严重胸腰椎骨折后的脊柱形态和局部稳定性均遭到极大破坏，大部分病例伴有脊髓损伤，其治疗较为棘手，而且手术方式不一。一期后路椎弓根螺钉固定、椎管减压并脊椎前中柱重建治疗严重胸腰椎骨折是近年来应用较多的治疗方法，不同文献所报道的胸腰椎的固定方式和脊椎前中柱重建方式基本一致，而椎管减压方式主要有 270° 椎管减压和 360° 椎管减压^[1-2]。为了对比两种椎管减压方式的优劣，本研究选择本院 2009 年 1 月-2011 年 12 月分别采用上述两种椎管减压方式并同时进行椎弓根螺钉固定、脊椎前中柱重建治疗且资料完整的 36 例严重胸腰椎骨折病例进行回顾性对比分析，报告如下。

2009 年 1 月-2011 年 12 月在本院接受 270° 或360° 椎管减压同时接受椎弓根螺钉固定及脊椎前中柱重建治疗且资料完整的严重胸腰椎骨折患者。入选标准：①胸腰椎单节段损伤；②脊椎三柱受损；③椎管骨块占位 > 50%；④载荷评分^[3]≥ 7 分；⑤无明显骨质疏松；⑥受伤前胸腰椎无明显三维畸形或严重的基础疾病；⑦无颅脑及严重胸、腹部脏器损伤；⑧获得≥ 1 年随访，且资料完整。

按以上标准共纳入 36 例患者，男 27 例，女 9例；年龄 20 ~ 65 岁，平均 37.1 岁。损伤原因：高处坠落伤 27 例，车祸伤 4 例，重物砸伤 5 例。损伤部位：T₁₁/T₁₂ 1 例，T₁₂/L₁ 7 例，L₁/L₂ 18 例，L₂/L₃ 7 例，L₃/L₄ 2 例，L₄/L₅ 1 例。其中 270° 椎管减压组（A 组） 17 例，360° 椎管减压组（B 组 ）19 例。A 组： 男 13 例，女 4 例；年龄 23 ~ 65 岁，平均 37.5 岁；高处坠落伤 13 例，车祸伤 1 例，重物砸伤 3 例；损伤部位，T₁₂/L₁ 3 例、L₁/L₂ 9 例、L₂/L₃ 4 例、L₃/L₄ 1 例。B 组：男 14 例，女 5 例；年龄 20 ~ 60 岁，平均 36.6 岁；高处坠落伤 14 例，车祸伤 3 例，重物砸伤 2 例；损伤部位，T₁₁/T₁₂ 1 例、T₁₂/L₁ 4 例、L₁/L₂ 9 例、L₂/L₃ 3 例、L₃/L₄ 1 例、L₄/L₅ 1 例。两组一般资料具有可比性。

入院后常规行胸腰段或腰椎正侧位 X 线、CT 平扫与重建及 MRI 检查。根据新的 AO 分型^[4]，两组病例损伤类型为 B2 型 27 例，C 型 9 例。脊髓损伤按美国脊髓损伤协会（ASIA）分级标准^[5]，A 级 2 例，B 级 5 例，C 级 17 例，D 级 12 例。根据 McCormack 等^[3]的载荷评分法评分，A 组（8.10±0.46）分，B 组（8.05±0.49）分。根据胸腰椎损伤分型及评分系统（TLICS）^[6]评分，A 组（8.32±0.22）分，B 组（8.27±0.24）分。分别测量局部脊柱 Cobb 角（伤椎上位椎体上终板平行线的垂线与伤椎下位椎体下终板平行线的垂线的夹角）、伤椎前缘高度丢失及椎管占位程度（测量伤椎相邻上、下脊椎椎管面积，取其平均值即为伤椎椎管面积，测得的椎管骨块面积与伤椎椎管面积的比值即为椎管占位程度）。

其中伤后 6 h 内入院并伴有脊髓损伤的 15 例患者予甲泼尼龙冲击治疗，前 0.5 h 按 30 mg/kg 给药，后23 h 按5.4 mg/（kg·h）给药。受伤至手术时间5 ~10 d，平均7.1 d。

两组病例手术由同一组医师完成。所用椎弓根螺钉：江苏创生医疗器械公司生产的 GSS-Ⅳ系统 31 例，美国强生医疗器械公司生产的 Moss Miami SI 系统 5 例。所用钛网由美国强生医疗器械公司提供。手术均采用全麻，患者取俯卧位，保持腹部悬空。

A 组：以伤椎棘突为中点作腰部纵行正中切口，充分显露伤椎及邻近上、下椎体的椎板、关节突。分别于伤椎（损伤最严重的一个椎体）的上、下椎体经椎弓根置钉，予 4 钉 2 椎体复位固定（即跨伤椎短节段固定），取出椎体损伤严重侧钛棒，切除损伤严重侧椎板、椎弓根，经椎弓根基底刮除伤椎椎体中后部作伤椎椎体次全切除，用“L”形打击器将椎管骨块推入空虚的椎体内，然后予以切除。清除伤椎上、下位椎间盘髓核和终板软骨，制作钛网置入床，于椎体前部填入一层骨粒，选择直径 18 mm 或 20 mm 的钛网（钛网内填入骨粒）置入椎体中后部。于硬脊膜表面敷盖明胶海绵，将修整好的骨粒均匀敷盖于明胶海绵表面并连通伤椎上、下相邻脊椎椎板（椎板表面去皮质），再于骨粒层表面敷盖明胶海绵，行“三明治”式植骨进行椎板切除侧的椎管重建。

B 组：切口选择及固定、复位方式同 A 组。取出椎体损伤严重侧钛棒，进行伤椎全椎板和损伤严重侧椎弓根的切除，其后操作同 A 组，包括伤椎椎体次全切除和清除椎管骨块、钛网置入床的制作和钛网的置入、“三明治”式椎管后壁重建等。

所有病例均予自体血回输。

术后继续卧床并采用短期预防感染、给予激素及保护胃黏膜等治疗。根据引流量，于术后 48 ~ 72 h 拔除切口引流管，14 d 切口拆线。麻醉苏醒后即嘱患者主动（双下肢肌力良好者）或被动（双下肢肌力不良者）进行踝关节背伸运动、被动行双下肢直腿抬高锻炼，3 周后在胸腰支具保护下下床行走（双下肢肌力≥Ⅳ级者）。6 周后开始腹肌、腰背肌锻炼。

记录并对比两组病例手术时间、术中出血量、 术后引流量、术中和术后输异体血量。术后 72 h 采用视觉模拟量表（VAS）对手术切口部位疼痛进行评分。分别于术后 3 d、3 个月、6 个月、12 个月，随后每隔 12 个月复查 X 线片，于术后 3 d、12 个月复查 CT。对比脊柱 Cobb 角、伤椎前缘高度及椎管占位（术前、术后 3 d、末次随访时）的变化。随访过程中观察植骨融合情况以及内固定器是否存在弯曲、松动或断裂现象。采用 ASIA 分级评定脊髓功能恢复情况。患者最后的局部疼痛和工作状态根据 Denis 等^[7]的评分表进行评定，各分 5 级，疼痛从无疼痛（P1）到严重疼痛（P5），劳动能力从恢复重体力劳动（W1）到完全丧失劳动（W5）。

应用 SPSS 20.0 软件进行数据处理。两组病例计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用 χ² 检验，等级资料比较采用 Wilcoxon 秩和检验；组内计量资料比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验。以 P < 0.05 为差异有统计学意义。

所有患者术后均未发生切口皮肤坏死和切口感染，未出现脊髓神经症状加重现象。由表 1 可见，两组在手术时间、术中出血量、术后引流量以及术中、 术后输血异体量方面差异有统计学意义（P < 0.05），A 组优于 B 组。A 组和 B 组术后 72 h 切口疼痛 VAS 评分分别为（3.25±0.87）分和（3.31±0.92）分，差异无统计学意义（P> 0.05）。两组病例中 10 例病例于术后 12 ~ 18 个月行椎弓根螺钉取出术（其中 A 组 4 例，B 组 6 例）。所有病例均获得随访，随访时间12 ~ 48 个月，平均 28.5 个月。末次随访时，两组病例中除 2 例 ASIA 分级 A 级患者外，脊髓功能均有不同程度的恢复，两组病例在脊髓功能恢复方面差异无统计学意义（P> 0.05，表 1）。两组病例末次随访时 Denis 局部疼痛和工作状态评分差异无统计学意义（P> 0.05，表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 统计数据 Table 1 Statistical data 组别 Group n 手术时间/h Operation time/h 术中出血量/mL 术后引流量/mL Intraoperative Postoperative wound drainage/mL 输异体血量/mL Allogeneic blood transfusion/mL 术前ASIA分级 Preoperative ASIA grade 末次随访ASIA分级 ASIA grade at final follow-up Denis 疼痛评分 Denis pain score Denis 工作状态评分 Working status score of Denis 脊柱Cobb 角/（°） Cobb’s angle/（°） 椎体前缘高度丢失（%）Lossing of anterior height of vertebra body（%） 椎管占位（%） Spinal canal compromise（%） A B C D E A B C D E P1 P2 P3 P4 P5 W1 W2 W3 W4 W5 术前 Pre-operation 术后 Post-operation 末次随访 Final follow-up 术前 Pre-operation 术后3 d Postoperative 3 d 末次随访 Final follow-up 术前 Pre-operation 术后3 d Postoperative 3 d 末次随访 Final follow-up A 17 2.68±0.77 1236±238 376±106 742±143 1 2 8 6 0 1 0 1 8 7 3 11 3 0 0 2 8 6 0 1 13.56±5.71 -2.35±1.85△ -1.88±1.36△ 48.31±18.72 2.13±1.10△ 2.45±1.26△ 73.52±10.14 11.73±6.12△ 9.30±4.52△ B 19 3.07±0.72* 1499±271* 445±118* 805±163* 1 3 9 6 0 1 0 1 9 8 4 11 4 0 0 1 9 8 0 1 12.93±5.42 -2.47±1.74△ -0.79±1.48△ 47.81±18.28 2.72±1.05△ 2.56±1.47△ 74.14±9.21 1.92±1.87*△ 0.65±0.33*△ 注：* 与 A 组比较，P < 0.05；△与术前相比，P < 0.05 Note：* P < 0.05，compared with group A；△ P < 0.05，compared with pre-operation

表 1 统计数据 Table 1 Statistical data

在脊柱 Cobb 角矫正度、伤椎椎体前缘高度恢复及椎管占位恢复方面，两组病例术后与术前相比差异均有统计学意义（P < 0.05），末次随访时与术后相比差异无统计学意义（P> 0.05）。两组间在术后脊柱 Cobb 角矫正度和伤椎椎体前缘高度恢复方面差异无统计学意义（P> 0.05），但在椎管占位的恢复方面差异有统计学意义（P < 0.05），B 组优于 A 组。A 组 17 例病例中术后 10 例椎管出现程度不一的骨块残留，主要位于未减压侧，其中 2 例再次手术，予未减压侧椎板切除、残留骨块取出（图 1）。随访过程中出现脊柱矫正度的部分丢失（图 1），特别是 B 组行椎弓根螺钉取出的 6 例病例中脊柱矫正度有较明显的丢失，其中 1 例进行了再次椎弓根螺钉固定术。两组病例的钛网植骨均获得骨性融合（图 1，2），随访期间未发现内固定松动或断裂现象。

图 1

Figure 1

男，59 岁，车祸致L1 爆裂性骨折（B2 型）伴脊髓损伤ASIA分级C 级，行一期后路椎弓根螺钉复位固定、270° 椎管减压并脊椎前中柱重建术 a，b：术前X线片 c：术前CT 示椎体碎裂，骨块移位，骨块完全侵入椎管 d：术前MRI 示L1 三柱受损、椎体碎裂、椎管骨块明显占位，脊 髓神经明显受压 e，f：术后X线片示脊柱生理弧度恢复良好，椎弓根螺钉和钛笼位置良好 g：术后CT示非减压侧椎管较大骨块残留 h：经 再次行L1 左侧椎板切除并残留骨块取出术，术后CT 示椎管减压充分，无骨块残留 i，j：术后1 年腰椎CT 示钛笼植骨融合良好，L1 椎管后 壁植骨重建融合良好 k，l：术后3 年X线片示脊柱矫正度出现轻度丢失，椎弓根螺钉及钛网在位良好 Male，59-year-old，L1 burst fracture（type B2） induced by traffic accident with spinal cord and nerves injury（ASIA grade C），treated by one-stage posterior pedicle screw reduction and fixation，270° spinal decompression and anterior-middle column reconstruction a，b：Preoperative roentgenographs c：Preoperative CT shows vertebral burst fracture，fracture fragment displacement and fracture fragments completely immerse in canal d：Preoperative MRI shows L1 fragmentation，injury to three columns，remarkable vertebral canal stenosis，and marked spinal cord compression e，f：Postoperative roentgenographs show good restoration of physiological curvature of spine，good positions of pedicle screw and titanium cage g：Postoperative CT shows large residual bone mass in non-decompressed side h：After second L1 left vertebral lamina resection and removal of residual bone fragments，postoperative CT shows complete spinal decompression，no bone residue i，j：CTs at postoperative 1 year show good bone fusion in titanium cage and posterior wall of L1 vertebral canal k，l：Roentgenographs at postoperative 3 years show partial loss of spinal correction，good positions of pedicle screw and titanium mesh 图 1 A 组典型病例影像学资料 Figure 1 Radiologic data of a typical case in group A

图 2

Figure 2

女，23 岁，高处坠落致L2 骨折脱位（C 型）伴脊髓损伤ASIA分级C 级，行一期后路椎弓根螺钉复位固定、360° 椎管减压并脊椎前中柱重建术 a，b：术前X线片 c：术前矢状面CT 示腰椎后凸，L2 椎体碎裂、塌陷，三柱损伤 d：术前横断面CT 示L2 椎体碎裂，骨折块移位明显，骨块 完全侵入椎管 e：术前MRI 示腰椎后凸，L2 椎体碎裂、塌陷，三柱损伤，椎管骨块占位明显，脊髓神经受压明显 f，g：术后X线片示脊柱生 理弧度恢复良好，椎弓根螺钉和钛笼位置良好 h：术后矢状面CT 示腰椎生理弧度恢复良好，椎管通畅 i：术后横断面CT 示椎管减压彻底、 通畅 j：术后MRI 示腰椎生理弧度恢复良好，椎管通畅 k，l：术后1 年X线片示脊柱生理弧度良好，椎弓根螺钉及钛网在位良好 m：术后 1 年横断面CT 示椎管后方骨性重建较好 n：术后1 年矢状面CT 示钛笼内植骨融合良好 o：术后1 年冠状面CT 示钛笼内植骨融合良好 Female，23-year-old，L2 fracture dislocation（type C） induced by falling down from a high place combined with spinal cord and nerves injury（ASIA grade C），treated by one-stage posterior pedicle screw reduction and fixation，360° spinal decompression and anterior middle column reconstruction a，b：Preoperative roentgenographs c：Preoperative sagittal CT shows upper lumbar spine kyphosis，L2 burst fracture and collapse，injury to three columns d：Preoperative transverse CT shows L2 burst fracture，obvious fracture fragment displacement，and fracture fragments completely immerse in canal e：Preoperative MRI shows upper lumbar spine kyphosis，L2 burst fracture and collapse，injury to three columns，remarkable vertebral canal stenosis，and marked spinal cord compression f，g：Postoperative roentgenographs show good restoration of physiological curvature of spine， good positions of pedicle screw and titanium cage h：Postoperative sagittal CT shows good restoration of physiological curvature of lumbar spine and unobstructed vertebral canal i：Postoperative transverse CT shows complete and unobstructed spinal decompression j：Postoperative MRI shows good restoration of physiological curvature of lumbar spine，and unobstructed vertebral canal k，l：Roentgenographs at postoperative 1 year show good physiological curvature of spine，good positions of pedicle screw and titanium mesh m：Transverse CT at postoperative 1 year shows good bone reconstruction of posterior spinal canal n：Sagittal CT at postoperative 1 year shows good bone fusion in titanium cage o：Coronal CT at postoperative 1 year shows good bone fusion in titanium cage. 图 2 B组典型病例影像学资料 Figure 2 Radiologic data of a typical case in group B

对于严重胸腰椎骨折，以往多采用前后联合入路手术方式治疗^{[1, 8-9]}，其具有减压彻底、脊椎前中柱重建良好、固定牢固、稳定性好等优点，然而亦存在切口大、创伤大、手术时间长、出血多、费用高等不足^[10-12]。一期后路椎弓根螺钉固定、侧前方椎管减压、伤椎次全切除并重建是一种新的治疗严重胸腰椎骨折的手术方式^[1-2]，其有两种椎管减压方法：270° 椎管减压和 360° 椎管减压。徐华梓等^[2] 在国内首次提出后路 270° 的椎管减压方式，即切除一侧椎板、关节突和椎弓根，并进行了生物力学对比实验^[13]，认为 270° 椎管减压、短节段椎弓根螺钉固定并前中柱重建术椎管减压彻底、前中柱重建有效、脊柱稳定性良好。但文献报道更多的是 360° 椎管减压，即切除全椎板、关节突和一侧椎弓根，早期结果显示 360° 减压方式椎管减压彻底，安全有效^{[1-2, 14-15]}。由于两种椎管减压方法对脊椎后柱的处理不一样，其必然会导致脊柱局部生物力学和临床结果的差异。本研究诣在从临床角度观察两者的异同。

两种手术方法均是先行后路短节段椎弓根螺钉跨伤椎复位固定，通过椎弓根螺钉系统适当的轴向撑开和预弯棒形成的钉棒角来恢复脊柱生理弧度和伤椎高度，而后分别进行 270° 椎管减压或 360° 椎管减压。两种手术方式均进行了伤椎前中柱钛网植骨重建、椎管后壁“三明治”式植骨重建。相比 270° 椎管减压，360° 椎管减压对脊柱后柱切除较多，因而在手术时间、术中出血量、术后引流量、输导体血量方面，270° 管减压优于 360° 椎管减压。由于均采用了后路短节段椎弓根螺钉复位固定并脊椎前中柱重建，因而两组病例术后脊柱生理弧度和伤椎高度均获得良好的恢复；而由于两组病例采用的固定和重建方式完全一致，两组病例的术后脊柱矫正度和伤椎高度的恢复相比差异无统计学意义。270° 椎管减压由于保留了棘突和一侧椎板，对侧椎管的减压处于盲视状态，而椎管骨块多来源于椎体后上缘，与纤维环相连，即使术中探查发现对侧椎管存在骨块，试图采用打压或直接取出对侧骨块的方式也较为困难，因而易出现对侧椎管骨块残留的现象。本研究 A 组 17 例患者中 10 例术后影像学检查显示椎板未切除侧椎管出现程度不一的骨块残留，其中 2 例进行了再次手术。360° 椎管减压做全椎板切除，其椎管减压基本处于可视状态，因而减压操作对神经干扰小，不仅能较好地保护脊髓神经，而且椎管减压彻底。本研究 B 组的 19 例病例中未出现椎管骨块残留。虽然两组病例术后椎管占位均获得较好的恢复，但 360° 椎管减压优于 270° 椎管减压。尽管 270° 椎管减压存在椎管骨块残留现象，但末次随访时两组病例的脊髓功能除 ASIA 分级 A 级 2 例外均有不同程度恢复，且两组对比差异无统计学意义。椎管残留骨块对脊髓功能恢复影响不大的原因：①残留骨块均位于椎管侧前方；②两组大部分病例损伤部位在腰椎，而腰椎椎管较为宽大；③两组病例大多合并脊椎爆裂性骨折，椎管的横径扩大，相应地增加了椎管容积。随访过程中，虽然两组病例钛网植骨均获得骨性融合，而且在脊柱矫正度的维持方面，无论是组内末次随访时与术后相比，亦或两组间比较差异均无统计学意义，但两组中均有部分病例出现矫正度的丢失，特别是 360° 椎管减压中椎弓根螺钉取出的 6 例病例的矫正度有较为明显的丢失，其中 1 例进行了再次椎弓根螺钉固定术。两组病例中出现矫正度的部分丢失，除了其自身的损伤严重程度，还可能与固定方式有关，如采用单纯的后路椎弓根螺钉固定，且均为 2 椎体 4 钉固定；以及脊椎前中柱采用钛网支撑，由于钛网与终板为点接触，易发生终板的切割；另外，由于 360° 椎管减压做全椎板切除，而 270° 椎管减压保留了棘突和一侧椎板，脊椎后柱的不同切除范围可能亦为因素之一。末次随访时，两组病例在局部疼痛和工作状态评分方面均有较好的恢复，两组对比差异无统计学意义。通过以上对比分析，发现两种椎管减压方式各有优缺点。对于严重胸腰椎骨折的手术治疗，360° 椎管减压具有减压彻底的优点，但对脊椎的后柱破坏较大，从而一定程度上降低了脊柱局部的稳定性，应慎重选择；270° 椎管减压，患者脊椎后柱获得部分保留，术后稳定性较好，但存在椎管骨块残留、减压不彻底的风险。

270° 和 360° 椎管减压并椎弓根螺钉固定及脊椎前中柱重建，两种手术方法均存在手术时间长、 操作难度大、术中出血量大、手术风险高以及对脊椎结构特别是后柱结构的破坏等不足，因此，应严格把握手术适应证。根据两种手术方式的操作特点，笔者认为两种手术方法的适应证基本一致，建议为脊柱序列明显改变、三柱损伤、椎体碎裂（矢状面上损伤面积 > 60%）、椎管骨块占位 > 50%、载荷评分≥ 7 分、伴 / 不伴脊髓损伤等。如无特殊情况，两种手术方式的后路椎弓根螺钉系统不建议取出。两种手术方式均不适合急诊采用。对于伴完全性脊髓损伤的严重胸腰椎骨折，是否适合采用此种手术方式，还需进行严格的临床观察和对比研究。