严重脊柱后凸/侧后凸畸形往往需要通过截骨手术进行矫正，包括经椎弓根截骨（PSO）、经后路全椎体切除截骨（VCR）或经后路部分去松质骨截骨（VCD）^[1]。术中脊髓监测（SCM）技术的应用使脊柱矫形手术的安全性得以提升。然而在严重脊柱畸形病例中，有一部分患者在术前就已经出现了SCM的异常，表现为体感诱发电位（SEP）波幅 < 1 μV和/或SEP未能得到可靠波形和/或经颅电刺激运动诱发电位（MEP）波形不能引出。这部分患者术后出现神经功能损伤的概率相对较高，需给予高度重视。本研究对2011年1月-2013年1月在本院行脊柱后路椎体截骨术（PSO、VCR和VCD）的64例病例SCM结果进行回顾性分析，拟探讨SCM参数变化与患者预后的关系，现报告如下。

收集2011年1月-2013年1月在本院行脊柱后路椎体截骨术（PSO、VCR和VCD）的64例病例的临床资料，男42例，女22例；年龄为28~55（36.0±4.5）岁；随访24~36（36.8±6.8）个月。按照病因分类，强直性脊柱炎（AS）后凸畸形26例，结核Pott畸形8例，先天发育性半椎体（CTH）后凸畸形18例，创伤性后凸畸形12例。术前美国脊髓损伤协会（ASIA）分级^[2]C级4例，D级18例，E级42例。根据患者术前SCM结果将患者分为正常组（50例）和异常组（14例）。

本研究采用Cad Well Cascade32通道监护仪（凯威，美国）。术中SEP和MEP联合检测，监护仪尽量避开其他监护仪器，并妥善接地，以排除其他因素的干扰。在患者手术体位摆好后、切皮显露脊柱结构前，行SEP及MEP检测，结果作为基线。

SEP监测主要记录双下肢参数。外周刺激电极选择针电极，通过刺激双下肢胫后神经，Cz电极记录波形，Fpz电极作为参考，观察P40、N50波。刺激强度为20~25 mA，刺激频率为3~7 Hz，叠加100~200次。当一次叠加SEP波形基本成型后即可开始新一轮的叠加。同术前基线相比较，观察术中波幅和潜伏期的改变。

MEP根据国际脑电图10-20系统定位法^[3]，下肢MEP于C_1，2处刺激，记录电极于下肢的拇趾展肌和胫前肌或腓肠肌。刺激电压100~400 V，刺激参数：5~7个成串方波刺激，脉冲波宽50 μs或75 μs，脉冲间隔1.0~9.9 ms，在手术关键步骤增加监测的频率。

参考以往SCM结果，大部分患者术前SEP的波幅在1~2 μV。本研究中，如果术前SEP的波幅 < 1 μV，即认为术前SEP波幅严重降低。术中SEP的监测警报遵循“50/10”法则^[4]，即术中SEP与术前已确定的基线相比较，SEP的波幅下降>50%和/或潜伏期延长10%均视为明显变化。术前、术中MEP的监测标准采用全（+）或无（-）标准^[5]，即只要刺激可产生MEP波形即认为MEP监测有效，MEP波形消失即认为MEP监测异常。

术中一旦SEP和/或MEP出现预警需通知主刀医生，停止相关可能引起脊髓损伤的手术操作，同时与麻醉师和巡回护士沟通，确定是否因麻醉药、肌松药过量或者血压下降以及其他监护仪器的干扰等因素导致SCM参数出现预警，并逐一处理。如果监测参数未能恢复到术前水平，予甲泼尼龙冲击治疗（剂量30 mg/kg，30 min内静滴完，手术后继续用甲泼尼龙，每小时5.4 mg/kg，继续使用23 h），观察时限为15~30 min，如果SEP、MEP恢复到基线的25%^[6-7]，可认为处理有效；如SEP波幅和/或MEP波形未见明显改善，可行唤醒试验，以确定患者双下肢活动状态。

术后观察所有患者运动功能情况，行ASIA分级评定，与患者术前ASIA分级相比较，确定神经功能状态。

正常组患者中12例术后出现ASIA分级下降（表 1），其中11例术中发生SCM异常；1例术中未发生SCM异常。38例ASIA分级未下降者，其中6例术中发生SCM异常；32例术中未发生SCM异常。正常组中SCM灵敏度为91.7%，特异度为84.2%（表 2）。术中SCM改变相关因素：复位6例，截骨4例，大量出血4例，麻醉药物过量1例，肌松药过量1例，无明确原因1例。

表 1(Table 1)

表 1 正常组患者手术前后ASIA分级 Table 1 Pre-and post-operative ASIA classification of normal group 术前 Pre-operation n 术后即刻 Post-operation B C D D 1 1 0 0 E 11 0 3 8

表 1 正常组患者手术前后ASIA分级 Table 1 Pre-and post-operative ASIA classification of normal group

表 2(Table 2)

表 2 正常组中SCM灵敏度和特异度 Table 2 Sensitivity and specificity of SCM in normal group SCM ASIA分级 ASIA classification 下降 Descent 未下降 No descent 异常 Normal 11 6 正常 Abnormal 1 32

表 2 正常组中SCM灵敏度和特异度 Table 2 Sensitivity and specificity of SCM in normal group

异常组患者中10例术后出现ASIA分级下降（表 3），其中9例术中发生SCM异常；1例术中未发生SCM异常。4例ASIA分级未下降者术中均发生SCM异常。异常组中SCM灵敏度为90.0%，特异度为0（表 4）。SCM改变相关因素：复位4例，截骨2例，大量出血2例，麻醉药物过量1例，肌松药过量1例，无明确原因3例。

表 3(Table 3)

表 3 异常组患者手术前后ASIA分级 Table 3 Pre-and post-operative ASIA classification of abnormal group 术前 Pre-operation n 术后即刻 Post-operation B C C 2 2 0 D 7 3 4 E 1 0 1

表 3 异常组患者手术前后ASIA分级 Table 3 Pre-and post-operative ASIA classification of abnormal group

表 4(Table 4)

表 4 异常组中SCM灵敏度和特异度 Table 4 Sensitivity and specificity of SCM in abnormal group SCM ASIA分级 ASIA classification 下降 Descent 未下降 No descent 异常 Normal 9 4 正常 Abnormal 1 0

表 4 异常组中SCM灵敏度和特异度 Table 4 Sensitivity and specificity of SCM in abnormal group

脊柱畸形是多种因素引发的脊柱结构异常，通常认为当患者存在严重的腰背疼痛、畸形进行性加重、神经功能恶化等情况时，需进行手术矫正^[8]。严重脊柱后凸/侧后凸畸形由于椎体高度旋转、凸凹侧椎弓根直径不一、截骨复位时操作难度大，行后路截骨矫形术时极易发生严重神经并发症^[9]。近年来，随着神经电监测技术的发展，术中SCM技术已成为脊柱外科矫形术中监测神经功能最常用、最重要的方法^[10]。回顾文献，目前对于SCM的报道多集中在术中神经电监测结果方面，主要阐述一种或几种方式联合监测脊髓功能的可靠性上。例如，Suk等^[11]报道16例术中SEP监测的后路VCR矫形手术，术后4例出现了神经系统并发症，其中1例术后出现损伤平面以下截瘫；Sutter等^[12]报道对1 017例脊柱手术进行连续的以SEP、MEP及肌电图（EMG）为主的多模式术中神经电生理监测，灵敏性为89%，特异性为99%；而Quraishi等^[13]报道在102例脊柱畸形矫正手术当中，多模式监测方法（SEP、MEP和EMG联合监测）的灵敏性为100.0%，特异性为84.3%，阳性预测值（PPV）为13.9%，阴性预测值（NPV）97.0%。有学者认为一旦SEP和/或MEP监测发出警报，即提示可能产生脊髓损伤^[14]。而对于术前即出现SCM结果异常患者的临床预后，尚未见报道。

由于SCM的参数受到很多因素的影响，术中SCM需要主刀医生、巡回护士、麻醉师和监测技师随时保持充分沟通。SEP的变化受到很多因素的影响，如麻醉过深、患者的血压下降、手术中体位变换、电源干扰（电力电源或手术电动床电源）、检查过频或电阻过大等^[15]。MEP受麻醉因素同样影响较大，吸入麻醉较静脉麻醉对MEP影响较大，故诱导结束后尽量采取静脉麻醉维持；肌肉松弛药物对于MEP的影响可以由四联刺激肌肉收缩实验（train of four twitch test，TOF）^[10]来衡量，在使用非去极化神经肌肉阻滞剂的情况下TOF反应的第四个波和第一个波的比例> 0.7视为肌松药完全代谢，当比值>0.5可诱发MEP。本研究使用的Cad well Cascade 32通道监护仪，TOF值> 0.5时即可排除肌松药对于MEP波形的影响。术中一旦出现脊髓监测参数的改变，监测技师需要同手术医生、麻醉师、巡回护士充分沟通，给予暂停手术操作、暂停电刀使用、升高血压、查看体位改变等处理，逐一排除相关影响因素并密切关注监测参数改变。

本研究中，正常组和异常组的灵敏性（91.7%，90.0%）与文献[12-13]报道相近，现阶段的多模式联合SCM水平下，一旦术中脊髓功能先出现变化，SCM在很大程度上能将变化反应到监测参数当中。另外一方面，正常组的特异性（84.2%）与文献报道的特异性（99.0%、84.3%）相近，可以准确排除一部分患者出现神经并发症的可能。异常组10例ASIA分级下降患者中，9例在手术过程当中出现SCM的持续异常；1例患者术中SCM未见明显异常。6例在SCM变化时有明确的可能损伤脊髓神经的操作，如截骨、躯体复位，这些操作可引起机械性或缺血性脊髓损伤，而术后患者出现神经功能障碍可能与术前合并椎管狭窄（存在脊髓压迫症状），截骨减压后缺血再灌注损伤，手术操作直接震荡损伤脊髓和神经根，截骨后脊柱直接短缩应力增加^[9]，术中损伤脊髓供养动脉造成术中、术后脊髓缺血等有关^[16]。一旦术中SCM出现持续异常，患者预后往往较差，针对这种情况，在手术关键步骤（如截骨过程中的去除椎板、截脊髓后壁、躯体复位等操作）适当增加MEP波监测频率，可及时发现SCM的异常改变，从而尽快发出警报，以提高SCM预警作用。然而异常组的特异性（0）相对文献报道的特异性（99.0%、84.3%）及正常组患者的特异性（84.2%）相差很大，出现“误诊”的4例患者因术中大量出血、吸入麻醉药过量或者连续追加肌松药过量等导致SCM出现一过性预警，经过相应处理后，患者SCM基本恢复到术前状态，术后无明确的神经功能损伤。这种情况（特异性0）的出现可能是由于术前异常组纳入患者数目较少，出现了数据偏倚，需要扩大样本量来消除这种偏倚。即使数据出现了一定的偏倚，也在一定程度上表明术前已经出现SCM参数异常的患者，术中SCM参数波动相对较大，这可能是由于这部分患者术前已经存在脊髓功能损伤，对于术中脊髓状态的微小变化会更加敏感。术前SCM异常的患者术中SCM出现预警后，需及时的处理排查相关因素，同时严密监测患者其他生命指征，从整体上做出“诊断”，尽量减少这部分患者SCM“误诊”现象的发生。

术前SCM异常组患者术后神经系统并发症的发生率明显高于术前SCM正常组患者。通常认为SEP主要反映脊髓后索感觉传导上行通路的完整性^[17]，术前SCM异常患者术前SEP未获得作为监测的可靠基线，术中又无法获得可靠的SEP波形，使得SEP的监测、预警作用减弱，一旦发现MEP波形未能引出，往往已经出现严重的神经系统并发症，预后不良^[18]。

但本研究所选病例的病因、术前状态、术者、术式、术前ASIA分级等因素可能对研究结果有一定影响；研究中定义的术前SEP的波幅 < 1 μV为术前SEP波幅严重降低，是参考本院SCM的统计结果；且本研究为单中心、小样本回顾研究，故统计结果出现偏倚的概率相对较大，尚需大样本多中心的研究验证本研究结论。

综上，笔者认为对于欲行脊柱后路截骨矫形的患者，如果术前即存在SCM异常，应引起主刀医生的格外重视。这部分患者术后出现神经系统并发症的概率相对较大，术中一旦出现SCM持续异常，往往预后较差，而SCM一过性恶化，患者术后未必出现神经系统并发症，手术医师需要术前充分准备、术中谨慎操作、术后密切关注。