退行性腰椎椎管狭窄（DLSS）多由增生的骨质、 退变的椎间盘、增生的关节囊和韧带占位造成，分为中央型和侧隐窝型。这种狭窄会造成典型的间歇性跛行，引起神经源性疼痛症状，以腿部疼痛多见，也可出现背痛。非手术治疗无效、症状持续加重失代偿时，往往需减压手术治疗。传统开放减压术创伤大，易造成硬膜外腔瘢痕、脊柱不稳、背侧神经支损伤等并发症 ^[1]。经皮微创手术开始于 20 世纪 70 年代早期^[1-2]。20 世纪 70 年代末，显微镜开始应用于椎板后间隙手术^[3-4]。全内镜下后外侧椎间孔入路在 20 世纪 90 年代开始广泛应用于临床^[5-7]。然而，由于椎间孔局部解剖结构的限制，经椎间孔入路的减压术可能不够充分，因此，内窥镜下椎板间入路减压术成为一种选择。该项技术国内外均有报道^[8-10]，但许多方面仍有待进一步改进。

本研究采用改良内窥镜系统，从椎板间隙入路对 DLSS 进行全内镜下减压，并与开放减压术做比较，观察临床效果，为此项技术在临床推广使用提供依据。

2013 年 6 月-2015 年 6 月，共 74 例符合纳入标准的 DLSS 患者纳入研究，其中男 40 例，女 34 例； 年龄 40 ~ 79 岁，平均 58 岁；症状持续 4 ~ 84 个月，平均 21 个月。纳入标准^[11]：①年龄 35 ~ 80 岁；② 非手术治疗 > 3 个月症状无改善；③影像学检查证实 L₄ / L₅ 或 L₅ / S₁ 单节段 DLSS；④有神经根痛症状、神经源性跛行或神经损伤，疼痛视觉模拟量表（VAS） 评分^[12]3 ~10 分；⑤无椎间盘突出及腰椎前后、旋转滑脱，脊柱侧凸≤ 20°；⑥手术节段无手术史。患者随机分为传统手术组（传统组）和改良经椎板间入路经皮内窥镜下减压术（PEID）组（改良组），每组各 37 例。数据由并不知晓患者接受哪种术式的统计人员进行统计处理，改良组和传统组患者一般情况和术前症状差异无统计学意义（P> 0.05）。

30 例患者病变节段为 L₅ / S₁，其中 10 例为传统组，20 例为改良组；44 例患者病变节段为 L₄ / L₅，其中 27 例为传统组，17 例为改良组。

内窥镜图像显示仪由浙江桐庐天松医疗器械股份有限公司提供，型号：NT 13TN3001。低温等离子射频由北京奥瑞郎博公司提供，型号：RFS-4000K。改良腰椎椎板间后路脊柱内窥镜系统自行设计，委托浙江桐庐天松医疗器械股份有限公司制作，内窥镜外部直径 10.0 mm,偏位的工作管道直径 6.7 mm,视角是 25°（图 1）。

图 1

Figure 1

a：原始内窥镜 b：改良的内窥镜 a：Ordinary endoscope b：Improved endoscope 图 1 内窥镜系统 Figure 1 Endoscope system

改良组：患者俯卧于可透视“U”形垫上，保持腹部悬空，连续硬膜外阻滞麻醉。通过 C 形臂 X 线机正侧位透视定位手术节段并确定皮肤进针点。在正位和侧位 X 线透视下，穿刺点对准 L₄/L₅ 或 L₅/S₁ 椎板间隙的正后方，穿刺方向对准所要操作部位。所有患者均经患椎椎间隙后正中切一条长 9 ~ 10 mm小切口，经正中切口分别向两侧椎板间隙做 2 个减压窗口。放扩张导棒、扩张套管直至工作套管，置放镜头。显露椎板间隙黄韧带，先沿黄韧带表面用磨钻从椎板下缘开始往上磨削椎板，上界一般至黄韧带附着起点即可；然后再往外磨削椎板和小关节，外界根据椎管狭窄的程度磨削增生的小关节，一般磨削至小关节中部神经根管多数可以松解；小心切开黄韧带，剥离粘连。同时以等离子低温射频辅助消融、咬骨钳咬除等方式扩大减压范围。通过工作通道中的内窥镜，在连续液体冲洗下用内窥镜观察，小心剥离黄韧带与硬膜及神经之间的粘连，牵开探查神经根。探查中央管和侧隐窝部减压范围，直至满意。最后反复冲洗残存细碎组织，射频止血，拔除外套管，无菌包扎小切口。术后脱水对症处理 1 ~ 3 d,卧床 1 d 后可以开始下床活动，期间结合进行直腿抬高练习，防止神经根粘连，下床活动时佩戴腰围，6 周内避免腰部的曲伸、扭转、搬提重物。在此期间，可适度进行腰背伸肌锻炼。

传统组：患者俯卧于可透视“U”形垫上，保持腹部悬空，以减少术中静脉出血。连续硬膜外阻滞麻醉。通过 C 形臂 X 线机正侧位透视定位手术节段并确定皮肤切口。沿正中切开，切口长 3 ~ 5 cm,剥离竖脊肌，显露所要减压的椎板直至小关节外缘，牵开。常规切除椎板间黄韧带，用椎板咬骨钳咬除部分上下椎板及黄韧带进入椎管。根据狭窄因素，酌情咬除肥厚黄韧带、单 / 双侧部分椎板、棘突基底部分骨质、增生肥厚的部分关节突。将神经根予以充分彻底减压，扩大神经根通道。做到充分椎管减压的同时，尽可能保留双侧小关节及棘间、棘上韧带等重要后方结构。术后常规放置负压引流管 24 ~ 48 h,术后康复、护理同改良组。

记录 2 组患者住院天数、手术时间、术中出血量、减压范围，以及术前、术后 3 d、术后 3 个月、术后 6 个月 VAS 评分和 Oswestry 功能障碍指数（ODI）^[13]，以评估手术效果。减压范围以术前和术后 CT 平扫的椎管中央矢径和横径的变化值表示，术后椎管中央矢径为双侧残留椎板后缘连线中点到椎体或椎间盘后缘的距离。

采用 SPSS 17.0 软件对数据进行统计学处理，对术前、术后各个时间点的 VAS 评分和 ODI 进行方差分析（ANOVA），2 组之间使用协方差分析（ANCOVA）。基线值作为协变量，如果基线资料组间差别有统计意义，也将作为协变量进入模型分析。疗效评价总有效率，采用 χ² 检验或 Fisher 精确概率法比较组间差别。以 P < 0.05 为差异有统计学意义。

所有手术顺利完成，术中无更换手术方式，所有患者随访 > 6 个月。在住院天数、术中出血量方面，改良组优于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）。手术时间和减压范围 2 组间差异无统计学意义（P> 0.05）。2 组患者术后 3、6 个月时 VAS 评分和 ODI 均较术前明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05）；但各时间点 2 组间 VAS 评分和 ODI 改善差异无统计学意义（P> 0.05）。所有患者术后腰腿痛及坐骨神经痛明显缓解，4 例出现术后神经根支配感觉减退（3 例 L₅，1 例 S₁），经口服神经营养药物治疗约 4 周后缓解。术后 MRI 及 CT 显示减压充分（图 2）。无术后感染、医源性神经损伤等并发症。

图 2

Figure 2

a：术前 CT b：术前 MRI c,d：术前 X 线片 e：术中镜下正位定位 f：术中镜下侧位定位 g：磨钻在黄韧带表面磨削椎板 h：椎板减压骨窗 i：减压窗黄韧带打开可见硬膜 j：咬骨钳咬除增生组织扩大减压窗 k：减压窗口打开可见膨出硬膜 l：术后 6 个月 CT m：术后 6 个月 MRI n,o：术后 6 个月 X 线片 a：Preoperative CT b：Preoperative MRI c,d：Preoperative roentgenographs e：Anteroposterior localization under endoscope during operation f：Lateral localization under endoscope g：Grinding of lamina on surface of ligamentum flavum h：Interlaminar decompression window i：Dura mater visible after ligamentum flavum decompression form window j：Dissection and resection of hyperplastic tissue by rongeur to expand interlaminar space k：Dura sac bulged after interlaminar decompression window opened l：CT at postoperative 6 months m：MRI at postoperative 6 months n,o：Roentgenographs at postoperative 6 months 图 2 典型病例影像学资料 Figure 2 Radiologic data of a typical case

表 1(Table 1)

表 1 评价指标 Table 1 Evaluation index 分组Group n 手术时间/minOperation time/min 术中出血量/mLBlood loss /mL 住院时间/d Hospital stay/d 中央椎管矢径改变/mm Change in sagittal diameter of central canal /mm 中央椎管横径改变/mm Change in transverse diameter of central canal /mm VAS 评分 VAS score ODI（%） 术前 Pre-operation 术后3 d Postoperative 3d 术后3 个月 Postoperative 3 months 术后6 个月 Postoperative 6 months 术前 Pre-operation 术后3 d Postoperative 3d 术后3 个月 Postoperative 3 months 术后6 个月 Postoperative 6 months 改良 Modify 37 50±9 5±5 5.5±1.5 11.6±2.5 18.5±3.6 7.21±1.86 5.38±1.31 4.52±1.24△ 2.09±0.76△ 74.85±24.16 59.49±18.39 40.33±10.41△ 12.69±12.77△ 传统 Convention 37 51±8 300±50* 10.5±3.0* 12.1±2.3 19.6±3.2 6.51±1.45 5.60±1.12 4.35±1.01△ 2.13±1.96△ 68.89±27.14 60.91±19.66 60.91±19.66△ 15.13±11.95△ 注：* 与改良组相比，P < 0.05；△ 与术前相比，P < 0.05 Note：* P < 0.05，compared with modify group；△P < 0.05，compared with pre-operation

表 1 评价指标 Table 1 Evaluation index

20 世纪 90 年代末内窥镜辅助下后侧椎板间隙入路手术开始应用^[14]，同期，经外侧入路内窥镜辅助下行腰椎椎管狭窄减压术也开始应用于临床^[15]。但是，由于椎间孔局部解剖结构的限制，以及骨盆和腹部的结构限制，对于伴有腰椎后侧结构小关节增生内聚和黄韧带增生的 DLSS 患者，经椎间孔入路内窥镜下很难做到充分减压。这时，后侧经椎板间入路减压就成为一种选择。

PEID 应用于 DLSS 已有报道^[8-10]。但是，目前 PEID 中所使用的内窥镜系统和操作工具一般都是由腰椎椎间孔入路内窥镜系统演变而来^[16]，内窥镜的工作通道长而且细，相应配套的操作工具也相对比较纤细，使处理增生硬化的组织，尤其增生的骨质非常困难，而且严重制约减压的效率。因此，内窥镜系统和相应操作工具仍有进一步优化改进的空间。

本研究中使用的内窥镜和配套操作工具均做了改良。内窥镜在设计上保留充足光源、清晰视野和冲洗系统的同时，在长度上比通常使用的内窥镜缩短了约 100.0 mm； 外部直径为 10。0 mm,比传统内窥镜增粗了约 3.0 mm； 工作管道增粗，直径达 6.7 mm,视角 25°。工作通道短粗的设计不仅使得较大的钻头可以使用，而且可以减小钻头在高速转动下的摆动，工作稳定性大大增加，在提高钻头工作效率的同时，也使钻头工作精准度大大提高。另外，该种设计还可以使相对短粗的咬骨钳等直接在镜下咬除坚硬的组织，包括骨质。操作上比较接近开放减压术，非常简捷。系统改良后可提高操作效率，减少麻醉和手术时间，减少术中出血量及颈痛等并发症。

本研究对采用改良 PEID 系统对 DLSS 进行全内镜下减压术进行了初步探索，收集的病例不多，且随访时间不长。但是，从本研究病例的临床观察结果看，改良 PEID 治疗 DLSS，在住院时间、手中出血量等方面均优于传统手术组，并且内窥镜经过改良后，更具有操作简便、照明良好、视野清晰、手术时间短等优势。因此，经过不断地改进，改良 PEID 系统会成为一种安全高效的治疗 DLSS 的手术方式。