椎弓根螺钉固定技术被广泛地应用于腰椎病变的固定融合治疗中，虽然其严重并发症之一的神经损伤的发生率稳步下降^{[1, 2]}，但由于椎弓根螺钉技术临床应用的增多、复杂病例的增加，神经损伤仍无法避免。神经损伤不仅严重地影响了患者的生活质量，也降低了腰椎病变的手术治疗效果，且增加了治疗费用。因而分析腰椎后路内固定融合术并发神经损伤的原因，从而加以有效的预防显得非常必要。本院1995 年1 月—2011 年12 月采用椎弓根螺钉固定技术治疗腰椎病变（巨大型、极外侧型腰椎椎间盘突出症，腰椎椎间盘突出症术后原位复发，腰椎椎间盘突出症伴椎管狭窄，腰椎椎管狭窄症，腰椎退行性滑脱、侧凸，腰椎椎弓峡部裂伴/ 不伴椎体滑脱）8 665 例，术后出现神经损伤症状48 例（0.56%，不包括一过性麻痹）。现就术后并发神经损伤原因进行分析，报告如下。

1995 年1 月—2011 年12 月，本院采用椎弓根螺钉固定技术治疗腰椎病变患者8 665 例，并发神经损伤病例48 例，其中男22 例，女26 例；年龄28 ~71 岁，平均51 岁。病史10 个月~ 15 年，平均43.6 个月，术前均经药物或物理治疗> 6 个月无效。病变类型：腰椎椎间盘突出（2例），腰椎退行性滑脱（4例），腰椎椎间盘突出症伴椎管狭窄（4 例），腰椎椎管狭窄症（5 例），腰椎双侧椎弓峡部裂伴椎体滑脱（25例），腰椎退行性侧凸（8 例）。病变节段：单节段36例，双节段8 例，3 个节段4 例。病变部位：L₃ / L₄ 2例，L₄ / L₅ 11 例，L₅ / S₁ 23 例，L₂ / L₃ / L₄ / L₅ 3 例，L₃ / L₄ /L₅ 5 例，L₃ / L₄ / L₅ / S₁ 1 例，L₄ / L₅ / S₁ 3 例；硬膜外麻醉19 例，全麻29 例；均采用椎弓根螺钉固定，其中全椎板切除椎管减压9 例，椎板间隙入路27 例，经椎间孔入路12 例；横突间和椎板表面植骨3 例（均为自体骨），椎间植骨22 例（自体骨21 例，人工骨1例），椎间融合器植骨23 例。

马尾神经损伤判断标准：①术后双下肢出现多根神经根支配区域的感觉、运动及反射功能障碍，或上述症状、体征在术后加重；②出现会阴部感觉或肛周反射减弱或消失，甚至排尿、排粪功能障碍。神经根损伤判断标准：术后出现单/ 双侧下肢单/ 多根神经根支配区域的感觉、运动功能障碍，或较术前有加重。评价术后神经功能恢复的标准：①感觉障碍的区域面积减少、平面回升，感觉障碍程度减轻；②运动功能恢复，即下肢肌力等级提升。根据上述标准，本组马尾神经损伤3 例；一侧神经根损伤45 例。根据术中操作过程的回顾，术后患者症状和体征，结合影像学检查，总结神经损伤原因。①操作损伤16 例：马尾神经损伤1 例，发生于经椎板间隙入路行BAK 斜形置入，考虑术中对马尾神经的过度牵拉所致；神经根损伤15 例，其中病变节段上位神经根损伤10 例，下位神经根损伤5 例，为术中操作（牵拉、切割、钳咬、撕扯或钝挫）所致。②螺钉位置不正确损伤27 例：螺钉穿透椎弓根内侧壁进入椎管损伤神经根22 例，1 枚螺钉进入19 例，2 枚螺钉进入3 例；螺钉进入椎间孔损伤神经根5 例，均为1 枚螺钉进入。③植骨块卡压3例：横突间植骨块脱落至椎间孔外卡压神经根1 例，植骨块遗漏在侧隐窝卡压神经根2 例。④椎管血肿压迫1 例，为全椎板切除减压术后出现马尾神经损伤。⑤原因不明1 例，为马尾神经损伤。

对3 例马尾神经损伤病例，1 例血肿压迫所致的病例进行了椎管探查和血肿清除术；另2 例予非手术治疗（扩张血管、营养神经等）。45 例下肢神经根症状患者，因操作所致损伤的15 例病例予非手术治疗；因螺钉位置不正确所致损伤的27 例病例，均进行了螺钉调整术，即将原螺钉取出，重新确定入钉点和入钉角度后置钉；对植骨块卡压的3 例病例进行了探查并骨块清除术。

再次手术病例术后常规给予抗感染、营养神经等治疗。除1 例出现切口深部急性感染外，其余病例切口均Ⅰ期愈合。获得随访43 例（失访5 例），随访时间12 ~ 60 个月，平均21.2 个月。获得骨性融合37 例，不能确定是否融合6 例。未出现椎弓根螺钉松动或断裂。3 例马尾神经损伤的病例其神经功能均有不同程度的恢复；15 例因术中操作所致神经根损伤的病例，其中2 例失访，其余神经功能完全恢复3 例，部分恢复6 例，未恢复4 例；30 例因螺钉位置不正确和植骨块卡压导致神经根损伤的病例，其中3 例失访，其余神经功能完全恢复20 例，大部分恢复5 例，部分恢复1 例，未恢复1 例。

神经损伤是腰椎病变椎弓根螺钉固定融合术最为常见的并发症之一^{[1, 2]}，既可能是一过性麻痹，亦可能为持续性损害。由于椎弓根螺钉技术在腰椎固定融合术应用的广泛性，以及近年来严重性、复杂性手术的增多，神经损伤仍较为常见。文献报道神经损伤的发生率为1% ~ 8%^{[1, 2]}，本组为0.56%（48 / 8 665 例），其中马尾神经损伤3 例，神经根损伤45 例，均为持续性损害。神经损伤的原因，除患者病情的严重性和复杂性（本组48 例中，腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱和腰椎退行性侧凸病例46 例，占95.8% ；≥ 2 节段病变病例12 例，占25.0%），还有以下几个方面。

腰椎固定融合术操作主要包括椎管探查、减压、髓核摘除、椎间隙植骨床制作、椎间植骨或椎间融合器置入、内固定置入。术中可能由于切割、牵拉、钳咬、顿挫或撕扯而致神经损伤，本组16 例因术中操作所致神经损伤。术中操作所致的神经损伤既有客观因素（患者腰椎明显的病理改变，包括严重的骨质增生、畸形、变异及狭窄等；其中椎弓峡部断裂伴椎体滑脱10 例，腰椎椎间盘突出伴椎管狭窄2 例，腰椎椎管狭窄3 例，退行性滑脱1 例），亦有术者技术不熟或术式选用不当的因素。具体表现：①术者对腰椎解剖结构、病理变化掌握程度。②椎管减压和椎间植骨的入路选择。椎板间和椎间孔是腰椎椎管减压和融合的2 种经典入路，早期多采用椎板间入路，但随着融合器的出现，较多采用椎间孔入路。相比椎间孔入路，椎板间入路对硬脊膜、马尾神经和神经根的干扰相对较大，因而神经损伤的风险亦相对较高^{[3, 4, 5]}。本组因术中操作所致神经损伤16 例，其中采用经椎板间入路14 例（14/4 939，包括马尾神经损伤1 例）；经椎间孔入路2 例（2/3 726）。2008年12 月前本院行腰椎椎管减压、椎间融合基本上采用经椎板间入路，之后采用改良的经椎板间入路或椎间孔入路。当然，无论是经椎板间或经椎间孔入路行椎间融合器植骨，在行减压或融合器置入过程中易出现上位神经根的损伤，操作所致15 例神经根损伤中，上位神经根损伤10 例。

椎弓根螺钉位置不正确是椎弓根螺钉技术常见的并发症^{[6, 7]}，但并非螺钉位置不正确一定会出现神经损伤^[6]，本组发生27 例，表现为螺钉进入椎管、椎管外或椎间孔直接切割、顶压神经。螺钉位置不正确的原因：①螺钉入点偏内；②螺钉内倾角过大；③螺钉入点偏内及内倾角过大同时存在；④螺钉入点偏下，或同时偏内。椎弓根螺钉置入方法文献报道较多，代表性的有Roy-Camille 法、Magerl 和Weistein 法、“人字嵴”法^[8]。本院大多采用Magerl和Weistein 法，或参考“人字嵴”法。国内崔新刚等^[9]通过对腰椎椎弓根3 种定位方法的对比性解剖学研究，认为“人字嵴”法的精确性优于“棘突法”及“横突法”，但“人字嵴”法要注意内倾角。杜心如等^[8]认为内倾角在L1~4 为5° ~ 10°，在L₅ 为10° ~ 15°。如内倾角过大，则螺钉易进入椎管而损伤神经根，甚至马尾神经。当然以上3 种方法是以发育正常的脊柱为基础，而临床上遇到更多的是脊柱处于病理状态下，其解剖变异较大，特别是病史较长者，椎管狭窄多伴有关节突明显增生、肥厚、内聚；腰椎退行性滑脱病例亦多有关节突增生；腰椎峡部裂伴椎体滑脱者，其上关节突及横突不仅位置较深，且因椎弓峡部断裂、骨质增生，其“人字嵴”变得难以辩认，或者腰椎出现明显的侧凸、旋转畸形。本研究螺钉位置不正确所致27 例神经损伤病例中，腰椎双侧椎弓峡部裂14 例（其中伴椎体滑脱Ⅰ~ Ⅲ度13例），腰椎退行性滑脱3 例，腰椎椎间盘突出症伴椎管狭窄2 例，腰椎椎管狭窄1 例，腰椎椎间盘退变伴不稳2 例，腰椎退行性侧凸5 例。

横突间或椎间隙植骨块脱落进入椎管、神经根管或神经根出口，以及植骨过程中椎管骨块残留会导致神经卡压，产生神经根损伤。本组3 例，1 例采用自体骨块行横突间、关节突间及椎板表面植骨，植骨块脱落进入椎间孔卡压神经根；另2 例采用自体骨粒行椎间植骨，植骨块向后脱落或残留椎管顶压神经根。

由于腰椎，特别是下腰椎椎管宽大，神经组织约占骨性椎管的30%，马尾神经飘浮于脑脊液中；而且马尾神经对冲击、震荡、挤压和牵拉的耐受力较强；另外，腰椎内固定融合术基本放置切口引流管，因而由血肿压迫所致的马尾神经损伤较少见^[10]。本组1 例马尾神经损伤考虑为椎管血肿压迫所致；另1 例马尾神经损伤原因不明。本院腰椎内固定融合术常规采用明胶海绵作为填塞止血和硬脊膜表面敷盖材料，其是否与血肿的形成有关，尚有待观察。

对于术前无神经损伤症状或损伤症状不严重的病例，如术后出现马尾神经或神经根损伤症状和体征，或症状、体征较术前加重者，可结合术中操作、术后影像学及其他检查判断是否出现神经损伤。对于腰椎病变采用椎弓根螺钉固定融合术后的神经损伤，应明确损伤原因，并根据损伤原因，采取不同的治疗。如因操作所致的神经损伤建议非手术治疗；因椎弓根螺钉位置不正确和骨块卡压所致的神经损伤，主张早期手术。具体手术方式：①螺钉位置不正确导致的损伤。行螺钉调整术，将原螺钉取出，改变入钉点或入钉角度后重新拧入。②植骨块脱落进入椎管、神经根管、神经出口或椎管骨块残留所致的神经卡压，行骨块清除术。无论是螺钉调整或骨块清除，必要时行椎管探查，以了解神经的损伤程度（如神经根充血、水肿，部分撕裂、完全断裂），术后加强扩血管、营养神经及下肢功能锻炼等治疗。从本组病例看，由于牵拉、顿挫造成的神经损伤一般较轻，恢复快；而切割、钳咬或撕扯所致的神经损伤往往较重，治疗效果不明显，基本上难以完全恢复。椎弓根螺钉位置不正确和骨块卡压所致的神经损伤，早期进行翻修手术恢复较好，时间越长则效果越差，与文献报道相符^[11]。本组于术后14 d 内行螺钉调整的25 例中，除3 例失访外，下肢神经症状完全恢复15 例，大部分恢复5 例，而1 例于术后40 d 行螺钉调整者，其术后下肢神经根症状仅获部分恢复，1 例于术后4 个月行螺钉调整者神经根症状未恢复。损伤程度也是影响预后的重要因素，如神经根仅为充血、水肿或部分撕裂，则恢复效果较好；如为完全性撕裂或切割，则恢复较差，甚至不恢复。

根据上述神经损伤的原因，建议采取以下预防措施：①强化操作者的解剖知识及操作技术，加强对每个病例病变节段的影像特点的研究与把握，包括术前根据影像学资料对每例病例的椎弓根入钉点、入钉角度进行仔细的研究和测量，在具体的操作中把握椎弓根的个体性和节段性差异，根据其病理变化熟练地运用相应的椎弓根螺钉入点法。②尽量采用椎间孔入路和椎间融合器植骨方式，如行椎间植骨，最好使用植骨漏斗，并打压确实。在融合器的置入过程中注意保护硬脊膜及上、下位神经根。③充分利用现有的神经电生理监测^[12]、导航技术^[13]、超声引导^[14]以及机器人技术^[15]。通过以上方法使手术操作更加精细，椎弓根螺钉置入更加准确，从而减少神经损伤的发生，提高腰椎病变的手术治疗效果。