经皮椎体成形术(PVP)是目前治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)的可靠且有效的微创方法,但该项技术仍存在一定的安全风险,尤其是骨水泥渗漏的风险。已有报道采用各种不同技术来降低骨水泥的渗漏风险,例如球囊扩张技术、编织袋技术、低压灌注、温度梯度灌注等,但骨水泥渗漏率仍高达14%[1-2]。本研究组在临床实践中,对传统骨水泥推注器进行改良,控制骨水泥的推注方向,实现骨水泥的定向灌注,大大降低了骨水泥的渗漏率,现报告如下。
1 资料与方法 1.1 工作通道的改良改良定向骨水泥推注器是在原有传统骨水泥推注器基础上改良而成。两者的材质、长度、直径及配套工具均相同;其不同在于改良骨水泥推注器的远端为封闭状态,开口呈椭圆形,位于推注器末端的侧方,通过旋转可以控制骨水泥的灌注方向(图 1)。
纳入标准:①所有患者均为新鲜胸腰椎压缩性骨折,有明显的腰背部疼痛、活动受限,无脊髓或神经受压的症状和体征;②CT和MRI检查排除椎间盘病变、椎管狭窄等疾病,明确患者的疼痛来源于单纯椎体压缩骨折,尤其是MRI脂肪抑制序列提示新鲜单纯压缩骨折信号改变,且节段与临床症状相符合;③骨密度检测明确为骨质疏松症或严重骨质疏松症;④无严重心肺疾患,能耐受手术者。
排除标准:①严重心肺功能不全,凝血机制障碍者;②全身感染及局部骨髓炎者;③良、恶性肿瘤所致椎体压缩骨折者;④神经根型疼痛或脊髓压迫综合征患者。
2013年6月-2015年3月共有153例OVCF患者(182个椎体)纳入本研究,其中男37例(43个椎体),女116例(139个椎体)。73例患者(88个椎体)采用改良定向骨水泥推注器(改良组),80例患者(94个椎体)采用传统骨水泥推注器(对照组)。两组患者年龄、性别比、骨密度、术前疼痛视觉模拟量表(VAS)评分[3]、骨折压缩程度等差异均无统计学意义。
1.3 手术方法所有患者均俯卧位,局部浸润麻醉。所有手术操作均在数字减影血管造影(DSA)杂交手术室完成。术中通过透视准确定位责任椎,正侧位透视椎体终板呈一线影,正位示棘突位于正中,两侧椎弓根影对称。从椎弓根外上缘锤击进针,左侧为10点钟位置,右侧为2点钟位置,若椎体有明显压缩,则穿刺方向平行于塌陷终板。当侧位针尖达椎弓根影1/2处时,正位针尖达椎弓根影中线;当侧位针尖达椎体后缘时,正位针尖达椎弓根影内缘,此时退出穿刺针,建立工作通道。调制骨水泥,待骨水泥处于拉丝期晚期或团状期早期时推注骨水泥。改良组开始时可将开口对准塌陷的终板下方灌注,实时监测骨水泥动态,若出现骨水泥渗漏迹象时,随时调整方向后继续灌注(图 2),待骨水泥凝固后拔出工作通道。对照组采用传统方法推注骨水泥。
记录患者手术时间、骨水泥注入量。术后拍摄X线片观察术中骨水泥渗漏情况。骨水泥渗漏按Yeom等[4]提出的方法进行分类:B型,骨水泥沿椎基底静脉渗漏至椎体后缘;C型,骨水泥沿骨皮质缺损渗漏,主要渗漏到椎间盘、椎体旁;S型,骨水泥沿椎间静脉渗漏,主要渗漏到椎体周围。术前、术后3 d及术后6个月时进行VAS评分,评价患者的疼痛改善情况。
1.5 统计学处理采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析,所有数据使用独立样本t检验,对于离散变量使用χ2检验和Fisher精确概率检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果所有患者手术均顺利完成,术后恢复良好,疼痛明显减轻,术后24 h即可下床活动,无脊髓损伤、感染及血管栓塞等并发症发生。两组患者手术时间、骨水泥注入量比较差异无统计学意义(表 1)。改良组术中有7个椎体发生骨水泥渗漏,其中C型5例,S型2例;对照组术中有29个椎体发生骨水泥渗漏,其中C型19例,B型1例,S型9例。改良组骨水泥渗漏发生率低于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05)。两组均未出现神经症状。
两组患者术后3 d和6个月的VAS评分与术前比较均降低,差异具有统计学意义(P < 0.05),说明疼痛情况均有所改善;但在术后同一时间点两组患者之间的VAS评分比较差异无统计学意义(表 1)。
3 讨论OVCF一旦确诊,应尽快行PVP或经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗,以迅速消除剧烈的胸腰背部疼痛,使患者在短期内即可恢复正常生活。骨水泥渗漏是PVP的常见并发症,尽管绝大多数情况下不会导致临床症状,但是骨水泥一旦渗漏至椎管内损伤脊髓或渗漏至肺静脉导致肺栓塞,其后果则是灾难性的[5]。准确把握适应证,术前充分完善检查,规范操作,正确把握骨水泥注入的量、时机和方法,影像实时监控良好,是预防骨水泥渗漏的基本要求。此外,许多学者还对填充材料及手术技术和器械进行改良,以求降低骨水泥的渗漏率。如曹渊武等[6]报道PKP中应用生物蛋白胶可以明显减少骨水泥渗漏;孙珏等[7]报道在PKP中应用硅胶薄膜囊可以降低骨水泥渗漏率;还有文献报道使用Vessel-X骨材料填充器、SKY-骨扩张器以及骨填充编织袋行PKP亦可以明显降低骨水泥渗漏率[8-10]。
骨水泥发生渗漏的原因是骨水泥在注入椎体时需要有一定的压力,且要求骨水泥在拉丝期具有流动性,骨水泥可能通过椎体的骨折裂缝、骨折缺损处或椎体的静脉丛向椎体周围渗漏[11]。使用传统骨水泥推注杆时,骨水泥的压力集中在推注杆的末端,推注时骨水泥朝着椎体的四周弥散,无法预测骨水泥的弥散方向。在操作中一旦骨水泥发生渗漏,手术者为减少并发症的发生通常会停止骨水泥的灌注,而这样往往会导致灌注的骨水泥量不足,骨水泥无法弥散至椎体的松质骨内,达不到应有的治疗效果。不同于传统骨水泥推注器,改良定向骨水泥推注器可以控制骨水泥的弥散方向,使骨水泥主要朝着椎体的中心进行弥散,避开了椎体的骨折裂缝或骨缺损等容易发生骨水泥渗漏的位置,因此大大降低了骨水泥渗漏率。而且一旦有骨水泥渗漏的迹象,还可调整方向继续灌注。本组在手术过程中首先使骨水泥朝着最不容易渗漏的方向灌注,若发现骨水泥有渗漏的迹象,不必停止手术,及时调整骨水泥的灌注方向,改变骨水泥的弥散压力,从而减少渗漏,增加骨水泥的灌注量(图 2)。Heini等[12]在尸体研究中应用侧方开口的骨水泥推注杆,发现骨水泥能更好地弥散至椎体的对侧,增加了骨水泥的注入量,同时亦降低了骨水泥渗漏的风险。在本研究中尽管改良组和对照组注入的骨水泥量差异无统计学意义,但在改良组中的灌注量要稍大于对照组;改良组的骨水泥渗漏率为7.95%,远低于对照组的30.58%(P < 0.05)。Figueiredo等[13]在PVP中使用侧方开口的骨水泥推注杆,其骨水泥渗漏率为16.7%,亦远远低于使用传统推注器68.0%的渗漏率。
总之,本研究表明,在PVP中使用改良的定向骨水泥推注器,不延长手术时间,在缓解疼痛方面达到了与传统PVP同样的疗效,且大大降低了骨水泥的渗漏率。此外,改良定向骨水泥推注器是在传统推注器的基础上进行改良的,不会增加额外的费用,价格明显低于使用球囊或其他扩张器的椎体强化术,能够减轻患者的经济负担,更有利于在基层医院推广。
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