罗哌卡因（ropivacaine）是一种长效酰胺类局部麻醉药，结构与丁哌卡因、甲哌卡因相似，但完全是左旋型，因其毒性较低，低浓度时感觉- 运动神经阻滞分离明显，现已广泛应用于手术麻醉、分娩镇痛及术后镇痛^[1]。传统观念认为微创手术术后患者疼痛不明显，但实际上多数患者术后经受了中至重度的疼痛^[2]。微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MI-TLIF）术后疼痛是影响术后恢复的重要因素之一。较好地控制术后疼痛有利于患者早期下床活动以及胃肠道功能的恢复，缩短住院时间^[3]。既往多采用阿片类镇痛药物或消炎镇痛药等以全身用药方式缓解术后疼痛，存在一些严重的并发症。本研究前瞻性观察了罗哌卡因局部浸润麻醉对MI-TLIF术后切口疼痛的镇痛效果，旨在为临床此术式术后镇痛提供借鉴，增加患者术后满意度。

选择2013 年1 月—2014 年6 月在本院经MI-TILF治疗的患者126 例，经排除标准剔除36 例后，共90例纳入研究。其中男49 例，女41 例；年龄22 ~ 72 岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级^[4]Ⅰ~ Ⅱ级。将90 例患者按1 ~ 90 编号，用SPSS 19.0 软件随机分为罗哌卡因组（A 组）和对照组（B 组），每组各45 例。排除标准：①精神疾病患者、止痛药物及饮酒成瘾者，正使用阿片类药物者；②术前肝肾功能、凝血功能异常及心功能美国纽约心脏病学会（NYHA）分级^[5]Ⅱ级以下者；③术前7 d 内曾服用过阿片类镇痛药物者；④对麻醉药品过敏患者；⑤低血压、心动过缓和心电传导阻滞者。本研究经患者知情同意，并经医院伦理委员会批准。

所有患者采用气管插管全麻。阿托品0.50 mg 手术前30 min 肌内注射。麻醉诱导：咪哒唑仑0.04 ~ 0.06 mg/kg、丙泊酚1.50 ~ 2.50 mg/kg、芬太尼2.00 ~3.00 μg/kg及顺阿曲库铵0.15 mg/kg 静脉注射。气管插管后行机械控制通气，间歇正压通气，潮气量8.00 ~10.00 mL/kg，频率12 次/min，呼气末二氧化碳分压维持在35 ~ 45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持：丙泊酚4.00 ~ 12.00 mg·kg-1·min-1 及瑞芬太尼0.10 ~ 0.50 μg·kg-1·min-1 微泵注入，1% ~ 2% 七氟烷吸入。术毕立即停用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷。

手术缝合结束前A 组患者切口全层注射1% 罗哌卡因100.00 mg（生理盐水稀释至20.00 mL），勿注入椎管内及神经根周围，以防产生神经阻滞；B组患者术后采用舒芬太尼自控镇痛（PCA），舒芬太尼150.00 ~ 200.00 μg，用生理盐水配置成60.00 mL液体，背景输注速度0.50 mL / h，单次剂量0.50 mL / 次，锁定时间8 min，在拔出气管导管后开始泵注。术后第1 天和第2 天经静脉给予托烷司琼5.00 mg，如镇痛泵内药物不足24 h 使用，可重复配置药液。

所有患者术后镇痛效果及不良反应由对试验不知情的专人进行评估。术后2 h、6 h、12 h、24 h对患者进行切口疼痛视觉模拟量表（VAS）评分^[6]。如果患者清醒后仍诉有难以忍受剧烈疼痛且按压镇痛泵无效后，予以地佐辛10.00 mg 肌注。进行镇痛满意度评价，分5 级^[7]：Ⅰ级为十分满意，Ⅱ级为满意，Ⅲ级为可以，Ⅳ级为不满意，V 级为十分不满意，满意率为Ⅰ级和Ⅱ级所占的百分比。统计镇痛补救情况及不良反应发生情况，包括：恶心呕吐、过敏反应、血管不良反应、焦虑惊厥、呼吸抑制（<12 次/min）、术后切口感染。

使用SPSS 19.0 软件对数据进行分析，所有计量资料用x±s 表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料用χ2 检验，以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 组患者在年龄、性别、体质量指数、术中出血量、切口长度等方面差异无统计学意义（P > 0.05，表 1），具有可比性。A 组术后2 h、6 h VAS 评分低于B 组，差异具有统计学意义（P < 0.05，表 2）；术后12 h、24 h 2 组间差异无统计学意义（P > 0.05，表 2）。A 组患者术后满意率为77.8%，B 组患者术后满意率为60.0% ；2 组患者满意率差异有统计学意义（P < 0.05，表 3）。A 组术后有1 例患者进行了镇痛补救，B 组术后有4 例患者进行了镇痛补救。2 组患者的不良反应发生率分别为17.8% 和44.4%，组间差异有统计学意义（P < 0.05，表 4），B 组术后不良反应发生率明显高于A 组，主要表现在术后恶心呕吐、呼吸抑制及腹胀的发生率。

表 1 Tab. 1

表 1 一般资料 Tab. 1 General information n=45 分组 Group 性别 Gender 年龄/ 岁 Age / years 体质量指数/（kg·m-2）Body mass index /（kg·m-2） 出血量/ mLBlood loss / mL 切口长度/ mm Incision length/mm 男 Male 女 Female A 26 19 52.2±11.4 25.3±3.6 120.7±76.2 25.4±2.6 B 23 22 50.7±12.8 24.5±3.1 129.3±80.6 26.1±2.4

表 1 一般资料 Tab. 1 General information

表 2 Tab. 2

表 2 术后不同时刻VAS 评分 Tab. 2 VAS score at different time points of post-operation n=45 分组GroupVAS 评分VAS score 2 h 6 h 12 h 24 h A 2.4±1.9 2.3±1.9 2.6±1.4 1.4±0.8 B 4.6±2.1* 3.9±1.6* 3.1±1.5 1.6±0.9 注：* 与A 组相比，P < 0.05 Note ：* Compared with group A，P < 0.05

表 2 术后不同时刻VAS 评分 Tab. 2 VAS score at different time points of post-operation

表 3 Tab. 3

表 3 镇痛满意度 Tab. 3 Analgesic satisfaction n=45 分组 Group 镇痛满意度 Analgesic satisfaction 满意率（%） Satisfaction rate（%） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ A 13 22 7 2 1 35/45（77.8）* B 9 18 10 4 4 27/45（60.0） 注：* 与B 组相比，P < 0.05 Note ：* Compared with group B，P < 0.05

表 3 镇痛满意度 Tab. 3 Analgesic satisfaction

表 4 Tab. 4

表 4 不良反应 Tab. 4 Adverse reaction n=45 分组 Group 恶心呕吐 Nausea andvomiting 呼吸抑制 Respiratory depression 术后腹胀 Postoperative abdominal distension 发生率（%）Incidence rate（%） A 3 0 5 8/45（17.8）* B 10 1 9 20/45（44.4） 注：* 与B 组相比，P < 0.05 Note ：* Compared with group B，P < 0.05

表 4 不良反应 Tab. 4 Adverse reaction

MI-TLIF 自Foley 等^[8]报道以来，因其具有组织损伤少、术中出血少、术后疼痛轻、住院时间短及围手术期恢复快等优势被广泛应用^{[9, 10]}。MI-TLIF 采用旁正中入路，经肌肉间隙通过套管逐级扩张，钝性分离肌肉及软组织，可以保留附着在椎板和棘突的肌肉功能^[11]。手术因创伤小、出血少、患者无需输血及可不放置引流管^[12]，很大限度上缩短了患者术后卧床时间和住院时间。但术后切口疼痛仍是困扰患者早期活动的重要因素之一。目前，临床上报道的术后镇痛的药物和方法很多^[13]，但结果并不相同。临床上主要应用的术后镇痛药有局麻药、阿片类药物及非甾体类消炎药等。给药途径包括口服、静脉注射、局部注射、肌内注射及椎管内给药等。阿片类药物是目前术中、术后应用最多、最广泛的镇痛药物，其具有起效快、临床疗效好及效果确切等优势。但是阿片类药物发生呼吸抑制、恶心呕吐、严重腹胀、消化不良等并发症的概率高^[14]。与阿片类药物相比，局麻药物因全身不良反应少，使用安全有效，更具有临床应用优势。Vizcarra 等^[15]报道了在缝合伤口前于切口部位注射罗哌卡因或布比卡因能明显减轻术后伤口疼痛。其作用机制为对伤害性感受加以阻滞，减弱了由手术伤害性刺激所引起的应激反应、炎症反应，减少组织疼痛物质的释放。罗哌卡因作为一种新型长效酰胺类局麻药，它的作用时间比利多卡因长，毒性比布比卡因低^[16]。已有报道提出罗哌卡因用于术后局部镇痛效果优于布比卡因^[17]。罗哌卡因还具有起效快、作用时间长、毒性低及效果确切等特点^{[18, 19]}。罗哌卡因很少引起高敏反应、特异质反应和变态反应，常用剂量和浓度下无神经毒作用。有研究显示使用罗哌卡因局部浸润麻醉后感觉恢复时间在2 mg/mL 浓度时为418 min，在5 mg/mL 浓度时> 692 min，最长镇痛时间>12 h，且没有明显毒副作用，注射剂量可以高达225 mg^[20]。在猪皮下注射浓度为0.25% ~ 0.50% 的罗哌卡因1 mL 后皮肤血流减少，但同等剂量和浓度的布比卡因使皮肤血流量增加^[21]。Sakellaris 等^[22]将全麻下行腹股沟疝修补术的学龄儿童，依据未行伤口浸润、切皮前行伤口浸润及缝皮前行伤口浸润（罗哌卡因3 mg/kg）分为3 组，结果提示局部使用罗哌卡因浸润麻醉能够降低患儿对手术和术后疼痛的应激反应。在成年人的研究中也得到相似的结果，患者能早期活动，这使门诊疝修补术成为可能^[23]。Karamanlioglu 等^[24]在甲状腺手术中皮肤缝合前使用浓度为0.75% 的罗哌卡因局部浸润，明显降低了术后镇痛药的使用量，增加了患者的满意度，缩短了住院时间。

本研究于MI-TLIF 术后患者切口周围局部使用罗哌卡因浸润麻醉并与术后PCA 对比，以此来评价罗哌卡因用于MI-TLIF 术后的镇痛效果。A 组术后2 h、6 h VAS 评分低于B 组，说明6 h 内罗哌卡因镇痛效果优于PCA。术后2 组镇痛满意度差异有统计学意义，A 组满意度高于B 组，提示罗哌卡因较PCA 提供了更确切的镇痛效果。同时，2 组患者在术后不良反应的发生率上也存在明显差异，B 组不良反应发生率明显高于A 组，主要表现在术后恶心、呕吐及腹胀。以上数据说明与PCA 相比，罗哌卡因用于MI-TLIF 术后镇痛更安全有效。同时，罗哌卡因成本较PCA 低数倍，更具效价比优势。

随着医学的不断发展，新型长效局麻药不断涌现，如Pacira 医药公司在美国上市的EXPAREL（布比卡因脂质体注射用混悬液），主要用于控制术后切口部位疼痛^[25]。Pacira 宣称单剂EXPAREL 可产生长达72 h 的镇痛效果，并可减少这段期间内对阿片类药物的需求。作为骨科多模式镇痛方案的一部分，EXPAREL 已经被证明能够为一系列手术提供安全有效的镇痛^[26]。由此看来，MI-TLIF 作为门诊手术将成为可能。