随着我国老龄化的发展，退变性腰椎侧凸（degenerative lumbar scoliosis，DLS）的发生率逐渐上升，据报道在中老年人中DLS发生率高达68%^[1]。脊柱冠状面或矢状面的失平衡都会导致DLS的发生、腰椎部分功能的丢失以及引起相应的腰椎椎管狭窄症状。同时DLS也是导致脊柱-骨盆矢状面形态发生改变的常见原因之一^[2]。有研究表明骨盆参数，包括骨盆入射角（pelvic incidence，PI）及骨盆倾斜角（pelvic tilt，PT），对维持脊柱序列有重要作用^[3]。国外关于DLS的脊柱-骨盆参数研究已有不少报道^[4]，但多为针对DLS的手术治疗方法，就DLS本身的脊柱矢状位平衡（sagittal vertical axis，SVA）以及骨盆参数研究较少。本研究旨在通过探讨DLS患者脊柱-骨盆参数与正常人群的差别以及各参数之间的相关性，从而系统地阐明脊柱-骨盆参数在DLS发生、发展中的作用。

选取2006年3月—2014年3月本院脊柱外科收治的具有完整影像学资料的DLS患者作为DLS组，无DLS者作为对照组。DLS组与对照组排除标准为既往有脊柱或骨盆创伤病史或手术史、脊柱感染史、肌肉源性脊柱畸形以及脊柱恶性肿瘤。DLS组患者30例，其中男16例，女14例；年龄57 ~ 78岁，平均62岁；Cobb角10.7° ~ 52.8°，平均29.8°。对照组30例，其中男24例，女8例；年龄50 ~ 73岁，平均58.6岁。

2组均拍摄全脊柱站立位正侧位X线片，拍摄范围包括脊柱、骨盆和股骨近端，保持自然站立，膝关节和髋关节尽量伸直。在正位X线片上测量脊柱侧凸Cobb角（见图 1a），在侧位X线片上测量胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、骶骨倾斜角（sacrum slop，SS）、PI、PT（见图 1b）以及脊柱的SVA（见图 1c）。每个数据分别由3名研究人员进行测量，取平均值。

图 1

Fig. 1

a：站立位全脊柱X线片测量Cobb角 b：站立位全脊柱侧位X线片测量TK、LL、SS、PI和PT c：站立位全脊柱侧位X线片测量SVA a：Cobb’s angle measured on total spine standing anteroposterior roentgenograph b：TK，LL，SS，PI and PT measured on total spine standing lateral roentgenograph c：SVA measured on total spine standing lateral roentgenograph 图 1 脊柱-骨盆参数测量 Fig. 1 Measurement of spinopelvic parameters

骨盆参数^[5]：①PI，经S₁上终板中点作该终板的垂线，该垂线与S₁上终板中点和股骨头中心点连线的夹角；若双侧股骨头不重叠，取2个股骨头中心连线的中点作为中心点。②PT，S₁上终板中点和股骨头中心点连线与水平垂线的夹角；若双侧股骨头不重叠，取2个股骨头中心连线的中点作为中心点。③SS，S₁上终板和水平线的夹角。PI = SS + PT。

脊柱参数：①SVA，铅垂线（经C₇中点与水平面垂直的直线）与S₁后上角的垂直距离，铅垂线在S₁后上角的前方为正值，后方为负值，|SVA|>50 mm为脊柱矢状位失平衡^[6]。②LL，S₁上终板和L₁上终板线向后延长线的夹角。③TK，T₄上终板与T₁₂下终板间的夹角^[7]。

采用SPSS 18.0软件，计量资料以x±s表示，DLS组和对照组的脊柱-骨盆参数比较采用独立样本t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。DLS组和对照组参数相关性分析采用Pearson相关分析，关联度以Pearson相关系数r表示。

2组脊柱-骨盆参数见表 1。DLS组的LL值明显小于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；PT、SVA值明显大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 2组的SS、PI及TK值差异无统计学意义（P > 0.05）。

表 1 (Tab.1)

表 1 2组脊柱-骨盆参数 Tab.1 Spinopelvic parameter of 2 groups n=30,x±s 分组 Group PI/（°） SS/（°） PT/（°） LL/（°） TK/（°） SVA/mm DLS组 DLS group 47.70±11.30 27.64±10.51 25.67±12.44 * 33.70±14.23 * 32.53±13.23 54.98±44.09 * 对照组 Control group 50.65±9.89 34.05±7.86 14.53±6.76 51.40±9.50 32.90±6.67 12.57±29.51 注：*与对照组相比，P < 0.05 Note：* Compared with control group，P < 0.05

表 1 2组脊柱-骨盆参数 Tab.1 Spinopelvic parameter of 2 groups

2组各参数相关性见表 2。2组的SS与LL、PT与SVA均有相关性（P < 0.05）。对照组3个骨盆参数（PI、PT、SS）之间均有相关性（P < 0.05），但DLS组3个骨盆参数之间均无相关性。对照组中脊柱参数LL与SVA有相关性（P < 0.05），但DLS组中LL与SVA无相关性。2组的TK与3个骨盆参数均无相关性。

表 2 (Tab.2)

表 2 2组脊柱-骨盆各参数相关性 Tab.2 Correlation coefficient of spinopelvic parameter in 2 groups n=30 分组 Group PI-SS PI-PT PI-LL PI-TK PI-SVA SS-PT SS-LL SS-TK SS-SVA PT-LL PT-TK PT-SVA LL-TK LL-SVA TK-SVA DLS组 DLS group 0.312 0.339 0.286 -0.223 0.184 -0.330 0.755* -0.003 -0.416 -0.437 -0.170 0.578* 0.258 -0.468 0.222 对照组 Control group 0.588* 0.555* 0.037 -0.117 0.039 -0.561* 0.634* -0.232 0.056 0.119 -0.012 0.597* -0.296 -0.541* 0.180 注：* P < 0.05 Note：* P < 0.05

表 22组脊柱-骨盆各参数相关性 Tab.2 Correlation coefficient of spinopelvic parameter in 2 groups

DLS是发生在中老年人群的脊柱三维空间上的畸形^[8]。此前脊柱-骨盆参数在DLS脊柱矢状位平衡中的作用一直被忽视，最近研究开始关注脊柱-骨盆参数对维持脊柱正常姿势的作用，不正常的脊柱-骨盆参数会导致多种脊柱退行性病变，如退行性腰椎滑脱症、DLS，还会影响脊柱融合术后的症状缓解程度。

PI是一个重要的解剖标志，同时直接影响骨盆的参数还有PT和SS。PI存在个体间差异，但不受拍片位置和体位的影响，成年后达到稳定状态^[9]。本研究发现非DLS者和DLS患者的PI值差异无统计学意义，提示DLS不会对PI值产生影响，也进一步证实PI值成年后即达到稳定，与DLS的发生、发展无关。PT为骨盆绕股骨头旋转的程度，PT越大骨盆越后倾，PT越小骨盆越前屈^[10]。为了避免脊柱的不平衡，脊柱会通过骨盆倾斜来维持一个直立姿势。本研究结果显示DLS组和对照组PT值差异有统计学意义，提示DLS时PT会增大，从而维持直立姿势。Glassman等^[11]报道PT与成人脊柱畸形患者的生活质量密切相关，PT过高会使骨盆处于后旋的过度代偿状态，患者生活质量明显下降。对于DLS患者而言，PT如何变化目前尚不清楚，还有待于相应的长期随访研究。

本研究显示对照组各骨盆参数间存在明显的相关性，但在DLS组中各骨盆参数相关性明显减小甚至消失，并且PI值已不再为SS值和PT值之和，即三者之间的平衡关系已经打破。相对于对照组而言，DLS组具有较低的SS值以及较高的PT值，2个值单独对比，2组间差异无统计学意义，但2组间SS / PT值相比，差异有统计学意义。Li^[12]在重度脊柱滑脱患者中认识到骨盆姿势，即SS / PT值变化是影响脊柱-骨盆矢状面平衡的重要因素。高SS /低PT者的骶骨倾斜度较大，脊柱整体矢状面不平衡的风险较小，而低SS /高PT者骶骨较为垂直，脊柱矢状面整体失平衡的风险较大。DLS患者骨盆形态通过改变SS / PT值来发生变化，进而导致脊柱矢状面整体失平衡。

Roussouly等^[13]研究发现骨盆与脊柱-骨盆矢状位序列密切相关。本研究得到了相同的结果，SS与LL、PT与SVA密切相关，说明骨盆在脊柱-骨盆矢状位序列调节中起到重要作用。骨盆通过2种机制来调节脊柱的SVA，一是通过SS的变化来调节LL；二是通过PT的变化来直接调节SVA^[14]。SS的大小决定了腰椎的方位，目前有研究表明较高的SS值会引起LL代偿性增大，人体通过调节LL来适应骶骨向前的倾斜^[15]，从而调节脊柱的平衡，在脊柱侧凸患者中，这种关系也是存在的^[16]。

骨盆影响腰椎SVA的原因是脊柱位于骶骨上缘，为保持平衡及最小的能量消耗，脊柱通过适应骶骨而出现屈曲角度的变化。Schwab等^[17]研究发现DLS患者自我功能的评估与LL有密切关系，LL明显减小者的临床症状相对较重。本研究也发现DLS组中的LL值（33.70°）明显小于对照组中的LL值（51.40°），2组差异有统计学意义。既往研究认为对DLS患者而言，LL减小往往会引起骨盆旋转及脊柱-骨盆定向变化，进而引起脊柱矢状面进一步失衡^[18]。Ploumis等^[19]研究证实DLS患者腰腿痛的临床症状随着LL增大而加重。目前研究发现在正常人群中LL与SVA有密切关系，且因腰椎与骨盆相邻，又具有较大的调节范围，所以LL是脊柱矢状位序列及平衡调节的核心^[20]。DLS在矢状面上往往表现为LL变小、消失或节段性后凸^[21]。本研究显示在对照组中LL与SVA显著相关，但是在DLS组中没有发现俩者具有相关性。对于DLS患者而言，LL的消失比冠状面失衡有更重要的临床意义，往往是神经根症状与神经源性跛行的原因。同时本研究结果提示较对照组而言，DLS组SVA值显著增大，可客观评估脊柱失平衡状态。在DLS手术中，要重视恢复SVA，尤其是LL，否则会影响临床治疗效果^[22]。

研究表明，TK减小只见于胸椎侧凸的患者，而在正常人群和DLS患者中TK差异没有统计学意义^[23]，本研究也得到一样的结果。本研究未发现TK与骨盆参数具有相关性。

本研究尚存在不足之处。首先，病例数相对较少，可能使研究存在选择性偏倚。其次，本研究未将DLS进行明确分组，无法比较不同侧凸类型患者的脊柱-骨盆参数的变化。最后，本研究未将DLS患者临床表现与脊柱-骨盆参数进行相关结合，使得研究结果存在一定的局限性。但是本研究通过分析非DLS者和DLS患者脊柱-骨盆参数的情况，为临床提供了DLS患者脊柱-骨盆序列变化的相关数据，提示在DLS手术治疗过程中应重视对脊柱-骨盆序列的重建。