脊柱结核发生率在骨结核中占首位，近年来有逐渐增加的趋势，其中大多数为椎体结核，如诊治不及时，极易累及椎管，压迫脊髓、神经根，导致截瘫，给患者及其家庭带来沉重的负担^[1]。脊柱结核的治疗是一个漫长且艰辛的过程，需要全程化疗，必要时还需要结合手术进行综合治疗，以往的手术以前路或前后联合入路为主^[2-4]。本研究对单纯后路和前后联合入路治疗胸腰椎结核的疗效进行比较，现报告如下。

单纯后路组37例（A组），男17例，女20例；年龄（46.26±10.07）岁；结核累及胸椎7例，腰椎18例，胸腰椎12例；美国脊髓损伤协会（ASIA）神经功能分级^[5]，A级1例，B级3例，C级10例，D级9例，E级14例。前后联合入路组34例（B组），男18例，女16例；年龄（43.79±9.18）岁；结核累及胸椎6例，腰椎17例，胸腰椎11例；ASIA神经功能分级，A级2例，B级4例，C级7例，D级9例，E级12例。术前所有患者均有胸腰部疼痛、活动受限、下肢疼痛麻木及行走困难等临床症状，伴有发热、盗汗及食欲不振等结核中毒症状。纳入患者均为影像学检查诊断为胸腰椎结核，或已确诊经非手术治疗复发者，主要表现为椎体破坏，椎间隙变窄或消失，部分后凸畸形；伴有椎旁脓肿9例，其中A组5例，B组4例。2组术前在年龄、性别、Cobb角、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）及ASIA分级等指标的差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

所有患者术前给予抗结核（异烟肼+利福平+乙胺丁醇或吡嗪酰胺/链霉素+异烟肼+利福平+乙胺丁醇/吡嗪酰胺）治疗2~3周，纠正低蛋白血症及贫血，静脉给予营养支持治疗。如患者体质较差或合并其他疾患，则优先处理其他疾病，待患者结核中毒症状缓解、病情平稳时，复查ESR、CRP及血红蛋白，当ESR < 50 mm/h，CRP < 25 mg/L，血红蛋白> 100 g/L时可进行手术。

A组：气管插管全麻，患者取俯卧位，以患椎为中心行后路正中切口，暴露病变节段上下各1个节段，于患椎上下正常椎体置入４枚椎弓根螺钉固定，视患椎破坏情况考虑是否行经患椎椎弓根螺钉固定。将没有病变或病变较轻的一侧先行撑开固定，以利于椎间植骨。咬除棘突、椎板及关节突，切除患椎横突，胸椎结核则剪断相对应的肋骨，取出肋骨小头，结扎肋间血管，找到结核病灶。打开椎管时尽量保持后壁完整，避免损伤脊髓及神经根。彻底清除残留的椎间盘、死骨、硬化骨及干酪样物质，如对侧伴有较小的脓肿可通过病灶进行清除，如脓肿范围较大可在已经清除的一侧撑开固定，在对侧行病灶清除，确定病灶彻底清除干净、椎管减压彻底后，大量生理盐水反复冲洗。病变范围较小者可植入咬除的棘突，缺损较大的植入长度适宜的自体髂骨或置入钛网，局部用链霉素1.0 g及异烟肼0.3 g，放置引流管，缝合切口。

B组：气管插管全麻，患者取俯卧位，以患椎为中心，取背部正中切口，暴露患椎棘突、椎板、关节突以及上下正常椎体，置入4枚或6枚椎弓根螺钉固定，矫正畸形，缝合切口。之后患者取侧卧位，取胸膜腹膜外入路进行病灶清除。B组患者均为T₆以下结核，T_6~10取胸部后外侧切口，后端起自术侧骶棘肌外缘，沿预定截骨方向走行，止于腋前线；T₁₁~L₂采取胸腹联合切口，切除第9或第10肋骨，经胸后切开膈肌，在腹膜后暴露胸腰段；L₃~S₁采取前外侧入路，起自T₁₂肋下缘与腋后线、腋中线交点外，向内、向下弯曲至前正中线，切口止点的高低依据病变椎体的节段数来选择。显露患椎后，结扎节段血管，以刮匙或骨刀扩大洞口，显露病灶，清除死骨、硬化骨及干酪样物质，用生理盐水加压冲洗，缺损处植入合适的肋骨、髂骨或置入钛网，局部用链霉素1.0 g及异烟肼0.3 g，放置引流管，缝合切口。前路病灶清除切忌快速进入，以免误伤脊髓、神经根及根及大血管。

术后常规预防感染2~3 d，同时四联抗结核治疗，引流量 < 50 mL/d时拔出引流管，伤口加压包扎。术后1周指导患者床上进行腰背肌功能锻炼，4周佩戴支具下床活动。四联化疗3个月后停用链霉素，继续三联化疗9~15个月，每1~2个月复查ESR、CRP、肝肾功及X线片。

所有数据均采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，以x±s表示，2组间比较用独立样本的t检验及非参数检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

所有患者随访8~22个月，平均14个月，随访期间均未出现窦道形成、结核复发、内固定松动或断裂等并发症，末次随访时均获得骨性融合。9例伴有椎旁脓肿者，术后进行闭式负压引流，5例伤口均Ⅰ期愈合，4例伤口延期愈合，每组各2例，经积极换药均愈合。5例患者术后出现脑脊液漏，其中A组3例，B组2例，给予头低脚高位，引流时间延长至术后5~7 d，拔管后伤口加压包扎，均未出现伤口感染、颅内感染等并发症。2组术后并发症发生率的差异无统计学意义（P > 0.05）。2组在术后Cobb角、ESR、CRP、ASIA分级、Cobb角纠正度及术后并发症发生率方面的差异均无统计学意义（P > 0.05）。A组在手术时间、术中出血量及住院天数方面均低于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。具体数据详见表 1。典型病例影像学资料见图 1，2。

表 1(Table 1)

表 1 统计数据 Table 1 Statistical data 组别 Group n 手术时间/min Operative time/ min 出血量/mL Blood loss/mL 住院天数/d Day of hospitalization/d 并发症（n） Complication (n) ESR/（mm·h-1） CRP/（mg·L-1） Cobb角/（°） Cobb’s angle/(°) 术前ASIA分级（n） Preoperative ASIA classification (n) 末次随访ASIA分级（n） ASIA classification at final follow-up (n) 脑脊液漏 Leakage of cerebrospinal fluid 伤口延期愈合 Delayed wound healing 术前 Pre-operation 术后即刻 Post-operation 术前 Pre-operation 术后即刻 Post-operation 术前 Pre-operation 末次随访 Final follow-up A B C D E D E A 37 196.67±16.92 758.33±137.12 9.85±1.17 8.1%（3） 5.4%（2） 73.56±21.88 26.19±5.82△ 39.37±6.13 13.63±2.79△ 42.33±10.98 17.15±6.08△ 2.7%（1） 8.1%（3） 27.1%（10） 24.3%（9） 37.8%（14） 24.3%（9） 74.7%（28） B 34 219.38±19.74* 1 083.54±125.24* 13.83±1.55* 5.9%（2） 5.9%（2） 62.67±20.79 23.75±4.60△ 38.25±5.46 12.29±1.85△ 38.25±5.46 12.29±1.85△ 5.9%（2） 11.8%（4） 20.6%（7） 26.4%（9） 35.3%（12） 23.5%（8） 76.5%（26） 注：*与A组相比，P < 0.05；△与术前相比，P < 0.05 Note: * Compared with group A, P < 0.05;△Compared with pre-operation, P < 0.05

表 1 统计数据 Table 1 Statistical data

图 1

Figure 1

男，36岁，T7/T8椎体结核a，b：术前MRI示T7/T8椎间隙消失，椎体前方脓肿形成c，d：术后1年X线片示椎间植骨融合，内固定位置良好 Male, 36 years old a, b: Preoperative MRIs show Disappearance of T7/T8 intervertebral space, abscesses formation in front of vertebral bodies c, d: Roentgenographs of postoperative 1 year show Interbody fusioninternal fixator is in good position 图 1 A组典型病例影像学资料 Figure 1 Imaging data of typical case in group A

图 2

Figure 2

男，42岁，T9/T10椎体结核a，b：术前MRI和CT示椎体破坏伴椎旁脓肿c，d：术后1年X线片示椎间植骨融合，内固定位置良好、无松动 Male, 42 years old, T9/T10 vertebral bodies tuberculosis a, b: Preoperative MRI and CT show vertebral destruction with vertebral abscess c, d: Roentgenographs of postoperative 1 year show Interbody fusioninternal fixator is in good position with no loosening 图 2 B组典型病例影像学资料 Figure 2 Radiologic data of an typical patient in group B

在抗结核药物问世之前，脊柱结核治疗的主要方式是卧床休养。随着链霉素、异烟肼及利福平的相继问世，化疗在脊柱结核中发挥主导地位，从而大大降低了死亡率。但是随着细菌耐药性的增加，常规抗结核治疗效果欠佳，手术就成为了最直接有效的治疗方法。脊柱结核的手术治疗方案倾注了医者们大量的心血，从方先之教授最早提出的“病灶清除”的概念，到罗先正教授的病灶清除植骨融合治疗脊柱结核，以及Hodgson推广的根治性病灶清除术，到现在的病灶清除植骨融合内固定术及微创手术治疗脊柱结核，脊柱结核的现代手术治疗日趋完善，强调了脊柱稳定性的重要性^[6]。同时有研究也证明结核分枝杆菌在内固定表面的黏附率远低于其他化脓性细菌，形成的多糖生物膜明显少于普通细菌，对抗结核药物比较敏感，进一步证实此术式的可行性^[7]。

脊柱结核手术的目的是清除病灶，矫正畸形以及稳定脊柱，使患者术后可早期下床活动，降低感染率及卧床并发症。但是并非所有患者都需要手术治疗，对于骨质破坏不大、未形成脓肿或脓肿体积较小及抗结核药物治疗疗效明显的患者可给予非手术治疗；全身状态差，有严重活动性骨外结核、恶病质，病灶合并其他感染，心肺功能不全或者衰竭及年龄较大的患者可先进行非手术治疗。手术适应证：①椎体破坏严重，伴有死骨形成，导致脊柱不稳，清除病灶后需植入大骨块；②椎旁或腰大肌伴有脓肿，抗结核药物治疗效果不佳或没有明显疗效；③脊髓、神经根及马尾神经受压，出现相应症状和体征，严重影响正常生活；④后凸畸形严重，继续发展可导致脊髓受压，引起迟发截瘫；⑤患者合并其他基础病免疫力降低或者多重耐药，出现长期发热、乏力及腰背部疼痛等结核中毒症状。手术可以清除病灶、死骨及硬化骨，使药物渗透患椎，促进愈合，同时解除压迫、稳定脊柱，符合现代脊柱结核治疗原则。术前有部分患者抗结核药物治疗2~3周后复查ESR及CRP，ESR > 50 mm/h，CRP > 25 mg/L，抗结核治疗3~4周，ESR、CRP才逐步降至正常^[8]，故手术时机的选择还要结合患者的自身情况而定。

脊柱结核手术治疗一般要依据患者病灶部位、病变椎体节段、破坏程度、脓肿的大小和数目、患者的基础情况以及影像学检查来选择，目前主要有3种术式：①经前路病灶清除椎间植骨内固定术；②经后路病灶清除椎间植骨内固定术；③经前路病灶清除椎间植骨并后路内固定术。单纯前路和前后路联合入路治疗脊柱结核的疗效及安全性已经得到普遍认可，经前路清除病灶、椎管减压更加彻底^[9-11]，但是清除两侧脓肿往往需要采取双切口。有学者认为彻底清除病灶并不是范围越大越好，病灶区的硬化骨和亚健康骨可以适当保留，只要能够清除干酪、肉芽、脓肿、坏死组织及死骨，使抗结核药物可以渗透即可^[12-13]。单纯后正中切口入路，可清除脊柱前方及两侧脓肿，可避免进入胸腹腔的手术风险和并发症，也大大降低了术后胸腔及腹膜感染概率^[14]。依据文献[15-16]及笔者自身体会，在以下情况可优先选择单纯后路术式：①椎体附件（椎弓根、棘突和关节突）的结核；②前路显露困难的高胸段结核（T₆以上）或难以内固定的腰骶段结核；③病变累及椎体≥3个，或伴有严重后凸畸形压迫脊髓；④伴有单侧或双侧椎旁脓肿，双侧脓肿范围≤3个节段，后方可抽吸干净；⑤有严重肺部或腹腔脏器疾病，或患者基础情况较差、心肺功能不全难以耐受前路或前后路联合入路手术。本研究A组在手术时间、术中出血量及住院天数上均优于B组；但是由于手术视野的局限性，当病变位于椎体前缘或者双侧伴有较大脓肿时，单纯后路彻底清除病灶相对困难；本研究中9例伴有椎旁脓肿患者，术后行闭式负压引流，均取得满意疗效，随访期间未出现复发、窦道形成等并发症。

单纯后路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核，三柱固定牢靠，符合脊柱生物力学要求，能够有效矫正后凸、侧凸畸形，内固定远离病灶，植骨融合率高，内置物相关并发症更少，安全有效，创伤小，可获得满意的矫形效果。此术式要求术者精确掌握脊柱解剖结构，同时具有畸形矫正和单切口病灶清除能力。有学者认为伴有椎旁脓肿的患者应慎选单纯后路病灶清除内固定术^[17]，笔者认为只要脓肿范围≤3个节段，术中经双氧水、碘伏盐水及大量生理盐水冲洗病灶，局部用链霉素1.0 g和异烟肼0.3 g，术后闭式负压引流，即可获得满意的临床疗效。本研究中A组5例伴有椎旁脓肿的患者均取得满意疗效，因此椎旁脓肿并非是此术式的绝对禁忌证。对于患椎是否置钉，笔者的经验是对于仅侵蚀前柱，中后柱相对完整或者侵袭范围上下未超过椎体1/2的患者，可经患椎置钉，使脊柱的稳定性得到加强，更利于椎间植骨融合，同时可以有效防止矫形丢失、迟发性后凸畸形等并发症的发生。

脊柱结核整个治疗过程中抗结核药物治疗和手术治疗相辅相成，手术治疗直接有效，但是术前和术后正规的抗结核药物治疗也是至关重要的，有学者认为脊柱结核的药物治疗需≥18个月^[18]，因此抗结核药物治疗必须遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则。