腰椎滑脱是指各种因素引起的上位椎体相对于下位椎体发生的滑移^[1]，是临床上常见的引起腰腿痛的一类疾病^[2]。腰椎融合术是治疗症状性腰椎滑脱的主要手段，其目的在于重建腰椎稳定性，解除神经压迫^{[1, 3-4]}。随着现代微创技术的发展以及医生操作水平的提高，微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）已经成为治疗腰椎滑脱的主要手术方法之一^[5-7]，同时还可以实现微创下提拉复位^[8-9]。然而，有关腰椎滑脱复位融合的必要性一直存在很大的争议^[10-12]，在 MIS-TLIF 中进行提拉复位是否会带来更满意的长期临床效果并未明确。为此，本研究组回顾性比较了 62 例腰椎滑脱患者接受 MIS-TLIF 复位融合或原位融合的临床资料和治疗效果。

回顾性分析本院 2010 年 1 月-2013 年 4 月收治的 62 例患者的临床资料，男 27 例，女 35 例；年龄（55.3±13.3）岁。纳入标准：Meyerding 分级^[13]Ⅰ级或Ⅱ级的单节段腰椎滑脱患者；接受MIS-TLIF复位融合（35 例）或原位融合（27 例）治疗；随访时间 >30 个月。所有患者术前资料完整，包括症状、 体征、影像学检查（MRI，CT 及 X 线片）等。

所有患者采取全麻，俯卧位平躺于手术台，采用 C 形臂 X 线机透视定位，标记出需要固定的椎弓根位置，于下肢症状重的一侧棘突中线旁开 2 ~ 4 cm与椎弓根连线，做 3 ~ 4 cm 切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿肌间隙钝性分离椎旁肌肉，置入工作通道，咬除下关节突、部分上关节突和椎板、增生的黄韧带及瘢痕组织，探查椎管及神经根，切开椎间盘，采用不同大小的撑开器撑开椎间隙，置入合适大小的融合器，术中透视确认融合器的位置，探查神经根及椎管，置入椎弓根螺钉。对侧经皮置入椎弓根螺钉及连接棒。对于复位组，采用椎弓根螺钉提拉复位，术中透视确认滑脱复位情况，滑脱复位满意时将双侧椎弓根螺钉锁紧，并再次探查神经根。对于原位组，用撑开器进行椎间撑开，但并不进行提拉复位。对于术前无下肢神经症状者，原则上也进行出口根和行走根常规减压。

对比 2 组住院天数，手术时间，术中出血量，并发症情况，术前、术后 3 个月及末次随访的疼痛视觉模拟量表（VAS）评分^[14]、Oswestry 功能障碍指数（ODI）^[15]、日本骨科学会（JOA）评分^[16]及其改善率。患者疗效满意度采用改良 MacNab 标准（优、良、 可、差）^[17]评价。末次随访的融合情况由同一医师（吴信波）采用 Bridwell 标准^[18]进行独立评估：Ⅰ级，成功重塑融合，融合区有连续骨小梁形成；Ⅱ级，移植骨完整但没有完全重塑和完全填充，融合区没有透亮带；Ⅲ级，移植骨完整，但融合区可见明确的透亮带；Ⅳ级，明确无融合，移植骨被吸收或塌陷。Ⅰ级和Ⅱ级被视为影像学上的有效融合。

采用 SPSS 18.0 软件对数据进行统计分析。连续变量以 x±s 表示。χ2 检验用于比较 2 组的分类变量；独立样本t检验用于比较 2 组间的连续变量； 配对样本t检验用于比较术前、术后的连续变量。以 P < 0.05 为差异有统计学意义。

患者的一般资料见表 1。复位组 35 例，原位组 27 例。2 组患者在性别、年龄、体质量指数、 Meyerding 分级、滑脱性质、滑脱节段及随访时间方面差异无统计学意义（P> 0。05），具有可比性。典型病例影像学资料见图 1。

表 1(Table 1)

表 1 一般资料 Table 1 General data 分组Group n 性别 Gender 年龄/ 岁Age/years 体质量指数/kg·m-2 Body mass index/kg·m-2 Meyerding 分级 Meyerding grade 滑脱性质Property of spondylolisthesis 滑脱节段 Segment 随访时间/ 个月 Follow up/months 男 Male 女Female Ⅰ Ⅱ 峡部裂 Spondylolytic 退变性 Degenerative L4/L5 L5/S1 复位 Reduction 35 14 21 55.2±12.4 22.66±1.64 21 14 13 22 18 17 42.14±9.60 原位 In-situ 27 13 14 55.6±14.7 22.73±1.64 20 7 10 17 13 14 38.37±6.18

表 1 一般资料 Table 1 General data

图 1

Figure 1

a ~ d:术前X线片 e ~ g:术前MRI h:术前CT i,j:术中操作 k,l:术后X线片 a - d:Preoperative roentgenographs e - g:Preoperative MRIs h:Preoperative CT i,j:Intraoperative views k,l:Postoperative roentgenographs 图 1 典型病例影像学资料 Figure 1 Radiologic data of a typical case

2组术后评价指标见表 2。2 组在住院天数、术中出血量、手术时间、融合率和患者满意度方面差异均无统计学意义（P> 0.05）。2 组皆无严重并发症发生，复位组术后出现 1 例脑脊液漏，1 例切口感染（经大剂量抗生素治疗好转出院）；原位组有 1 例在随访期受车祸冲击而断棒，后接受翻修手术治疗。

表 2(Table 2)

表 2 评价指标 Table 2 Evaluation index 分组Group n 住院时间/d Hospital stay/d 术中出血量/mL Blood loss/mL 手术时间/min Operation time/min 融合分级 Fusion grade 融合率 （%）Fusion rate（%） MacNab 标准 MacNab criteria 满意率 （%）Satisfaction rate（%） 并发症 Complications Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 优 Excellent 良 Good 可 Fair 差 Poor 复位 Reduction 35 14.46±3.76 297.14±175.71 192.57±46.48 17 15 2 1 91.43 8 23 3 1 88.57 2 原位 In-situ 27 15.82±4.36 255.56±112.09 170.37±39.56 14 9 3 1 85.18 9 13 3 2 81.48 1

表 2 评价指标 Table 2 Evaluation index

如表 3 所示，2 组间各时间点 JOA 评分、VAS 评分及 ODI 差异均无统计学意义（P> 0.05）.2 组术后 3 个月及末次随访 JOA 评分，VAS 评分及 ODI 与各自术前相比，差异均有统计学意义（P<0.05）.末次随访时复位组 JOA 评分改善率为（61.61±8.29）%，原位组为（56.91±10.67）%，差异无统计学意义（P>0.05）。

表 3(Table 3)

表 3 评分指标 Table 3 Score index 分组Group n JOA评分 JOA score VAS 评分 VAS score ODI（%） 术前 Pre-operation 术后3 个月 Postoperative 3 months 末次随访 Final follow-up 术前 Pre-operation 术后3 个月Postoperative 3 months 末次随访 Final follow-up 术前 Pre-operation 术后3 个月 Postoperative 3 months 末次随访 Final follow-up 复位 Reduction 35 15.40±2.35 18.69±2.53* 23.69±1.69* 7.20±0.72 3.66±0.68* 2.17±0.66* 45.94±11.60 27.66±8.91* 17.83±5.41* 原位 In-situ 27 14.81±1.36 17.96±1.13* 22.89±1.58* 7.22±0.51 3.70±0.67* 2.22±0.80* 50.44±10.53 31.48±9.54* 18.74±6.47* 注：* 与术前相比，P < 0.05 Note：* P < 0.05，compared with pre-operation

表 3 评分指标 Table 3 Score index

腰椎滑脱依旧是腰椎椎管狭窄的主要原因之一，常常伴随腰腿疼痛^[19]，主要包括峡部裂型和退变型滑脱^[20]。然而，对于是否必须在 MIS-TLIF 中进行同时常规复位融合治疗腰椎滑脱还存在争议。本研究结果表明，不管是复位融合还是原位融合，MIS-TLIF 在治疗腰椎滑脱的长期随访中都是有效和相对安全的，复位融合并没有明显的优势。

滑脱使腰椎在力学上存在不稳^[21]，因此融合是手术治疗腰椎滑脱的标准术式，而 MIS-TLIF 已经成为有效治疗腰椎滑脱的常用融合手术之一^[22-25]。有许多研究比较MIS-TLIF与开放手术治疗腰椎滑脱的临床疗效和安全性^[6-7]。Brodano 等^[7]回顾性分析 30 例腰椎滑脱患者的临床资料，发现传统开放 TLIF 与 MIS-TLIF 获得相似的临床结果，虽然 MIS-TLIF 的手术时间相对较长，但 MIS-TLIF 具有住院时间短、 出血量少的优点。还有研究表明 MIS-TLIF 具有价格优势^[5-6]，以及在肥胖的腰椎滑脱患者中依然安全有效^[26]。本研究结果也提示 MIS-TLIF 无论是治疗峡部裂型滑脱还是退变型滑脱，都是一种相对安全有效的手段，能获得较高的融合率和患者满意度。

腰椎滑脱复位过程中容易损伤神经，包括上位神经和下位神经根，而术中充分减压是降低神经损伤的关键。术中减压应做双侧小关节松解，切除黄韧带、关节囊、周围的瘢痕组织，同时还需要对双侧神经根管减压。复位的程度应取决于松解的程度，在充分减压的基础上，可以减少神经损伤的风险。

通常认为复位融合有恢复腰椎生理曲度、改善腰椎滑脱引起的疼痛和疲劳，甚至可以防止邻近节段病变等优势^[27-28]。然而，这些观点并未得到强有力的临床证据的支持，而且复位融合对脊柱骨盆序列的实质性影响并未得到证实^[29]。事实上，连小峰等^{[12, 30]}的前瞻性研究已经表明，不管是在治疗峡部裂型滑脱还是退变型滑脱，开放后路腰椎椎体间融合术（PLIF）的复位融合相对于原位融合而言并未带来更佳的临床疗效。虽然由于器械设备的发展，复位融合在MIS-TLIF 中已被广泛采纳和应用^[23]，但迄今为止并未有证据表明复位融合具有绝对的临床优势。最新研究表明^[31]，复位融合在短期内一定程度上能增加融合率，但同时也会带来更多的出血量；不过该研究并未评估疼痛缓解程度，功能恢复等临床疗效。

脊柱外科手术的终极目标是改善患者的生活质量，恢复功能以及缓解疼痛^[32]。患者报告结局是脊柱外科手术常用的观察评估手段^[33]，包括 VAS 评分、ODI、JOA 评分等^[34]。也许，影像学的成功并不一定能完全代表手术的成功，获取较高融合率的同时也应该关注患者的生活质量、功能恢复以及疼痛缓解等。本研究观察到复位融合在住院天数、术中出血量、手术时间、融合率、患者满意度、VAS 评分、ODI、JOA 改善率以及并发症发生率上并未有明显的优势。因而，从临床疗效来看，复位融合在 MIS-TLIF 中并不是必须常规使用的融合方式。当然，由于本研究是回顾性分析，可能存在以下局限。第一，本研究并未测量骨盆入射角等影像学参数，虽然这些参数对于评估影像学上复位效果有借鉴意义，但由于本研究出发点在于比较原位组与复位组的临床疗效是否有明显差异，因而并未做此测量。其次，这是一个相对小样本研究，所以本研究结果尚需大规模的前瞻性临床对照研究来进一步论证。

无论复位融合还是原位融合，MIS-TLIF 都是治疗腰椎滑脱相对安全而有效的手段。复位融合并未带来更佳的长期临床疗效，因而在 MIS-TLIF 中并不是必须的方法步骤。