在多节段脊髓型颈椎病或后纵韧带骨化症（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）的治疗中，颈椎后路单开门椎板成形术具有减压确切、操作相对简单、保留颈椎活动度（range of motion，ROM）等优势，并且较传统椎板切除术发生术后颈椎后凸畸形及轴性痛的概率明显降低^{[1, 2, 3]}。术前良好的颈椎前凸角度是行该手术的必要前提，术后维持颈椎前凸也是手术成功的评价指标之一。然而，大量临床实践证明，尽管患者术前颈椎前凸角度良好，行颈椎后路单开门椎板成形术后仍有一部分会出现颈椎曲度丢失甚至发生后凸畸形^{[4, 5]}，一旦出现这种情况，手术效果将大打折扣，甚至有可能需要二次手术矫正，给患者带来再次手术痛苦的同时也造成了巨大的医疗资源浪费。

T1倾斜角是指在站立位侧位X线片上，T1椎体上终板连线与水平线的夹角（见图 1），最初是在缺乏全脊柱X线片的情况下作为脊柱矢状面平衡的一个评定指标^[6]，同时又与颈椎前凸维持平视密切相关^[7]。本研究认为T1倾斜角在维持颈椎矢状位平衡中具有重要作用，为明确其角度大小与OPLL患者行后路单开门椎板成形术后颈椎曲度的关系，本研究组进行了病例术前和术后随访资料采集，并进行影像学测量以及统计学分析。现报告如下。

图 1

Fig. 1

图 1 T1倾斜角 Fig. 1 T1-slope

选择2014年1月—10月，因颈椎OPLL行颈椎后路单开门椎板成形术患者38例，男20例，女18例；年龄44 ~ 75岁，平均53.3岁，随访5.1 ~ 6.6个月，平均6.0个月。手术节段C3~6 18例，C3~7 12例，C4~7 8例。病例排除标准：①有颈椎外伤病史或手术史者；②颈椎畸形或术前有颈椎后凸者；③强直性脊柱炎或类风湿性关节炎者；④神经肌肉疾病者；⑤颈椎感染、肿瘤者；⑥术前、术后X线片资料缺失或由于肩部遮挡无法测量矢状位T1倾斜角及Cobb角者。入选病例术前疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分^[8]（4.0±0.2）分，日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分^[9]（8.4±2.2）分。术后6个月VAS评分（1.9±0.1）分，JOA评分（13.1±1.2）分。

所有患者均在术前行颈椎正侧位、过伸过屈位X线检查。于全麻下行颈椎后路单开门椎板成形内固定术，均为左侧开门，右侧为门轴，使用强生公司ARCH钢板及螺钉进行开门侧固定，门轴侧植骨，肌肉筋膜层采用10号可吸收线间断缝合，皮下皮肤层丝线间断缝合。术后患者伤口未出现明显感染开裂等情况，术后佩戴颈托4周，并于术后6个月进行随访并行颈椎正侧位X线检查，利用IMPAX 6.3.1.4095图像软件进行各角度测量，进行VAS及JOA评分并计算改善率。所有患者均未出现内固定脱位。

利用IMPAX 6.3.1.4095图像软件，调取病例术前颈椎站立位侧位X线片，使用角度测量工具测量T1倾斜角。在术前和随访时中立、过伸及过屈位X线片上测量C2~7 Cobb角，计算出的Cobb角改变值即为颈椎矢状位曲度改变值^[10]。

应用拟合多元线性回归分析对术前Cobb角、术前ROM和T1倾斜角在影响颈椎曲度改变方面的作用进行分析。根据术前38例病例T1倾斜角数值中位数26.9°（此数值仅从纳入病例得出，仅做为分组依据，尚不能作为临床判断依据）将患者分为2组（较大T1倾斜角组和较小T1倾斜角组），利用SPSS 18.0软件对性别、手术节段进行Fisher确切概率法检验，对年龄、随访时间、VAS评分改善率、JOA评分改善率、术前和随访时Cobb角、术前和随访时ROM（过伸位C2~7 Cobb角-过屈位C2~7 Cobb角）和Cobb角改变值进行独立样本t检验。P < 0.05为差异具有统计学意义。

拟合多元线性回归分析发现T1倾斜角、术前Cobb角对颈椎曲度改变值具有明显的影响。2组病例之间性别、年龄、手术节段、随访时间、术前和随访时颈椎ROM、随访时Cobb角、VAS评分改善率及JOA评分改善率差异均无统计学意义（P > 0.05）。对2组患者术前Cobb角和颈椎曲度改变值进行分析，发现2组之间差异有统计学意义（P < 0.05），较大T1倾斜角组的术前Cobb角和颈椎曲度改变值均较大（见表 1）。

表 1 (Tab. 1)

表 1 统计数据 Tab. 1 Statistical data n =19 分组 Group 性别 Gender 年龄 Age 手术节段 Operation segment 随访时间/月 Follow-up period/month VAS改善率（%） Improvement rate of VAS（%） 男 Male 女 Female C3-6 C3-7 C4-7 较小T1倾斜角组 HighT1-slope group 10 9 53.5±6.5 9 5 5 5.9±0.4 51.3 较大T1倾斜角组 Low T1-slope group 8 11 53.2±5.3 9 7 3 6.0±0.4 53.3 JOA改善率（%） Improvement rate of JOA（%） ROM /（°） Cobb角 /（°） Cobb’s angle /（°） 术前 Pre-operation 随访 Follow-up 术前 Pre-operation 随访 Follow-up 颈椎曲度改变 Change of cervical curvature 54.7 28.82±6.23 27.42±4.51 13.41±7.11 11.99±6.69 1.42±3.97 56.9 27.08±7.95 25.82±3.34 21.32±7.65 14.29±7.37 7.03±6.10

表 1 统计数据 Tab. 1 Statistical data

本研究通过对38例行后路单开门椎板成形术治疗的OPLL患者的颈椎侧位X线片进行分析发现，较大T1倾斜角组术后颈椎曲度丢失（7.03°±6.10°）大于较小T1倾斜角组（1.42°±3.97°），且较大T1倾斜角组的术前Cobb角也较大。VAS和JOA评分改善率及颈椎ROM 2组间差异无统计学意义（P > 0.05）。

在既往研究中，脊柱矢状位平衡的重要性一直是国内外学者的重点研究内容，近期研究发现颈椎矢状位平衡受到整体矢状位平衡的影响^[11]。既往对整体矢状位平衡的研究发现保持矢状位稳定的一个重要条件是重力线落于稳定支撑面上^[12]，这解释了本研究发现较大的T1倾斜角病例也具有较大的术前Cobb角。既往研究认为颈椎序列的稳定支撑面为C7，而较大T1倾斜角导致C7乃至颈椎序列更加前倾，只有较大的Cobb角才能保证头重力线仍然落于C7上；反之在T1倾斜角较小的情况下，较小的Cobb角即可保持头重力线不至过多前移。因此，即便是颈椎Cobb角相同，不同的T1倾斜角也会造成不同的颈椎矢状位情况。

颈椎后路单开门椎板成形术较全椎板切除虽然较好地保留了椎板和部分韧带组织的作用，但是毕竟破坏了原有颈后力量的维持^[13]，而且其属于非融合技术，保留颈椎ROM的同时，也存在曲度丢失的风险。既往研究已证实颈椎Cobb角的大小是决定颈椎后路手术方式选择的重要参考因素。当Cobb角较小甚至颈椎后凸时，采用非融合的手术方式可能会导致颈椎曲度的丢失甚至加重后凸，这也解释了本研究发现的术前Cobb角对颈椎曲度改变有明显影响。在较大T1倾斜角的情况下，维持颈椎前凸及平视就需要更多的骨骼肌肉及韧带组织力量的维持。本研究通过根据T1倾斜角大小分组，对比分析后发现较大T1倾斜角组所对应的颈椎曲度改变也更大，这是因为较大T1倾斜角需要更大的颈后力量以维持颈椎更加前凸，在同等减少颈后力量维持的情况下，头部与颈椎的整体重力在较大的前倾角度下就更容易导致颈椎曲度的丢失。术前T1倾斜角较大且颈椎Cobb角较小者，头重力线的前移则将加剧此过程^[12]。

综上所述，具有较大T1倾斜角的患者，因颈椎OPLL而进行后路单开门手术，术后发生颈椎曲度丢失的程度比具有较小T1倾斜角的患者更高。T1倾斜角在评价颈椎矢状位平衡中具有重要作用，在拟行颈椎后路单开门手术或其他颈椎后路非融合术式之前，在考虑患者颈椎Cobb角、颈椎ROM的同时，也应将T1倾斜角作为一项重要考虑因素。进一步大宗临床病例数据分析及机理研究尚需完善，以制定相关标准化指南指导临床工作，以期改善颈椎后路非融合术后颈椎曲度丢失的情况。