枢椎椎弓根螺钉固定技术常被应用于颈椎后路固定融合术中^[1-2]，但若应用于椎动脉高跨患者，则存在损伤椎动脉的风险^[3-5]。为避免损伤椎动脉，同时又能提供坚固的内固定，2004年Wright^[6]提出枢椎椎板螺钉技术，该技术受到临床医生的关注并得到应用。但椎板螺钉有置入椎管的风险^[7]，特别对于椎板薄小的病例，更容易出现螺钉误置。为了避免螺钉误置，已有多位学者辅助其他技术或对该技术进行改良^[8-13]，但仍存在诸多不足。为此，本组通过枢椎椎板开窗，手钻在直视下通过开窗处，从而保证置入的螺钉处于椎板内，避免螺钉置入椎管的风险。本研究回顾性分析了该改良技术在26例患者中的应用效果，现报告如下。

2010年3月—2014年5月收治26例患者，男17例，女9例；年龄32 ~ 72岁，平均56.7岁。寰椎Jefferson骨折合并横韧带撕脱4例，急性齿突骨折2例，陈旧性齿突骨折不愈合7例，齿突游离小骨合并寰枢关节脱位9例，齿突完整的寰枢关节脱位4例。

所有患者术前均接受X线、CT和MRI检查，详细分析枢椎椎弓根和椎板的形态和大小。寰椎采用侧块或椎弓根螺钉固定，枢椎采用椎弓根螺钉或椎板螺钉固定。采用枢椎椎板螺钉固定病例为不适合椎弓根螺钉固定或置入椎弓根螺钉失败者，本组10例采用枢椎椎弓根螺钉并单侧椎板螺钉内固定，16例采用双侧枢椎椎板螺钉内固定。内固定系统均为美国枢法模公司Vertex钉棒系统（Medtronic Sofamor Danek，Memphis，TN）。术后或定期随访时接受X线和CT检查。如置入椎板螺钉，CT上需测量枢椎椎板厚度、宽度和角度，判断枢椎椎板置入螺钉的可行性，为术中置钉点、置钉角度和螺钉长度选择提供参考，做到术式设计个体化。

经鼻气管插管麻醉，取俯卧位，头部中立位置于“U”形头架上，暴露寰枢椎后方结构，包括寰椎后弓和侧块后方，枢椎棘突、椎板和关节突。注意勿损伤椎动脉。

寰椎采用双侧侧块螺钉或经后弓侧块螺钉（椎弓根螺钉）固定，置入直径3.5 ~ 4.0 mm、长度24 ~ 32 mm的万向螺钉。枢椎采用椎弓根螺钉或椎板螺钉固定。本组采用改良枢椎椎板螺钉置钉方法（图 1）：进钉点为棘突和椎板的交界处，一枚螺钉进钉点选择在椎板偏头侧，另一枚螺钉进钉点选择在偏尾侧，以便双侧交叉置入椎板螺钉；用磨钻在进钉点磨去少许皮质骨，在对侧椎板中份用金刚头磨钻磨除少许皮质骨开窗，用刮匙刮除窗内松质骨，保留椎板内板，用手钻向枢椎对侧椎板钻孔，方向与椎板平面并行，并不断调整手钻方向，在直视下通过开窗处，再继续向前钻入，探针探查钉道后攻丝，置入直径3.5 ~ 4.0 mm、长度24 ~ 30 mm的万向螺钉。

螺钉置入完成后，选择合适长度的连接棒连接并锁紧。用磨钻磨去寰椎后弓及枢椎椎板、棘突旁皮质骨准备植骨床，取自体髂骨，剪成碎骨并植入寰枢椎后方，压实行融合术。

图 1

Figure 1

a：枢椎横断面 b，c：对侧椎板中份用磨钻磨除少许皮质开窗，并刮除松骨，仅保留内板 d~f：手钻向椎板钻孔，在直视下通过开窗处，再继续向前钻入（黑色箭头） g，h：直视下置入螺钉（黑色箭头） a：Cross section view of axis vertebral body b，c：A small unicortical “hole” is made at middle of contralateral lamina by a diamond drill d-f：Using a hand drill，contralateral lamina is carefully drilled along its length，with drill visually aligned along angle of exposed contralateral laminar surface，aiming for cortical “hole” at middle of dorsal lamina（black arrow） g，h：Screw can be directly visualized through unicortical “hole”（black arrow） 图 1 改良枢椎椎板螺钉置钉技术 Figure 1 Modified Wright’s technique for axial translaminar screw fixation

术后使用抗生素3 d以预防感染，创口引流管于术后24 ~ 48 h拔除。术后卧床或翻身时无须佩戴颈围，如坐起或行走可佩戴颈围，共10 ~ 12周。

26例患者共置入42枚枢椎椎板螺钉，螺钉平均长度为27.1 mm（24 ~ 30 mm）。术中无需透视，术中和术后无明显与技术相关的神经根、脊髓和椎动脉损伤等并发症发生。术后即刻或随访CT示椎板螺钉位置正确，均位于椎板内，未突破椎板腹侧皮质侵犯脊髓，也未穿破背侧皮质，置钉准确率为100%。全组病例平均随访13.4个月（6 ~ 30个月），影像学显示未发生螺钉松动、脱出或断裂，寰枢关节后方均骨性融合，颈椎动力位X线片显示无寰枢关节不稳（图 2）。颈椎旋转活动较正常约减少40°，伸屈活动未见明显受限。

图 2

Figure 2

男，49岁，术前诊断为齿突游离小骨、寰枢关节脱位，入院后行后路寰枢关节复位融合内固定术，内固定采用寰椎侧块螺钉、左侧枢椎椎弓根螺钉及右侧枢椎椎板螺钉 a：术前CT矢状位重建示齿突游离小骨、寰枢关节脱位 b，c：术后正侧位X线片示螺钉位置正确 d：术后CT平扫示枢椎椎板螺钉位置正确，未侵犯椎管 e，f：术后随访X线片示植骨融合，无螺钉断裂和松动 Male，49-year-old，Os Odontoideum，treated with atlantoaxial dislocation，posterior reduction，bone grafting and fixation. Atlantal lateral mass screw，left axial pedicle screw and right axial translaminar screw were used for stabilization of atlantoaxial complex a：Preoperative CT reconstruction demonstrats Os Odontoideum with atlantoaxial dislocation b，c：Postoperative roentgenographs show screws are in good position d：Postoperative CT shows that position of screw is satisfactory and no violation of spinal canal e，f：Roentgenographs at final follow-up show no evidence of hard-ware failure or screw loosening，and good osseous union 图 2 典型病例影像学资料 Figure 2 Iamaging data of typical case

椎动脉走行的解剖变异增大了枢椎椎弓根螺钉的置钉风险，为避免置钉对椎动脉的损伤，Wright^[6]率先采用双侧枢椎椎板螺钉置钉技术进行内固定，治疗的10例患者均获得了良好的骨性融合，无椎动脉或脊髓损伤等并发症。随后，在一些不适合枢椎椎弓根螺钉固定的病例，枢椎交叉椎板螺钉技术得到推广应用。但枢椎椎板螺钉固定有一个明显的不足之处，就是螺钉可能突破椎板的腹侧皮质进入椎管侵犯颈髓。

为了更安全、准确地置入枢椎椎板螺钉，已有学者采用一些辅助手段和改良技术，取得了一定效果，但各有其不足之处。Nottmeier等^[8]采用3D实时定位导航置入枢椎椎板螺钉，该技术的优点是提高了螺钉置入的准确性和安全性，但手术时间延长，放射性暴露时间增加，且设备费用昂贵，操作方法复杂。Englert等^[13]采用术中透视辅助枢椎椎板螺钉的固定，虽然不需使用额外设备，但同样不可避免术中放射暴露。Lu等^[9]和胡勇等^[10]基于3D打印成型技术制备个体化枢椎椎板螺钉导航模板，并在其辅助下置入椎板螺钉，结果表明模板辅助置钉准确性高，为枢椎椎板螺钉的精确置入提供了一种可供选择的新方法。但模板设计过程复杂、费时，同时由于模板变形或与椎板棘突表面结构贴合不紧密，可能会导致出现误差，使钉道偏离。除了借助于辅助手段外，有学者采用改良枢椎椎板螺钉置钉技术以避免出现螺钉侵入椎管。Jea等^[11]对Wright技术进行改良，在椎板处用高速磨钻开窗作为出钉点，进钉点同Wright技术，直视螺钉进、出钉点进行置钉，以减少螺钉置入椎管的风险。但该技术所使用的螺钉长度较标准的Wright技术螺钉明显变短，且枢椎固定结构的稳定点靠后，可能影响固定生物力学性能；且为了从预定的出钉点露出1~2个螺纹，准备通道或置入螺钉时容易损伤背侧皮质。Kabir等^[12]报道的改良技术先去除部分枢椎棘突，然后直视下置入螺钉，可避免螺钉置入椎管内，同时将骨质进行枢椎椎板植骨，但该技术破坏了后方棘突韧带复合体，且去除棘突可能会导致固定生物力学性能下降；另一个缺点是棘突根部没有足够空间容纳2枚螺钉头部，因此不能同时交叉置入2枚椎板螺钉。

为了避免上述技术的缺点，本研究改良的枢椎椎板螺钉置钉方法进钉点同Wright技术，只在椎板中点用磨钻磨除少许皮质骨开窗，用刮匙刮除松质骨，保留椎板内板，螺钉在直视下通过开窗处，继续向前置入。采用该技术对26例患者共置入42枚枢椎椎板螺钉，螺钉平均长度为27.1 mm（24 ~ 30 mm）。术中无需透视，术中和术后无明显与技术相关的并发症发生，术后即刻或随访CT示椎板螺钉位置均在椎板内。术后随访未发生螺钉松动、脱出或断裂，寰枢关节后方均骨性融合，无寰枢关节不稳，颈椎伸屈活动未见明显受限。

综上所述，新的改良技术能克服Wirght技术螺钉误置入椎管、压迫损伤颈髓的缺点，且操作简单，无需透视和导航辅助，缩短了手术时间，值得临床进一步推广应用。但新改良技术在椎板开窗，螺钉生物力学稳定性上是否有所降低尚有待于进一步研究。