0% ~ 90.0%，平均65.55%；术后滑脱率1.0% ~ 26.0%，平均7.45%，术后与术前相比差异具有统计学意义（P < 0.05）。mLSA术前-（24.80°± 8.42°），术后20.40°±6.27°，末次随访19.80°±5.17°，与术前相比差异具有统计学意义（P < 0.05）。术后12个月CT检查可见植骨区域成熟骨桥形成，无断钉、断棒及复位丢失情况。JOA评分由术前（7.68±1.55）分，改善至术后（16.68±1.66）分，末次随访时为（15.77±1.85）分，术前与术后相比，差异具有统计学意义（P < 0.05）。

术中出现脑脊液漏1例，行硬脊膜修补，采用深筋膜加密缝合，术后引流量未见明显增多，引流管术后2 d拔除，局部加压，加强换药，切口正常愈合；出现体感诱发电位特定峰值幅度下降1例，暂停手术操作，待波幅回升，继续椎体复位，完成手术，麻醉清醒后出现L5神经根牵拉损伤，表现为L5神经根麻痹症状，拇背伸肌力下降，考虑术中牵拉损伤引起，未予治疗，术后6周恢复。其余患者无神经损伤加重及切口感染发生。典型病例影像学资料见图 1。

图 1

Fig. 1

a：外院术前侧位X线片 b：本院翻修术前侧位X线片 c：翻修术中复位前透视 d：术中按压骶骨使其前倾翻修 e：术中复位后透视 f：术后即刻侧位X线片 g：术后1年矢状位CT重建 a：Preoperative lateral roentgenograph of other hospital b：Lateral roentgenograph pre-revision in our hospital c：Lateral roentgenograph before reduction during operation d：Sacral antevertion reduction during operation e：Lateral roentgenograph after reduction during operation f：Lateral roentgenograph post-revision g：CT saggital reconstruction 1 year after operation 图 1 典型病例影像学资料 Fig. 1 Radiologic data of typical case

儿童发育不良性重度腰椎滑脱，通常发生在腰骶段（L5/S1），发生机制尚不清楚，常有L5椎体楔形变、椎弓根及椎弓根峡部拉长或分离、S1上终板呈弧顶或穹窿状及腰骶部后凸畸形等表现^[11]。描述腰骶部畸形的参数有很多^[3]，如Dubousset腰骶角、国际脊柱畸形研究组腰骶角、脊柱畸形研究组发育不良腰骶角、滑脱角及骶角倾斜角等，这些参数的测量或涉及形变的L5下终板和/或S1上终板，或涉及弧形的骶骨后壁，这些都会对参数测量的准确性造成影响。Zhu等^[12]将L5终板垂线与终板中点和股骨头旋转中心连线的夹角（L5 I）用于判断椎体复位程度，并将其作为手术效果指标之一，但测量L5 I时需要同时透视双侧股骨头和L5上终板，并进行股骨头圆心的确定，测量过程复杂，且术中可操作性差。本研究应用mLSA描述腰骶部畸形，有效避免了上述解剖形态对测量造成的不良影响，测量准确性高、程序简便，即使在术中透视下也能实时了解椎体复位及后凸畸形矫正情况。

儿童重度L5滑脱需手术治疗。早期手术治疗主要以减压、棘突间“H”形植骨或横突间植骨为主。随着哈氏棒的应用，后路撑开植骨、减压复位固定、原位固定植骨融合被尝试用于治疗重度腰椎滑脱，但因疗效欠佳、并发症多而未广泛推广。20世纪70年代以来，随着椎弓根螺钉的应用，解剖复位滑脱椎体成为可能，但有学者认为椎体复位过程往往发生神经功能的恶化，而原位融合无需复位，易于操作，故主张减压原位固定融合治疗重度腰椎滑脱^{[13, 14, 15, 16, 17]}。但原位固定融合容易出现假关节形成、植骨不融合、内固定断裂及滑脱进展等并发症。

近些年，对脊柱-骨盆矢状位力线的研究发现，腰骶部后凸畸形会引起腰椎剩余部分前凸代偿性增大，骨盆后倾及胸椎后凸减小，甚至出现伸髋屈膝等不良体态^{[18, 19]}，原位融合无法纠正上述继发性改变。尽可能复位滑脱椎体，除提供足够的植骨床及椎间融合空间、提高植骨融合率外，更重要的是纠正腰骶部后凸畸形，尤其是旋转畸形，恢复脊柱-骨盆矢状面平衡，纠正不良体态，最大程度恢复脊柱生理功能^{[20, 21]}。因此，复位滑脱椎体，纠正旋转畸形被认为是重建脊柱正常序列的关键所在，是手术治疗腰椎重度滑脱的目标。

而滑脱椎体如何复位，不同学者报道不同。Smith等^[5]在后路手术中通过使用L2下缘至骶骨翼的临时复位棒结合髋关节后伸来复位重度滑脱椎体，但只是部分复位，且创伤较大。Karampalis等^[6]报道通过Magerl外固定装置对滑脱椎体进行复位，此过程分为3期：①1期后路充分减压，L4和S1置入Schanz针，连接Magerl外固定装置。②2期逐步复位滑脱椎体。通过松紧外固定架上的旋钮起到提拉Schanz针作用，从而复位滑脱椎体。此过程约持续2周，每日摄X线片进行监测，并注意观察患者有无不适及神经根损害症状。③3期前路固定融合。若后路愈合良好，同时行后路拆除外固定支架及Schanz针改为内固定，并行后外侧植骨融合。此方法复位效果良好，但需分期多次手术，且前后路联合手术，创伤较大。Ruf等^[4]术中L4 ~ S1置入椎弓根螺钉，L4 ~ S1撑开，特制椎弓根螺钉提拉复位L5椎体，置入1枚短椎间融合器，结合伸髋、L5/S1加压后牢固固定，复位完成拆除L4螺钉或术后12周拆除L4螺钉，该方法器械特殊，普及性不高，且再次拆除L4螺钉增加了手术创伤。

根据滑脱后脊柱-骨盆矢状力线的改变特点，本研究组提出骨盆前倾复位技术。该技术要求患者俯卧髋关节过伸体位或术中操作时助手协助过伸来完成髋关节后伸，充分松解椎间隙后主要通过术者徒手按压骶骨加大骨盆前倾，减小S1椎体对滑脱椎体复位阻挡来完成椎体复位。术中按压骶骨使之与滑脱椎体更好地契合，不仅能避免由上、下椎体变形造成的节段间绞锁，同时简单有效地纠正局部后凸畸形，对患儿损伤较小，且复位过程不增加螺钉应力。如通过铰刀或连接棒撑开L5/S1间隙复位，虽减小了S1椎体对复位的阻挡，但铰刀撑开为平行撑开，对后凸畸形矫正作用不大，需结合椎体提拉、L5/S1加压来纠正后凸畸形，操作复杂，且连接棒撑开时多需使用单轴螺钉，操作时螺钉应力较大，增加了椎弓根螺钉松动的风险。本组应用此技术对22例重度L5滑脱儿童进行术中滑脱椎体复位，术中透视下测量mLSA，结果显示大部分患儿腰骶部后凸畸形矫正为前凸，椎体接近完全复位，1年随访显示脊柱整体力线良好，椎间融合良好，无椎体复位丢失，无内置物移位、断裂。患者下腰痛JOA评分明显改善，提示临床疗效满意。此外，椎间融合一定程度上加速了邻近节段退变，而尽可能恢复局部解剖关系、改善局部应力能否在一定程度上减缓远期椎间盘退变，仍需进一步研究，因此滑脱椎体复位椎间融合技术对邻近椎间盘的影响尚需进一步随访研究。

总之，采用骨盆前倾复位技术复位滑脱椎体，操作简便，不仅能最大程度纠正腰骶部后凸畸形，而且利于改善脊柱整体矢状位力线，临床疗效满意。结合mLSA的应用，不仅术前、术后，而且术中也能在透视下简单有效地提供椎体复位参考，但椎体复位后融合节段对邻近椎间盘的影响尚需进一步随访观察。