枢椎齿突骨折是临床常见骨折之一，占颈椎骨折的10% ~ 15%^[1]，部分患者需要通过手术进行治疗。前路齿突螺钉固定术能有效保留寰枢椎旋转活动度，是齿突骨折的最佳治疗方式^[2]，但是对于按Grauer改良的Anderson-D’Alonzo分型^[3]为ⅡC型骨折，横韧带断裂以及不能完全复位的骨折，陈旧性骨折，伴有严重骨质疏松、短颈、桶状胸及严重胸椎后凸等特殊体型的患者，前路齿突螺钉固定无法实施或达到有效固定，因此常需要借助后路寰枢椎融合来稳定寰枢椎，然而寰枢椎融合术使颈椎的旋转活动度丧失约50%，且容易导致下颈椎退变加速^[4]。

对于不适于前路齿突螺钉固定且横韧带完整的新鲜齿突骨折患者，Harms等^[5]最早提出了寰枢椎后路临时固定技术的概念，但他们的研究中未见相关病例分析。本研究回顾性分析本院应用后路寰枢椎临时固定技术治疗的新鲜齿突骨折病例资料，并与行后路融合的患者资料进行对比分析，以期对临床工作提供参考。

2006年1月—2015年4月，本院采用后路寰枢椎临时固定技术治疗新鲜枢椎齿突骨折患者43例（非融合组），其中男34例，女9例；年龄42.9±10.3岁；其中41例骨折愈合后取出内固定。纳入标准：①年龄< 65岁；②影像学无横韧带断裂且骨折复位后断端截面接触≥2/3；③按Grauer改良Anderson-D’Alonzo分型为复位良好的ⅡC型齿突骨折，前路齿突螺钉无法固定的ⅡA和ⅡB型齿突骨折，无法耐受长时间外固定或外固定无效的Ⅲ型齿突骨折。以相同标准选取同期行后路寰枢椎融合固定术治疗的新鲜齿突骨折患者41例（融合组）作为对照。

非融合组患者采用后路寰枢椎钉棒内固定治疗（寰椎侧块螺钉并枢椎椎弓根/椎板螺钉），不进行后路植骨融合，当齿突骨折愈合后取出内固定以恢复寰枢椎旋转功能。融合组患者行Harms技术固定或Magerl螺钉并椎板钩固定术，并行自体髂骨寰椎后弓与枢椎棘突、椎板间加压植骨融合。

所有患者术后3、6、9个月及之后每年1次在门诊进行随访，保留患者术前、术后正侧位X线片及CT三维重建影像学资料。通过CT三维重建评定骨折愈合情况，骨小梁通过骨折线为骨折愈合。颈椎过屈过伸位X线片来评价寰枢椎稳定性，寰齿间距（ADI）< 3 mm为稳定，≥3 mm为不稳定^[6]。对于非融合组患者一旦明确骨折愈合，即拔除内固定，并于拔除内固定术后3个月复查颈椎旋转位CT评估寰枢椎旋转活动度^[7]。

末次随访采用疼痛视觉模拟量表（VAS）^[8]评分、颈部僵硬度（重度/轻度/无）^[9]、患者满意度^[9]及颈椎功能障碍指数（NDI）^[10]对2组患者的疗效进行评价。颈部僵硬度：患者主动旋转颈椎如出现明显/轻微/无颈部僵硬不适，分别为重度/轻度/无^[10]。患者满意度：通过模拟满意度量表（0 ~ 10分）进行评分，0分为不满意，分数越高满意度越高，10分为非常满意^[11]。

应用SPSS 18.0软件对测量数据进行统计学分析。计量资料组间比较应用独立样本t检验，分类变量资料应用χ²检验，等级资料应用Mann-Whitney U检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2组患者一般资料见表 1。2组患者年龄、男女比例、骨折分型及随访时间差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。非融合组患者中41例骨折愈合，愈合率为95.3%，愈合时间为（4.8±1.3）个月；融合组患者40例骨折愈合，愈合率为97.6%，愈合时间为（4.9±1.4）个月；2组患者愈合率、愈合时间差异无统计学意义（P > 0.05）。融合组患者植骨3 ~ 6个月融合。2组患者末次随访时颈椎过屈过伸位X线片ADI值均< 3 mm。

表 1(Table 1)

表 1 2组患者一般资料 Table 1 General data of 2 groups 组别 Group n 年龄/岁 Age/years 性别 Gender 改良Anderson-D’Alonzo分型 Reformative Anderson-D’Alonzo classification 随访时间/个月 Follow-up time/month 男 Male 女 Female ⅡB型 TypeⅡ ⅡC型 TypeⅡ Ⅲ型 TypeⅢ 非融合 Non-fusion 43 42.9±10.3 34 9 7 23 13 31.3±16.1 融合 Fusion 41 42.7±10.6 29 12 8 23 10 33.6±15.7

表 1 2组患者一般资料 Table 1 General data of 2 groups

2组患者末次随访临床功能评分见表 2。非融合组患者在VAS评分、NDI、颈部僵硬度及患者满意度方面均优于融合组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

表 2(Table 2)

表 2 2组患者临床功能评分 Table 2 Functional Outcomes of 2 groups 组别 Group n VAS评分 VAS score 颈部僵硬度 Neck stiffness 患者满意度 Patient satisfaction NDI（%） 重度 Severe 轻度 Mild 无 None 非融合 Non-fusion 43 0.5±0.6 0 14 29 9.0±0.7 2.3±2.2 融合 Fusion 41 1.1±0.4* 6* 22* 13* 6.5±1.0* 21.0±9.4* 注：*与非融合组相比，P < 0.05 Note：* Compared with non-fusion group，P < 0.05

表 2 2组患者临床功能评分 Table 2 Functional Outcomes of 2 groups

2组患者均未发生脊髓及椎动脉损伤、感染、内固定松动及寰枢椎不稳等严重并发症。非融合组2例骨折未愈合患者均未再行手术治疗，处于密切随访中。1例患者随访36个月时，VAS评分、患者满意度及NDI分别为1分、7分、12%；另一例患者随访24个月时，VAS评分、患者满意度及NDI分别为2分、8分、11%。融合组1例骨折未愈合患者随访6个月时植骨块已融合，故未予处理，36个月随访时VAS评分、患者满意度及NDI分别为2分，6分，17%。2组患者典型病例影像学资料见图 1，2。

图 1

Figure 1

a：术前颈椎CT示新鲜ⅡB型齿突骨折 b：行后路寰椎侧块螺钉并枢椎椎弓根螺钉固定，术后颈椎侧位X线片示齿突骨折良好复位 c：术后5个月颈椎CT示齿突骨折愈合 d，e：内固定取出后颈椎正侧位X线片 a：Preoperative CT shows typeⅡB fracture b：Roentgenograph after atlas lateral mass screw and axis pedicle screw fixation shows good fracture reduction c：Postoperative-5-month CT shows fracture healing d，e：Roentgenographs after internal fixators removed 图 1 非融合组典型病例影像学资料 Figure 1 Imaging data of typical case in non-fusion group

图 2

Figure 2

a：术前颈椎CT示新鲜Ⅲ型齿突骨折 b：术后颈椎侧位X线片示后路Magerl螺钉与椎板钩固定并髂骨植骨融合 c：术后6个月颈椎CT示齿突骨折愈合，植骨块已融合 a：Preoperative CT shows typeⅢ fracture b：Postoperative roentgenograph shows posterior Magerl screw and vertebral plate hook fixation with bone grafting fusion c：Postoperative-6-month CT shows fracture healing and bone fusion 图 2 融合组典型病例影像学资料 Figure 2 Imaging data of typical case in fusion group

本研究通过比较后路寰枢椎钉棒临时固定术与后路寰枢椎融合固定术治疗新鲜齿突骨折的临床疗效，得出行后路寰枢椎钉棒临时固定的患者在术后VAS评分、颈部僵硬度、患者满意度以及NDI等方面均优于行后路寰枢椎融合固定术的患者。

有文献对不同手术方式治疗齿突骨折的临床疗效进行了比较分析^{[1, 12]}。RIzivi等^[1]对41例采用前路齿突螺钉固定治疗与56例采用后路寰枢椎融合固定治疗的患者进行了术后功能评分比较，发现2组患者虽然在颈痛评分方面差异无统计学意义，但是后路寰枢椎融合患者术后颈部僵硬度发生率较高。本研究2组患者术后VAS评分均较低，但是非融合组患者末次随访时颈部僵硬发生率与严重程度均较融合组患者低，与RIzivi的报道相似，由此说明后路非融合固定技术可以改善患者的颈部僵硬症状。Molinari等^[12]随访26例老年齿突骨折行后路寰枢椎融合固定的患者，并与年龄相匹配的40例正常老年人进行比较，发现融合组术后平均NDI为18.1%，高于对照组的12.9%，但差异无统计学意义。本研究中，融合组患者术后平均NDI为21.0%，明显高于非融合组的2.3%；而且，在患者满意度方面融合组也明显高于非融合组。以上结果均说明后路寰枢椎临时固定技术在治疗新鲜齿突骨折方面，可以显著降低患者术后颈椎僵硬度及颈椎功能障碍的发生率，并提高患者满意度。

对于齿突骨折的治疗，如何最大程度地保留其生理运动功能、提高患者的生活质量是脊柱外科医生关注的焦点。周风金等^[13]曾设计出后路寰枢椎限制性非融合装置，但未见在临床上应用。本研究组前期对后路临时固定技术治疗齿突骨折进行了初步探讨，发现在骨折愈合内固定取出术后3个月寰枢椎屈伸活动度和旋转活动度均得到部分保留，分别为4.8°±1.6°和25.7°±5.5°^[7]，进一步说明非融合技术保留了寰枢椎生理功能，可有效提高临床效果。

然而，任何技术都有其优缺点，对后路寰枢椎临时固定技术来说，在拔除内固定之前，前方齿突骨折必须达到理想愈合。先前大多研究更关注后路植骨融合情况，较少涉及前方齿突骨折愈合情况，且对骨折复位情况未进行描述，因此骨折愈合率差异较大^{[12, 14, 16]}。在Molinari等^[12]的研究中，接受寰椎侧块螺钉并枢椎椎弓根/椎板螺钉治疗的老年齿突骨折患者中，前方齿突愈合率仅为33%。Maiman等^[14]对行后路线缆固定融合术的患者进行随访，发现前方齿突骨折愈合率为35%，后方植骨融合率为100%。在本组研究中，无论是融合组还是非融合组，前方齿突愈合率均明显高于之前的2项研究，分别为97.6%和95.3%。本研究中前方齿突骨折愈合率高与以下2个原因有关。①Harms技术固定或寰枢椎经关节螺钉并寰椎椎板钩固定技术可有效重建寰枢椎稳定性。生物力学研究表明，寰椎侧块螺钉并枢椎椎弓根螺钉及寰枢椎经关节螺钉并寰椎椎板钩固定技术能够有效控制寰枢椎的旋转、水平位移及角位移，生物力学稳定性明显强于线缆固定技术（Gallie或Brooks）^[15]，能为齿突骨折愈合提供有利条件。②骨折断端的良好复位为前方齿突骨折提供了足够的愈合条件。本研究中所有患者骨折复位后断端截面接触均≥2/3，为骨折愈合提供了足够的松质骨接触面，有利于齿突骨折的愈合。③本研究中所有患者均< 65岁，低于先前2项研究^{[12, 14]}，有文献报道老年患者齿突骨折愈合率为66% ~ 85%^[16]。虽然本研究中非融合组患者融合率较高，但此临时固定技术仍存在前方齿突骨折不愈合的风险，有出现内固定失效的可能。本研究非融合组2例骨折未愈合患者仍处于密切随访观察中，不排除二次行寰枢椎融合术的可能。

综上所述，后路寰枢椎钉棒临时固定技术不但能够有效保留寰枢椎生理功能，而且可以获得比后路融合技术更优异的临床疗效。因此，对于不适合前路齿突螺钉固定的横韧带完整的齿突骨折，后路寰枢椎钉棒临时固定是一种理想的替代手术方式。