2. 上海中医药大学附属第七人民医院骨科, 上海 200137
2. Department of Orthopaedics, 7th People's Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200137, China
脊髓型颈椎病属于颈椎退行性病变,主要形成原因是颈椎椎骨间连接结构退变,包括椎间盘突出、椎体后缘骨质增生、钩椎关节增生、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化等,导致脊髓受压或脊髓缺血,继而出现脊髓的功能障碍[1]。多节段脊髓型颈椎病是指≥3个节段的脊髓型颈椎病,其手术方式主要分为前路与后路。椎管扩大椎板成形术通过后方扩大椎管实现脊髓间接减压,同时可以维持颈椎正常生理功能,保留颈椎活动能力,减少相邻节段退变,是目前治疗多节段脊髓型颈椎病主要手术方式之一,该手术以“弓弦原理”为基础解除脊髓压迫。近年来,随着对椎管扩大椎板成形术临床应用的增多以及研究的不断深入,在术前颈椎曲度与术后临床效果的联系方面出现了不同的观点[2]。因此,本研究对2013年1月—2015年12月在第二军医大学附属长征医院实施椎管扩大椎板成形术的70例多节段脊髓型颈椎病患者进行回顾性研究分析,按照术前颈椎曲度进行分组,比较不同颈椎曲度患者实施椎管扩大椎板成形术后的神经功能恢复情况。现报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料所有患者均经颈椎X线、CT、MRI检查,被确诊为脊髓型颈椎病,病变位于多个节段,具备单开门微钢板固定椎管扩大椎板成形术的手术指征,排除资料不完整以及因其他疾病术后1年内再次接受手术治疗的患者。
对70例患者的临床资料进行回顾性分析,按照术前X线片上的颈椎曲度将患者分为曲度正常组(Cobb角 > 10°,A组)、曲度变直组(Cobb角0°~10°,B组)、轻度后凸组(Cobb角 < 0°,C组)。A组24例,男14例,女10例;年龄为32~72(52.35±18.34)岁;颈椎Cobb角为12°~27°(18.13°±8.62°)。B组25例,男14例,女11例;年龄为34~75(53.76±17.85)岁;颈椎Cobb角为1.5°~9.3°(5.1°±3.96°)。C组21例,男12例,女9例;年龄为31~76(53.09±17.54)岁;颈椎Cobb角为-12°~-2.4°(-6.7°±4.38°)。病变节段:C2/C3 13例,C3/C4 55例,C4/C5 70例,C5/C6 65例,C6/C7 26例。
3组患者的性别、年龄等基本资料差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法所有患者均实施单开门椎管扩大椎板成形术,行气管插管全身麻醉。患者采取俯卧体位,将躯干抬高,采用头架固定。于C2~7后正中作一切口,逐层切开皮肤、皮下组织以及项韧带。紧贴棘突、椎板骨膜下将椎旁肌向两侧剥离至侧块关节外侧缘,暴露C3~6椎板、侧块,对棘突末端进行修剪,采用磨钻磨除C3~6铰链侧椎板与侧块交界处的外层椎板。于开门侧用磨钻磨除椎板与侧块交界处的外层椎板,枪钳咬除内层椎板。从开门侧轻柔将椎板掀起约10 mm,此时铰链侧出现微骨折,掀起椎板同时分别将C2,3、C6,7棘间韧带及黄韧带切除。对硬脊膜外粘连进行分离、止血,采用强生Arch微型钢板分别固定开门侧的侧块及椎板,防止再关门。常规使用枪钳对C2椎板下缘及C7椎板上缘进行潜行减压,对颈半棘肌在C2椎板棘突的止点进行修复。留置负压引流管,逐层缝合切口。术后给予患者持续48 h抗生素以预防感染,待患者24 h引流量 < 50 mL即可将引流管拔除。
1.3 观察指标术后定期复查,随访12~38个月,于术后1年复查MRI,测量并记录患者术后各节段(C3~6)脊髓后移距离及神经功能恢复率[日本骨科学会(JOA)评分[3]改善率]。术后脊髓后移距离=手术后椎体后缘中心至脊髓中心的距离-手术前椎体后缘中心至脊髓中心的距离[4];神经功能恢复率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%;评价术前颈椎曲度、术后脊髓后移距离与神经功能恢复率之间的相关性。
1.4 统计学处理采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析,数据以x±s表示,组间比较采用F检验,以P < 0.05为差异具有统计学意义;如组间差异有统计学意义,采用LSD法行两两比较。对各组术前、术后疗效比较采用配对t检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。采用单因素简单线性相关分析计算相关系数r,以P < 0.05表示变量间具有线性相关关系。
2 结果3组患者术后各节段脊髓后移距离组间差异无统计学意义(P > 0.05,表 1)。3组患者术前、术后的JOA评分、神经功能恢复率组间差异均无统计学意义(P > 0.05,表 2);与术前相比,术后3组患者的JOA评分均明显增高,差异具有统计学意义(P < 0.05)。颈椎曲度与神经功能恢复率、脊髓后移距离之间无相关性。典型病例影像学资料见图 1~3。
脊髓型颈椎病是一种常见的颈椎退行性病变,主要是由于颈脊髓受到压迫而造成的感觉、运动等功能障碍[5]。临床上多采用影像学检查对多节段脊髓型颈椎病进行诊断,确诊后患者常需接受早期手术治疗,以免症状加重而导致瘫痪[6]。椎管扩大椎板成形术是临床治疗多节段脊髓型颈椎病的主要术式之一,其疗效在临床上得到一致认可,主要是通过开门掀起后方椎板以扩大椎管,使脊髓向后退移,从而达到解除脊髓压迫的目的[7]。
既往认为,椎管扩大椎板成形术主要是利用“弓弦原理”来促使脊髓后移,由于颈椎的生理曲度、脊髓、硬脊膜与弓弦结构较为相似,通过解除颈椎后路直接压迫,脊髓、硬脊膜在自身张力作用下往往会向后方移动,间接解除脊髓前方受压状态[8-9]。有学者认为,对多节段脊髓型颈椎病患者实施椎管扩大椎板成形术前需要保证其颈椎曲度处于正常生理曲度状态,后凸或变直情况下实施椎管扩大椎板成形术的疗效并不理想[10]。但在实际工作中,对颈椎轻度后凸或曲度变直的多节段脊髓型颈椎病患者实施椎管扩大椎板成形术也具有显著的疗效[11-13],这一发现使传统的“弓弦原理”受到挑战。对于颈脊髓,由于神经根的牵拉、固定作用,硬膜囊与椎管的粘连和相对固定,造成减压术后脊髓向后方低压区移动、膨胀的趋势与前方硬膜囊包裹的颈神经根,尤其是C5神经根(处于弧顶)的牵拉、固定作用相互拮抗,常使其漂移受到限制。术后颈脊髓漂移及形态的恢复可能更多是由于减压后脑脊液压力扩张硬脊膜及颈脊髓自身弹性膨胀的结果。本研究结果显示,术后3组患者各节段脊髓均能后移,且其后移距离比较差异无统计学意义(P > 0.05),也证实了这一点。因此,椎管扩大椎板成形术的原理可能与传统的“弓弦原理”不同,其形态及功能的恢复更多依赖于扩大成形术后,后方成为低压区,而前方压迫仍然存在,为相对高压,在脑脊液压力及颈脊髓自身膨胀特性的作用下,硬脊膜及颈脊髓向低压区移位、膨胀,脊髓中心点相对向后方移位。但是本研究纳入的患者其后凸角度较小(平均-6.7°),主要也是由于术前担心后凸角度较大患者术后效果不理想。
影响椎管扩大椎板成形术术后临床效果的因素较多,病例的选择、术中充分的扩大减压、颈脊髓的形态恢复等均是重要因素。关于病例的选择,术前颈椎曲度不良(主要为后凸)一直被认为是椎管扩大椎板成形术的禁忌证,根据“弓弦原理”,术前颈椎曲度正常及术中充分的扩大减压是颈脊髓膨胀、恢复形态及功能的保证,术前颈椎曲度异常的患者脊髓无法充分漂移及形态恢复,也就无法保证术后神经功能的恢复[14-15]。Kim等[11]通过研究发现,颈椎曲度正常组与曲度不良组,椎管扩大椎板成形术后,在神经功能恢复(JOA评分)、颈椎功能障碍指数(NDI)和疼痛视觉模拟量表(VAS)评分方面差异无统计学意义,同时两组在术后颈椎Cobb角度丢失及活动度下降方面差异也无统计学意义,他们认为轻度的后凸也可以考虑行椎管扩大椎板成形术,但他们的研究样本量偏小,推荐大样本、基线资料好、前瞻性的对照研究来证实颈椎曲度与椎管扩大椎板成形术术后临床疗效的关系。Uchida等[16]回顾性分析了术前颈椎后凸 > 10°的43例患者,其分为前路减压融合组和后路成形术组,在 > 2年的随访期内,前路减压组在颈椎曲度矫正和受压脊髓横截面积恢复方面均明显优于后路成形术组;神经功能恢复方面,在术后6周时,前路组明显优于后路组,但至随访末期,其差异无统计学意义。Suda等[17]和Liu等[18]通过回顾性分析发现,对于颈椎后凸 > 13°,或者局部后凸 > 13°的患者,椎管扩大椎板成形术术后其神经功能恢复差,建议对明显后凸患者谨慎开展该手术。本研究结果显示,3组患者术前、术后组间JOA评分及神经功能恢复率比较,差异均无统计学意义(P > 0.05),术前颈椎曲度与神经功能恢复率、术后脊髓后移距离之间无线性相关关系(P > 0.05),这说明椎管扩大椎板成形术的疗效并不会受到术前颈椎曲度的影响。但本研究纳入的后凸患者均为轻度后凸,后凸角度较小,最大为-12°,因此椎管扩大椎板成形术治疗中至重度后凸多节段脊髓型颈椎病患者的疗效尚缺乏依据,后续研究需针对此类患者探索其安全性及有效性。
综上所述,术前曲度变直或轻度后凸的多节段脊髓型颈椎病患者在接受椎管扩大椎板成形术后脊髓均可向后漂移,其脊髓神经功能均得到一定程度的改善,而且神经功能的恢复与术前颈椎曲度无明显相关性,曲度变直及轻度后凸可能不再是多节段脊髓型颈椎病椎管扩大椎板成形术的禁忌证。
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