强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病，主要影响脊柱和骶髂关节，导致疼痛、僵硬和渐进性胸腰椎后凸畸形^{[1, 2, 3]}。该疾病的晚期表现为脊柱纤维环、前纵韧带、椎小关节、棘间及黄韧带出现进行性骨化带^[4]。AS 晚期脊柱骨质疏松明显，容易因轻微外伤发生经椎体或椎间盘骨折，即Andersson骨折^[5]。Andersson 骨折可导致局部渐进性后凸畸形和疼痛，严重影响矢状面平衡（SVA），导致神经系统异常^[6]。

固定融合手术被认为是非手术治疗无效的Andersson 骨折的首选治疗方法。这种手术的目的是恢复脊柱的稳定性，去除椎管压迫，闭合骨折端及恢复僵硬脊柱的SVA^[4]。目前治疗Andersson 骨折的手术入路包括后路、前路及前后路联合^{[7, 8]}，然而目前对于首选的手术入路仍有争议^[9]。本研究旨在探讨经椎弓根及椎间盘截骨治疗AS 合并Andersson 骨折的疗效及可行性。

2009 年1 月—2013 年1 月，本院共收治322 例AS 患者。按以下纳入标准选择研究对象：①确诊为AS 合并Andersson 骨折。②术前经严格非手术治疗症状无明显缓解。③行经椎弓根及椎间盘截骨治疗（图 1）。④随访> 2 年。共17 例患者纳入研究，其中男12 例，女5 例；年龄29 ~ 68 岁，平均48.7 岁。其中9 例有明确外伤史，8 例无外伤史；9 例患者出现渐进性胸腰段脊柱后凸畸形；8 例无明显畸形。

图 1

Fig. 1

a ：Andersson 骨折区　b ：切除骨折水平头尾侧，包括椎弓根及椎 间盘头尾侧终板的骨皮质　c ：置入Cage 及自体骨 a ：Andersson fracture zone　b ：Excision of fracture cranial and caudal level，including vertebral pedicle and cranial and caudal cortical bone of intervertebral disc　c ：Placement of Cage and autogenous bone 图 1 经椎弓根及椎间盘截骨术 Fig. 1 Transpedicular and intervertebral disc osteotomy

根据美国脊髓损伤协会（ASIA）标准^[10]评估神经功能，E 级11 例，D 级4 例，C 级2 例。2 例C 级患者出现肌肉力量显著下降，双下肢针刺感和腱反射显著减弱，4 例D 级患者下肢感觉反射或肌力略有下降。

所有手术均在体感诱发电位和运动诱发电位系统监控下完成。患者在全麻状态下取俯卧位。于后正中切口骨膜下双侧剥离至胸椎肋横突关节及腰椎横突。使用徒手置钉法于骨折平面头侧2 ~ 3 个椎体及尾侧2 ~ 3 个椎体置入椎弓根钉。沿椎弓根暴露骨折尾侧椎体1/2 ~ 2/3，去除棘突、椎板及小关节突关节以暴露Andersson 骨折水平椎间盘。保留松质骨以备植骨。损伤平面附近硬膜与骨性结构间脂肪残留极少，硬膜需仔细分离。使用高速磨钻及Cobbelevater 通过椎弓根及椎间盘截除骨折平面尾侧椎体椎弓根、双侧骨皮质及椎间盘头尾端终板，实现360° 减压。截骨过程须非常小心，以保护神经根及其伴行动静脉。于截骨平面椎体前柱置入Cage，并在前中柱余下空间充分植骨。最后通过沿预弯钛棒缓和加压头尾端椎弓根钉完成截骨矫形并加强矫形植骨部位稳定性。术后3 个月内患者佩戴胸腰支具活动。所有病例手术标本送检病理，并做细菌和结核分枝杆菌培养。

收集所有患者术前及术后X 线和CT 检查资料，测量患者整体后凸角度，局部后凸角度及SVA。重症AS 患者因脊柱后凸畸形严重难以进行MRI 检查，所以均无MRI 影像资料。脊柱后凸上下端椎之间成角为整体后凸角度，Andersson 骨折水平头侧相邻椎体上终板与尾侧相邻椎体下终板之间成角为局部后凸角度。SVA 为S₁ 椎体后缘与C₇ 铅垂线之间的水平距离。记录手术时间，出血量及术后并发症。记录患者术前和术后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分^[11]、Oswestry 功能障碍指数（ODI）^[12]。观察神经损伤恢复情况。

使用SPSS 17.0 软件对数据进行统计分析，数据以x±s 表示。采用配对t 检验进行术前和术后差异比较，以P<0.05 为差异有统计学意义。

患者Andersson 骨折水平，T₁₀ / T₁₁ 3 例，T₁₁ / T₁₂ 6例，T₁₂ / L₁ 5 例，L₁ / L₂ 3 例。平均手术时间为219 min（170 ~ 260 min）；术中平均出血量876 mL（500 ~1 300 mL）。无脊髓或神经根损伤并发症、螺钉钛棒 固定失败或断棒情况发生。3 例患者术后出现脑脊液漏，术后2 ~ 4 周停止渗漏。1 例患者术后出现肺炎，抗生素治疗后痊愈。病理检查示退行性纤维软骨组织钙化和含铁血黄素沉积，部分病理结果示坏死椎间盘终板组织、纤维组织和血管增生、炎性细胞局灶性积累。所有送检标本结核分枝杆菌培养阴性。

VAS 评分术前（6.4±1.1）分，末次随访时降至（1.1±1.0）分。ODI 术前（50.9±10.4）%，末次随访时提高到（16.9±8.3）%。所有数据术前与末次随访相比，差异均有统计学意义（P< 0.01）。4 例ASIA D 级者均恢复到E 级；2 例C 级者，1 例恢复至E 级，1例恢复至D 级。

所有患者术后即刻实现后凸矫正，平均整体后凸从术前59.1°（23° ~ 101°）减少至术后24.7°（10° ~41°），平均矫正34.4°。平均局部后凸从术前29.1°（4° ~ 65°）减少至术后5.9°（1° ~ 17°），平均矫正23.2°。平均SVA 从术前153.7 mm（37 ~ 248 mm）纠正为术后41.1 mm（-35 ~ 75 mm），平均纠正112.6 mm。所有数据术前与术后相比，差异均有统计学意义（P< 0.01）。术后影像资料显示所有患者在末次随访时获得骨性融合，无明显矫正角度丢失或渐进后凸及病损再次出现等情况发生。所有患者手术效果满意。典型病例影像学资料见图 2。

图 2

Fig. 2

女，47 岁，AS 病史10 余年，胸背部剧烈疼痛2 年余　a，b ：术前侧位X 线片示T11/T12 显著后凸，整体后凸101°，局部后凸65°　c，d ：CT 矢 状位重建示三柱骨折伴不规则椎间盘骨溶解及周围反应性骨硬化　e ：T11/ T12 水平行经椎弓根及椎间盘截骨，术后即刻局部后凸减小至11° f，g ：术后3.5 年侧位X 线片示矫形无丢失　h ：术后3.5 年CT 三维重建示截骨平面已获得骨性融合　i ~ l ：患者术后外观较术前显著改善 Female，47 years old，AS for 10 years，intense pain in chest and back for 2 years　a，b ：Preoperative lateral roentgenographs show T11/ T12 significant kyphosis，global kyphosis 101°，regional kyphosis 65°　c，d ：CTs sagittal reconstruction show three columns fracture with irregular intervertebral discs dissolved and peripheral reactive bone sclerosis　e ：Transpedicular and intervertebral disc osteotomy at T11/T12 level，kyphosis reduces to 11° at postoperation immediately　f，g ：Postoperative-3.5-year lateral roentgenographs show no loss of correction　h ：Postoperative-3.5-year 3D CT reconstruction shows bony fusion is obtained in osteotomy plane　i - l ：Appearance of patients is significantly improved 图 2 典型病例影像学资料 Fig. 2 Imaging data of typical case

Andersson 骨折的确切病因仍不明确^[8]。从1937年Andersson^[5]首先描述该病变至今，已有学者提出包括感染、炎症、外伤和机械应力几种可能导致AS 患者出现该损害的病因。当描述Andersson 骨折时，大多数文献以外伤/ 机械应力（形成假关节）或炎症为病因^[4]。本研究送检标本病理检查报告显示坏死椎间盘终板组织、纤维组织及血管增生，这是创伤后修复的过程，支持创伤为病损病因。部分病例病理报告显示炎性细胞局灶性积累，可能是创伤后继发的炎症反应。

本研究术前及术中观察到反应性硬化增生存在于Andersson 病变周围，从前方明显压迫硬膜。Kanefield 等^[13]指出在AS 骨折不愈合区域周围可发现大量纤维组织或反应性硬化骨赘，压迫脊髓和神经根，引起疼痛等神经系统症状。本研究中17 例患者硬膜囊压迫程度不一，6 例神经系统损害病例，增生硬化骨赘严重压迫硬膜囊，必须在手术过程中予以清除以达到减压目的。

AS 患者因脊柱强直、骨质流失及活动度减少而容易在直接外伤甚至无外伤但反复慢性应力作用下发生Andersson 骨折^{[4, 14, 15, 16]}，骨折处成为两段强直脊柱间唯一活动区域，而持续的骨折端运动会造成硬化性骨不连^{[1, 4, 5]}。

手术固定和融合被认为是Andersson 骨折非手术治疗无效后的首选治疗方法，可解决渐进性胸腰段脊柱后凸畸形、矢状面失衡、顽固性疼痛和神经功能障碍等问题^{[5, 6, 7, 17]}。手术的目的是解除椎管内压迫，恢复脊柱的稳定性和SVA，并促进骨折端愈合和融合^[6]。目前治疗Andersson 骨折的手术入路包括后路、前路及前后路联合^{[5, 7]}，然而对于首选的手术入路仍有争议^[8]。

在早期文献中Fang 等^[5]提倡前路融合技术，理由在于前路具有直达病灶、完全刮除并理想融合病损区域的优势，但此技术不能帮助纠正整体后凸畸形。Chang 等^[18]报道了30 例采用后路张开楔形截骨技术治疗的Andersson 骨折病例，达到平均38° 畸形矫正，并在末次随访时实现前段张开楔形截骨技术造成的前方张开缺口的融合。Chen 等^[19]倡导前后路联合手术治疗具有假关节及渐进性后凸畸形的AS 患者，成功获得融合并获得了良好的临床效果。但无论是一期手术或分期手术，前后路联合技术都会因手术创伤的增大而引起更多的血液流失、手术时间延长，这通常会导致更高的手术风险。

与其他疾病或无骨折AS 的截骨方法不同^{[20, 21, 22, 23]}，AS 合并Andersson 骨折患者截骨平面的选择受Andersson 病变平面限制。与传统的闭合楔形截骨技术相比，在经椎弓根及椎间盘截骨中，位于前柱的Cage 充当铰链，通过预弯棒及缓慢闭合截骨处头尾侧后柱，可以更好地获得矫形及调整矫正角度。在手术过程中，骨破坏区域与受侵蚀终板周围的反应性硬化需要彻底清除以暴露正常松质骨表面。虽然经椎弓根楔形截骨术可以应用于有角状后凸的患者^[24]，但后柱的过度缩短可能会导致非常危险的并发症，如硬脑膜和脊髓的屈曲。与经椎弓根楔形截骨术相比，经椎弓根及椎间盘截骨技术可以保留更多椎体，同时因Cage 的置入，脊柱的高度可以更好地保留，以避免在完成更严重后凸矫形时避免潜在的脊髓弯曲或褶皱的风险。通过Cage 与自体骨植入截骨空间，可以实现类似自体髂骨植入般坚实的骨融合。一期经椎弓根及椎间盘截骨技术，后凸畸形的矫正和骨折断端的融合在一次手术中得以实现，手术效果得到显著改善，术中出血量少，手术时间短，降低了手术风险。本组17 例患者术后皆获得了满意的矫形和植骨端骨性融合，无脊髓或神经根损伤并发症发生。

本研究纳入病例皆为经椎体- 椎间盘或经椎间盘Andersson 骨折，经椎弓根及椎间盘截骨技术在治疗经椎体Andersson 骨折的效果与可行性尚需进一步研究分析。综上所述，经椎弓根及椎间盘截骨技术治疗AS 合并Andersson 骨折安全可行，可获得满意的后凸矫形及骨折端融合。