在我国人口老龄化进程中，骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）患者逐年增多。研究表明，我国40岁以上和50岁以上人群骨质疏松症的总发生率分别为13.2%^[1]和18.56%^[2]，骨质疏松症是老年骨折的高危因素，且脊柱和髋部骨折排前两位^[3]。目前临床治疗胸腰椎OVCF的微创手术方法主要包括经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）。据报道，PVP/PKP治疗胸腰椎OVCF疼痛的缓解率分别为87%、92%^[4]；意味着约10%的患者术后腰背痛无明显缓解。此外，也有患者术后腰背痛缓解后再发疼痛^[5]，其具体原因尚不完全明确。本文就胸腰椎OVCF患者PVP/PKP术后腰背痛的可能原因作一分析，综述如下。

1 椎体强化术后腰背痛的原因 1.1 术前因素 1.1.1 胸腰筋膜损伤

Yan等^[6]认为胸腰筋膜损伤与PVP术后腰背痛有关，在其纳入研究的133例患者中有56例（42.1%）患者伴有胸腰筋膜损伤；该研究表明无论是疼痛的缓解还是功能的改善，不伴有胸腰筋膜损伤患者的临床疗效明显优于伴有胸腰筋膜损伤患者。胸腰筋膜损伤导致的腰背痛不但会使患者有手术失败或手术效果不佳的错误认识，也会影响临床医师对PVP止痛效果的认可。鉴于OVCF合并胸腰筋膜损伤的研究较少，这方面病例值得临床医师关注、研究并总结。

1.1.2 合并椎体邻近部位其他组织损伤

有文献报道椎体压缩性骨折后会出现躯体非中线部位（胸肋部、腹部、臀部、腹股沟等部位）的牵涉痛，发生率为69.0%；非中线部位疼痛行PVP治疗的缓解率为76.0%~92.0%^[7]。部分未缓解的原因可能为合并该部位的软组织损伤，或PVP后骨水泥渗漏引起支配该部位的神经受压。涉及腰椎水平（臀部、腹股沟）的牵涉痛，其缓解率略低（75.0%）。推测其原因可能是大多数椎体压缩性骨折的直接因素为患者不慎摔倒，臀部着地，合并臀部软组织损伤更为多见，或者同时伴有腰部神经根隐匿性受压。

临床工作中较常见的是胸腰椎OVCF患者术前伴有肋骨骨折、横突骨折，偶伴有棘突骨折等。如果术前没有发现合并邻近部位骨折及软组织损伤，单纯行责任椎体的PVP或PKP，术后效果往往不理想，从而降低PVP或PKP的临床疗效。因此，对于该类患者明确诊断至关重要。

1.2 术中因素 1.2.1 骨水泥渗漏

骨水泥渗漏是PVP/PKP常见的并发症之一。Eck等^[8]报道，PVP/PKP无症状骨水泥渗漏的发生率分别为19.7%、7.0%，而有症状的骨水泥渗漏发生率分别为1.6%、0.3%。骨水泥的渗漏会引起腰背痛，其可能机制：①骨水泥渗漏至椎管或椎间孔，造成脊髓或神经根受压，引起腰背痛，伴/不伴下肢放射痛^[9-10]；②骨水泥渗漏压迫脊髓会出现下肢功能（运动或感觉）缺损^[9-10]；③在胸椎水平骨水泥渗漏至神经孔内可能会刺激肋间神经，从而造成术后肋间神经痛^[11]。Sonmez等^[12]报道1例PVP术中骨水泥渗漏至椎间盘，术后2周患者出现因椎间盘突出引起的腰痛、下肢放射痛。Wang等^[13]对PVP（高黏度骨水泥）与PKP进行对照研究，56例行PKP治疗患者中1例发生术中骨水泥渗漏至L₃/L₄椎间隙并出现剧烈的椎间盘源性腰痛，经6周非手术治疗疼痛未见明显缓解，最终行L₃/L₄椎间盘切除腰椎后路融合术后疼痛缓解。该研究提示行椎体强化术时不可忽略骨水泥渗漏至椎间盘而引起或加重腰痛症状。当患者既有骨水泥渗漏，又存在明显腰背痛时，应特别注意仔细鉴别腰痛的原因。为减少骨水泥渗漏引起的腰背痛，骨水泥注入最好全程在C形臂X线机透视下进行，以便能及时发现骨水泥是否渗漏，特别是对于向椎体后缘、后外侧缘及椎间隙渗漏的情况，一旦渗漏应立即停止注入，并询问患者有无腰腿痛症状及双下肢活动情况，同时采取相应的措施。

1.2.2 手术过程中造成的非椎体骨折

肋骨骨折是椎体强化术中较少见的并发症，文献报道的发生率为1.0%~6.9%^[14-15]。肋骨骨折与全身骨质疏松、肋间肌痉挛、手术时患者的体位和手术的操作有关，多节段手术较单节段手术时肋骨受到损伤的机会更大。术后虽然明显的腰背痛可能得到缓解，但是患者仍会感到肋骨骨折处的疼痛，且邻近胸椎的肋骨骨折还会使患者和手术医师怀疑PVP/PKP的疗效，特别是呈线性的、无明显移位的肋骨骨折引起的疼痛，因为在C形臂X线机下很难发现这些骨折。通常这些肋骨骨折引起的疼痛可通过口服止痛药物缓解。Layton等^[15]报道，在行PVP的1 000例患者中有1例患者出现横突骨折，发生于穿刺侧，是穿刺误伤所致，造成术后腰椎旁疼痛，持续2周后疼痛缓解。所以，当PVP/PKP术后腰背痛未明显缓解时，临床医师要考虑到手术过程中的医源性肋骨骨折、横突骨折等。

1.2.3 骨水泥引起的炎症反应或局部缺血

Deramond等^[11]报道，在其行PVP的101例患者中，术后有3例患者出现疼痛加重，通过静脉注射非甾体类抗炎药（第2天停用）后患者疼痛得到明显缓解，该研究分析其疼痛加重的可能原因是骨水泥引起的炎症反应或者是骨水泥的注入造成的局部缺血。Wendling等^[16]报道了2例患者因OVCF行PKP后分别于术后10 d、2个月出现腰痛，经影像学检查显示为邻近椎体的炎性改变，经穿刺活检证实为非感染性炎症（无菌性炎症），经对症处理后，2例患者腰痛均缓解。无菌性炎症可能与椎体骨-骨水泥界面的骨坏死有关^[17]。虽然目前关于PVP/PKP治疗OVCF的文献中较少提到聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）引起的炎症反应或局部缺血，但也不能忽视其可能会引起术后腰背痛。

1.3 术后因素 1.3.1 非手术节段发生骨折

患者术后再发邻近椎体OVCF，进而导致再发腰背痛，并且表现为与首次骨折几乎相同部位的疼痛。PVP术后邻近节段OVCF一般发生在术后3个月以内，而远离手术节段的OVCF多发生在术后3个月以后^[18]。关于PVP术后邻近椎体OVCF发生率和发生时间的文献报道不一，发生率为7.3%~38.0%^[19-20]，发生时间在术后1周~2年^[21]，也有文献报道PVP术后4 h即出现邻近椎体骨折的个例^[22]。有学者认为导致邻近椎体OVCF的原因主要包括高龄、骨密度减低、椎体内裂隙样变及骨水泥渗漏至椎间隙，而其中高龄和骨密度减低又是骨质疏松进展的主要原因^[20-23]。有研究认为骨水泥渗漏至椎间隙能够改变椎体的生物力学特性，从而引起邻近椎体OVCF^[24]；但也有不同观点认为邻近椎体骨折是骨质疏松进展引起的^{[20, 25]}。Fribourg等^[26]及Harrop等^[27]研究表明，PKP术后非手术节段椎体发生OVCF与女性患者、术前椎体后凸角较大等有关，再次OVCF的发生率分别为26.0%、22.6%。Baroud等^[24]研究认为坚硬的骨水泥的填充会导致邻近椎体的退行性改变，邻近椎体负荷的不均衡传递也是影响PKP术后非手术节段椎体发生OVCF的因素。综上，引起PVP/PKP术后邻近椎体OVCF的可能原因很多，包括高龄、骨密度减低、椎体内裂隙样变、骨水泥渗漏至椎间隙、骨质疏松进展、女性、椎体后凸角过大、骨水泥导致的退变以及椎体负荷的不均衡传递等，这些因素均可能导致术后腰背痛，需要引起临床医师的足够重视。

1.3.2 骨水泥强化后的椎体再发骨折

Chen等^[5]报道OVCF患者在PVP术后骨水泥强化的椎体可再发骨折，在其2年的随访中发现再发骨折的发生率为0.56%（10/1 800），患者再次出现顽固性腰背痛。Heo等^[28]报道PVP术后骨水泥强化椎体再发骨折的发生率为3.21%（11/343）。他们分析认为椎体再发骨折可能与术中过度恢复椎体前柱高度而未纠正与之相应的后凸畸形，以及术前椎体内存在骨坏死从而导致术后骨水泥团块状填充相关。Kim等^[29]报道PKP术后1年强化椎体再发椎体压缩的发生率为12.50%（10/80），而Niu等^[30]报道PKP术后2年强化椎体再发椎体压缩的发生率为14.05%（17/121）；这两项研究的发生率接近，后者较前者略高，可能与后者随访时间长有关。这些强化椎体再次压缩的患者腰背疼痛视觉模拟量表（VAS）评分及Oswestry功能障碍指数（ODI）较随访中未发生强化椎体再发压缩的患者高，这很可能是椎体再压缩的结果。总结PKP术后椎体再发骨折的可能原因：①椎体高度的过度恢复^[30]；②骨水泥在椎体内呈团块状分布^[30]；③椎体内裂隙^[29]；④椎体内骨水泥不能接触到椎体终板^[29]。经PKP骨水泥强化后的椎体再骨折的发生率明显高于经PVP骨水泥强化后的椎体，这很可能与PKP的球囊扩张作用更容易使骨水泥在椎体内呈团块状分布及PKP恢复椎体高度的能力更强有关。

1.3.3 感染

Yu等^[31]报道1例78岁老年女性患者因泌尿系感染，在体温正常后行PVP，术后1个月因手术节段的椎体感染再发腰背部剧烈疼痛。Alfonso等^[32]报道1例63岁老年男性，PVP术后10 d再次出现腰背痛伴发热，最后证实为手术节段的椎体感染。上述2例患者均经椎体清创、植骨融合内固定、抗感染治疗后治愈。Söyüncü等^[33]也报道过1例PVP术后1周因腰痛再次入院的患者，最终证实为腰椎感染。术后椎体感染的机制是伴有椎体内裂隙的椎体的动态性，椎体裂隙表面衬有纤维软骨，这就形成了椎体内的假关节，从而为感染提供了潜在的空间^[34-35]。Ge等^[36]报道1例PKP术后1年发生手术椎体感染的病例，因疼痛逐渐加重而就诊，最后经病理证实为结核感染；且他们回顾文献发现有7例患者行PKP/PVP后发生了结核感染。这些患者大多数高龄、伴有基础疾病（如糖尿病）或有结核病史等，因此在予该类患者手术时更应注意预防术后感染。虽然椎体强化术后手术椎体发生感染的概率很低，但以上病例表明，不可忽视术后因感染再引发腰背痛。

1.4 骨质疏松性椎体骨折不愈合（Kümmell病）

Kümmell病又称创伤后椎体骨坏死、椎体假关节、陈旧性椎体骨折不愈合等，也被认为是OVCF的一种特殊类型。1895年，Kümmell^[37]首次描述了该病，即患者脊柱受到轻微外伤当时并无明显症状，经过约数周至数月后，出现腰背痛伴有脊柱后凸畸形，并且呈进行性加重。随着CT和MRI在临床的应用，有学者发现典型Kümmell病越来越少见，很多情况下伴有椎体裂隙征或真空征，认为可将椎体裂隙征或真空征作为Kümmell病特征性的影像学改变^[35]；目前对是否伴有椎体内裂隙征的椎体压缩性骨折就是Kümmell病仍有争议^[38]。Matzaroglou等^[39]从病理学角度发现不愈合椎体存在缺血性骨坏死。目前，很多临床医师将PVP/PKP用于Kümmell病的治疗，郝定均等^[40]通过比较陈旧性与新鲜OVCF患者PVP术后的疗效，发现PVP治疗陈旧性OVCF也可以获得良好的止痛效果，但较新鲜OVCF略差。王辉等^[41]通过比较PVP治疗伴/不伴椎体裂隙的OVCF的疗效，发现裂隙样变的存在对患者疼痛缓解及功能改善无明显影响，裂隙样变患者术后患椎高度、后凸畸形改善相对更明显，PVP治疗伴裂隙样变椎体压缩性骨折疗效肯定。而Wang等^[42]认为PKP对伴有椎体裂隙、残腔的OVCF引起的疼痛缓解更持久。Peh等^[43]报道PVP治疗Kümmell病的疼痛缓解率为77.8%（15/19），较多数研究报道的缓解率低，该研究认为缓解率低的原因是执行随访者的评价偏倚。Kim等^[44]报道1例Kümmell病患者PVP术后腰痛未见明显缓解，经动力位X线检查发现骨水泥-椎体不连接，并且导致骨水泥团块在椎体内移位，最后再次在椎体内注射骨水泥，患者术后疼痛缓解。因为Kümmell病患者一般受伤后时间较长，容易造成椎体内残腔、裂隙、积液或假关节，进而易致椎体内骨水泥呈团块状分布，不利于维持骨折椎体的稳定^[45-46]，所以该类患者椎体强化术后其术后疼痛的发生率较高。这或许也是导致Peh等^[43]报道PVP治疗Kümmell病的疼痛缓解率低的原因。然而，Chen等^[47]报道9例Kümmell病患者行PKP后疼痛均获得缓解。在治疗Kümmell病方面或许PKP更有优势，因相关研究较少，所以还有待大样本的临床对照研究的证实。但是对于伴有神经症状的Kümmell病患者需行后路减压内固定治疗以解除脊髓或神经的压迫症状^[48]。

2 止痛机制及相关因素

目前报道的椎体强化术治疗OVCF的机制主要包括力学稳定机制^[49]、甲基丙烯酸甲酯单体的细胞毒效应^[50]、PMMA聚合反应的热效应^[51]3个方面。一般认为PVP/PKP最为确切的止痛机制是力学稳定机制，即通过填充骨水泥，使其沿着骨小梁间隙弥散至整个或部分椎体，固定椎体的微骨折，增强椎体的稳定性，有效防止骨折部位的微动，从而限制对局部痛觉神经末梢的刺激，防止与椎体微骨折相关的疼痛^[49]。因此，要获得确切的止痛效果，就必须确切地固定椎体微骨折。椎体微骨折的固定效果与骨水泥的量、椎体内的积液或残腔、骨水泥的性状及其与骨界面的作用有关。

2.1 骨水泥的量

Chen等^[5]认为确切地固定椎体微骨折必须使用足量的骨水泥，使之在椎体内充分弥散、封闭骨折裂隙，才可能会减少骨水泥强化后的椎体再发骨折。Bergmann等^[52]认为足量骨水泥利于维持行PKP椎体前柱的力学稳定性。He等^[45]报道242例患者334个椎体行PVP，其中15例术后腰背痛仍不缓解，予再次注入骨水泥后均获得缓解，说明骨水泥的量不足是PVP后腰背痛的一种因素。Nieuwenhuijse等^[53]认为注入骨水泥量达椎体体积的24%就可以有效缓解疼痛，并且不会增加与骨水泥量相关的邻近椎体骨折、骨水泥渗漏等并发症。然而，Liebschner等^[54]认为恢复椎体骨折前的刚度只需要注入椎体体积15%的骨水泥量，过量填充会使骨水泥在椎体内呈团块状不对称分布，使椎体受力不均衡，造成邻近椎体骨折等并发症。因此，行骨水泥注入时要适量，既要达到稳定椎体骨折、缓解疼痛的目的，又要减少相关并发症。

2.2 椎体内的积液或残腔

He等^[45]报道，骨折椎体内有时会有积液，积液影响骨水泥在椎体内的弥散，进而影响椎体微骨折的稳定，最终导致PVP止痛效果欠佳。PVP后椎体内残留腔隙也会影响骨折的稳定，进而导致PVP术后腰背痛，这也可能与首次手术时注入骨水泥的量不足有关^[46]。Wang等^[42]认为PKP对伴有椎体裂隙、残腔的OVCF引起的疼痛缓解更持久，可能是PKP有利于足量骨水泥充分充填残腔有关。所以，注入骨水泥时应以足量骨水泥消除残腔，如有积液，术中予抽吸后再行骨水泥注入。

2.3 骨水泥的性状及其与骨界面的作用

压缩的骨小梁带会阻碍骨水泥弥散，导致骨折断面不能与骨水泥充分接触，不能充分固定椎体微骨折^[45]。Krause等^[55]认为，骨水泥能够固定骨折椎体，是因为骨水泥在椎体内的充分弥散，使骨水泥-骨界面可以形成机械式交锁进而稳定椎体微骨折。团块状、少量骨水泥作用于不清洁的骨折断面上所产生的机械式交锁强度明显小于足量、低黏度骨水泥弥散在清洁骨折断面所产生的机械式交锁强度。Chiu等^[46]报道了18例行PVP后再次出现腰背痛的患者，4例表现为骨水泥-椎体界面骨坏死，影响骨水泥-椎体界面机械式交锁的形成。由此可见，低黏度骨水泥易于在椎体内弥散，利于椎体微骨折的稳定，止痛效果佳，手术时应在骨水泥黏度低时注入，以达到充分弥散及骨水泥-骨界面的高强度交锁。

总之，骨水泥的量、椎体内的积液或残腔、骨水泥的性状（黏度、形状）及骨水泥-骨界面（清洁度、骨水泥-骨的结合方式及强度）因素直接或间接影响椎体微骨折的稳定，进而影响椎体强化术的临床疗效。

3 结语

PVP/PKP是治疗胸腰椎OVCF的主要微创术式，尽管这两种术式在缓解患者疼痛方面具有微创、恢复快等优势，但是仍有部分患者术后疼痛缓解不满意。为了使更多的患者取得满意的疗效，临床医师首先应充分理解和掌握骨水泥主要通过稳定椎体微骨折达到止痛效果的机制；其次，对胸腰椎OVCF及其伴随损伤要明确诊断，充分预估椎体强化术后的疗效，并告知患者及家属，避免其期望值过高；第三，手术过程要在C形臂X线机透视下规范操作，尽量减少骨水泥渗漏，减少对周围组织的损伤；最后，术后给予积极的抗骨质疏松治疗，减少骨质疏松进展引起的再骨折及疼痛。总之，椎体强化术后再发腰背疼痛的原因很多，脊柱外科医师在临床工作中应积极关注患者术后腰背痛的问题，并采取相应的预防、治疗措施，提高椎体强化术的临床疗效。