枢椎浆细胞瘤是一种以单克隆浆细胞异常增殖为来源的骨原发性恶性肿瘤，主要分为多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞瘤及髓外浆细胞瘤^[1]，其中孤立性浆细胞瘤病变相对局限，有手术彻底切除可能性。诊断除了常规的CT、MRI、骨髓穿刺及病理活检外，PET-CT也逐渐成为术前无创监测浆细胞瘤的有效手段之一^[2]。发生于枢椎的孤立性浆细胞瘤非常罕见，而枢椎由于解剖的特殊性，上界为枕颈部，周围毗邻重要组织结构多，手术切除难度很大^[3]，且上颈椎重建较为困难，容易出现术后并发症。本研究回顾性分析了2011年8月—2012年8月第二军医大学附属长征医院骨肿瘤科采用全脊椎切除术治疗的5例枢椎孤立性浆细胞瘤患者的临床资料，现将治疗效果报告如下。

枢椎孤立性浆细胞瘤患者5例，其中男3例，女2例；年龄41~75岁。术前活检确诊为浆细胞骨髓瘤，行一期前后联合入路枢椎全脊椎切除术，术后病理证实为枢椎浆细胞瘤。首诊时所有患者均有不同程度颈痛伴活动受限，其中1例患者出现肌力明显下降（Ⅲ级），双膝反射亢进，双侧Babinski征阳性；余4例无明显感觉肌力减退，四肢腱反射正常，病理征未引出。其中1例患者出现枢椎病理性骨折并半脱位。术前神经功能Frankel分级^[4]B级1例，C级1例，E级3例。术前均查PET-CT或者全身骨扫描示单发病灶，M蛋白阴性，骨髓穿刺阴性，术前均行双侧椎动脉CT血管造影（CTA）评价其供血情况^[5]。Tomita分型^[6]Ⅱ型1例，Ⅲ型1例，Ⅳ型3例。

所有患者先行前路手术，再行后路手术。患者经鼻插管全身麻醉，垫软枕颈椎充分后仰体位，作乳突颌下入路切口，从血管鞘与内脏鞘的疏松结缔组织间隙进入，注意保护颌下腺包膜、喉上神经，防止损伤，逐层分离，S拉钩牵开咽后壁，显露C_1~4节段。首先分离双侧枢椎椎动脉，先经C₃横突起始部开始，磨钻磨薄C₃横突，枪钳去除残余皮质，探查分离至椎动脉后沿C₃椎动脉逐渐分离至枢椎横突孔，同法充分游离并保护枢椎椎动脉，处理对侧枢椎椎动脉。用刮匙、磨钻分块去除枢椎椎体及齿突，寰椎前弓下缘用磨钻去皮质以备植骨，深部达枢椎双侧椎弓根基底部。前柱重建采用钛网异体髂骨块，钛网上端用颈前路双皮质螺钉固定于寰椎前弓，螺钉长度为10~12 mm，下端固定于C₃椎体；或采用翼形钛网填充异体髂骨块，上端用颈前路螺钉固定于双侧寰椎侧块，螺钉长度为14~16 mm，下端固定于C₃椎体；上端植骨融合面为寰椎前弓下缘，下端植骨融合面为C₃上方软骨下终板。逐层缝合切口后，将患者小心换为俯卧位于石膏床上，作后路正中切口，显露C_0~4区域，后方游离枢椎附件，分块切除枢椎附件、侧块、椎弓根及残余横突，将枢椎全脊椎切除，保护枢椎、C₃神经根及椎动脉，后路重建采用常规C_1，3，4椎弓根螺钉植骨内固定术。

术后常规生命体征监测24 h，3~6 d拔除引流管，常规应用抗生素3 d，围手术期应用甲泼尼龙、甘露醇脱水治疗，盐酸氨溴索（沐舒坦）雾化吸入化痰，改善气道水肿，防止窒息，给予神经营养药物改善神经功能，床上轴线翻身，主动四肢活动，减少卧床并发症，术后3 d在头颈胸支具保护下下床活动。术后评估神经功能，复查X线片，术后第1年每3个月随访1次，第2年每6个月随访1次。3年时复查MRI或CT三维重建。

所有手术均顺利完成，患者一般情况见表 1。术中、术后无椎动脉或脊髓损伤、大出血、脑脊液漏等并发症发生。1例患者术后出现肺不张，引起发热，经过沐舒坦雾化吸入，拍背化痰，积极有效抗炎治疗后恢复。1例糖尿病患者，术后皮肤切口愈合不良，二期清创后治愈。1例患者术后出现反应性胸腔积液，给予积极对症治疗后好转。术后Frankel分级B级患者恢复至D级，C级患者恢复至E级，其余3例神经功能仍保持E级。所有患者术后均行辅助放疗2.5~3.0个月，随访6~48个月，平均33.2个月，随访至今未见复发征象，未见转变为多发性骨髓瘤。典型病例影像学资料见图 1。

表 1(Table 1)

表 1 统计资料 Table 1 Statistical data 性别 Gender 年龄/岁 Age/year Tomita分型 Tomita type 手术时间/min Operation time/min 出血量/mL Blood loss/mL Frankle分级 Frankle classification 随访时间/个月 Follow-up time/month 术前 Pre-operation 术后2周 Postoperative 2 weeks 男 Male 75 Ⅳ 390 800 E E 37 男 Male 41 Ⅱ 480 2 500 C E 6 女 Female 62 Ⅳ 420 1 800 E E 48 男 Male 56 Ⅲ 360 600 E E 36 女 Female 45 Ⅳ 320 1 600 B D 39

表 1 统计资料 Table 1 Statistical data

图 1

Figure 1

女，62岁，颈痛及右上肢麻木4个月，WBB分期5~12区，A~D层 a：术前颈椎侧位X线片示枢椎椎体扁平 b：术前冠状面CT示枢椎右侧基底部成溶骨性改变 c：术前3D-CT示枢椎椎体骨质破坏 d：术前矢状面MRI示枢椎骨质破坏 e：术前冠状面MRI示枢椎椎体及齿突呈高信号 f：术前横断面MRI示右侧枢椎侧块被肿瘤完全侵蚀 g：术中行前路椎体肿瘤切除，翼型钛网重建h：术后X线片示钛网位置良好 i：术后2.5年侧位X线片示无断钉、断棒情况，钛网位置良好 Female, 62 years old; suffered from neck pain and numbness of right upper limb for 4 months, WBB stage:5-12 zone, A-D layer a:Preoperative lateral roentgenograph shows a flat axial vertebral body b:Preoperative coronal CT shows osteolytic lesion in bottom of axial right vertebral body c:Preoperative 3D-CT shows bone destruction of axial vertebral body d:Preoperative sagittal MRI shows destruction of axial vertebral body e:Preoperative coronal MRI shows high signal intensity signal of axial vertebral body and odontoid f:Preoperative transverse MRI shows lateral mass of right axis has been eroded thoroughly by solitary plasmacytoma g:Spondylectomy through anterior approach and reconstruction with"aerofoil"titanium mesh h:Postoperative roentgenograph shows titanium mesh is in proper position i:Roentgenograph at postoperative 2.5 years shows no nails and rods broken, and titanium mesh is in good position 图 1 典型病例影像学资料 Figure 1 Imaging data of a typical case

孤立性浆细胞瘤主要靠病理诊断，以单发的溶骨性病灶，无骨髓广泛转移，骨髓穿刺浆细胞 < 10%，无全身贫血、高钙血症，肾功能不全等为表现^[7]。以往认为仅仅使用局部放射治疗即可达到治疗目的，目前这一观点随着对疾病认识的深入逐渐被摒弃^[8]。

通常认为孤立性浆细胞瘤虽然对放疗较为敏感，大多数学者认为髓外的孤立性浆细胞瘤患者采用美国国家癌症综合治疗中心联盟（NCCA）指南的放疗疗程、计量规则一般能获得一定的效果，可以作为一种推荐^[9-11]。但是，基于脊柱孤立性浆细胞瘤的恶性行为倾向，预后较差^[12]。脊柱孤立性浆细胞瘤的特殊性在于其引起枕颈部顽固性疼痛、病理性骨折、脱位性失稳，造成患者残疾甚至呼吸衰竭死亡。

放射性脊髓损伤对于患者来说也是不容忽视的一个致命性的灾难^[13]。有文献报道，累及脊柱脊髓的孤立性浆细胞瘤会发展为髓外浆细胞瘤，时间一般为2~4年，继而转化为多发性骨髓瘤，病程为5~7年^[14-15]。根据本研究组的经验，有孤立性浆细胞瘤伴脊髓压迫的患者，行单纯放疗3个月，症状虽稍减轻，但放疗后1.5年已发展为连续3个节段的颈椎多发性骨髓瘤，肿瘤的压迫导致呼吸衰竭，加上肺部感染后死亡。因此大部分学者推荐早期行肿瘤全脊柱切除手术治疗^[16-20]。

一般认为采取积极手术治疗的指征包括枢椎结构破坏引起的顽固性疼痛、脊柱畸形、脊柱不稳、脊髓受压引起的神经症状进行性加重、放射性脊髓损伤及原有症状改善不满意等。但值得注意的是，上颈椎肿瘤切除是高难度的手术，前后联合入路全脊椎切除术更要求术者及团队具有丰富的脊柱肿瘤外科治疗经验，学习周期较长，一般不太适合基层医院开展，以及不具备骨科ICU管理团队的三级甲等医院以下等级的机构施行。手术应严格把握适应证，避免盲目扩大指征或因指征掌握错误而对患者造成身心损伤。在“第二届亚太脊柱肿瘤精品课程培训班”上，本研究团队手术演示了这一高难度手术，对枢椎孤立性浆细胞的患者施行根治性前后联合入路手术，患者结合术后实时放疗，有效地解决了术前顽固性疼痛、夜间端坐体位呼吸及双上肢肌力进行性下降等症状，并延长了患者生存期。

该术式的优点在于选择微创的前方经下颌骨小切口入路，联合后路椎弓根螺钉短节段固定和重建来解决患者枕颈部失稳造成的顽固性夜间痛，病理性骨折压迫症，旋转性脱位造成的活动受限，心理和精神痛苦。该术式避免了经口腔劈开下颌骨入路造成的巨创及术后口腔内细菌感染；切断神经根造成的肢体功能残障；一侧椎动脉结扎造成的缺血或再灌注损伤；枕颈部融合造成的枕颈部运动功能的丢失、颈部僵硬，生活自理不便等问题。

本术式是一个非En-Bloc的完整广泛切除，通过自主研制的前路翼形钛网，后路短节段C_1，3，4椎弓根固定，达到即刻重建术后稳定性的目的，并尽可能多地保留了颈椎运动单元，患者术后2 d可以进食，术后3 d可以在颈部支具的保护下下床行走，患者的快速恢复为其重塑了生活信心，有助于患者早日回归社会。本术式避免了En-Bloc手术对于椎动脉、颈神经根的影响，又达到了肿瘤的完整切除，术后在距离切口边缘2 cm的范围中实施40 Gy约20次（2.5~3.0个月）^[21]的放疗，5例患者均获得了满意的症状改善以及不同程度的神经功能恢复。

本术式的并发症少，安全而有效，可达到早期快速恢复的目的，不需要术后ICU长期住院，早期可以下床进行功能锻练。近期复查骨髓穿刺、M蛋白及尿本-周蛋白检查无复发证据。由于病例数偏少，无法取得对照组，远期的效果还需要进一步观察。该术式虽然实施困难，但具有一定价值，仍然值得推广。

术前需要常规行X线及CTA重建肿瘤椎体与双侧椎动脉的关系，用于判断需要切除的肿瘤边界，妥善保护椎动脉与神经根。如无椎动脉变异，术前可行椎动脉阻断试验，以协助术中肿瘤切除时顺利临时阻断，减少出血，避免模糊视野造成副损伤。肿瘤的刮除或切除需在双侧神经根显露清楚后，切忌操作空间狭小。肿瘤病变较深、显露困难时，急于切除肿瘤而使用硬性操作器械会引起对脊髓、重要血管及神经的冲击、牵拉损伤。术前MRI结合PET-CT能够清晰而有效地评判肿瘤的边界、反应区及卫星灶，对于术者制定最佳的手术方案大有裨益。

本组术中未使用骨水泥，而采用钛网加异体髂骨是考虑到骨水泥不吸收，容易造成钛网沉降，内固定松动、移位，进而造成食管、气管损伤；且骨水泥在冷却散热过程中易造成上颈椎深部脏器的热灼伤；自体髂骨植骨会出现被肿瘤骨侵袭而造成骨溶解、吸收、植骨不愈合及内固定失败等。另外，要注意前方固定螺钉的方向为上倾斜45°，后路椎弓根螺钉稍外倾，避免前后螺钉形成交锁，造成内固定重建困难或钉道短引起抗拔出力下降，而影响椎弓根螺钉的三维力学固定效果。

前路切除肿瘤完毕后，无盐水浸泡，后路手术时需要再次确认钛网与脊髓腹侧无肿瘤组织残留，盐水冲洗干净后用明胶海绵覆盖保护脊髓，以免其裸露造成损伤。钛网的裁剪要争取一次成功，避免在体内反复尝试稳定性时造成对前方重要组织的损伤。文献报道此类手术的相关并发症包括术中椎动脉或脊髓损伤、大出血、死亡、脑脊液漏、术后伤口感染、肺部感染及深静脉血栓等^[22]。本组术后1例患者出现肺不张引起发热，经过盐酸氨溴索雾化吸入，拍背化痰，积极有效抗炎后恢复。1例糖尿病患者术后愈合不良，二期清创后治愈。1例患者术后出现不明原因的反应性胸腔积液，给予积极B超引导下穿刺，多次抽液，留置引流，给予适量激素减轻水肿后好转。以上结果提示浆细胞瘤患者术前因颈部疼痛，惧怕咳嗽，造成呼吸道的分泌物不易排出，术后应给予化痰、解除气道痉挛的药物，及翻身、拍背等措施。对合并有糖尿病的患者，由于患者术后不太方便口服降糖药，应给予监测血糖，必要时给予胰岛素皮下注射，使血糖处于稳定水平，以免影响患者伤口的愈合。反应性胸腔积液可能与患者手术应激反应或患者自身机能有关，为一过性并发症，充分认识、及时发现并处理是治疗的关键。

早期手术干预脊柱孤立性浆细胞瘤，可有效阻止其发展为多发性骨髓瘤，提高了患者总体生存期。当患者合并骨相关事件时，如顽固的疼痛、病理骨折、颈部畸形不稳、神经功能受损等，积极的手术治疗通常能够快速有效地改善疼痛、稳定脊柱、纠正畸形、减压脊髓并改善神经功能。总之，枢椎孤立性浆细胞瘤的治疗是需要脊柱外科、血液科、肿瘤科及放疗科等多学科共同协作完成的一项意义深远的工作，需要对患者进行长期密切的跟踪随访，完善和优化各个时期的治疗标准，评估实时干预来提高患者的总体生存期。