静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科手术较常见的并发症，包括深静脉血栓（DVT）与肺动脉血栓栓塞症（PTE）。据Glotzbecker等^[1]报道，基于患者人群的不同及检测方法的区别，脊柱手术后DVT的发生率为0.3%~31.0%。而Yamaguchi等^[2]统计的全髋关节成形术和全膝关节成形术术后第4天DVT发生率为27.1%和58.3%。尽管脊柱手术术后VTE形成已经受到脊柱外科医师的密切关注，许多预防干预措施已被临床使用，包括基本预防、物理预防^[3]、药物预防^[4]和下腔静脉滤器置入^[5]，但目前并没有系统化、规范化的脊柱术后VTE预防指南用于指导临床。本研究联合内蒙古医科大学第二附属医院脊柱外科、血管外科、药剂科、超声医学科，对脊柱手术患者围术期血栓危险因素进行评估，并以此为依据制定个体化的脊柱术后早期分层预防（EHP）策略，分析其有效性和安全性，以期对脊柱术后VTE的规范化预防提供依据。

入选标准：2013年12月—2014年12月（未行EHP组）、2015年3月—2016年3月（EHP组）2个时间段内蒙古医科大学第二附属医院脊柱外科手术治疗患者，住院时间>24 h，年龄≥18岁。排除标准：单纯行内置物取出术者，有物理预防或药物预防禁忌证者。

① 充血性心力衰竭、肺水肿或严重下肢水肿；② 下肢DVT、血栓性静脉炎或PTE；③ 不适用间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜的下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；④ 下肢血管严重动脉硬化或狭窄；⑤ 其他缺血性血管病（如糖尿病）或严重下肢畸形。

绝对禁忌证：① 近期有活动性出血及凝血功能障碍；② 大量出血、骨筋膜室综合征；③ 严重颅脑外伤或急性脊髓损伤；④ 既往有肝素诱发血小板减少症病史者，禁用肝素和低分子肝素；⑤ 血小板计数＜20×10⁹/L。

相对禁忌证：① 近期颅内出血、消化道出血病史；② 急性颅内损伤或肿物；③ 血小板计数减少（20×10⁹/L~100×10⁹/L）；④ 类风湿性视网膜病变，有眼底出血风险者；⑤ 高血压（收缩压>180 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

未行EHP组：607例入选，其中男318例、女289例，年龄18~83岁（平均53.8岁），身高151~193 cm（平均164.5 cm），体质量42~112 kg（平均66.3 kg）。按术式分为5个亚组：单纯后路开窗髓核摘除术组131例；胸腰椎骨折复位内固定植骨融合术组153例，其中伴脊髓、圆锥或马尾神经损伤21例，根据美国脊髓损伤协会（ASIA）分级标准：A级4例，B级2例，C级9例，D级6例；后路减压内固定并椎间植骨融合术282例，其中单节段融合176例，双节段融合65例，多节段融合（≥3个固定节段）21例，多节段固定单节段融合20例；单纯椎板切除减压术组26例；脊柱结核前后路联合病灶清除并植骨融合术组15例。单纯后路开窗髓核摘除术组131例采用腰硬联合麻醉，其余病例均采用全麻。

EHP组：714例入选，其中男389例、女325例，年龄18~86岁（平均54.1岁），身高153~186 cm（平均165.7 cm），体质量40~116 kg（平均67.4 kg）。按术式分为5个亚组：单纯后路开窗髓核摘除术组146例；胸腰椎骨折复位内固定植骨融合术组158例，其中伴脊髓、圆锥或马尾神经损伤22例，根据ASIA分级标准：A级4例，B级3例，C级11例，D级4例；后路减压内固定并椎间植骨融合术组358例，其中单节段融合226例，双节段融合95例，多节段融合（≥3个固定节段）37例；单纯椎板切除减压术组31例；脊柱结核前后路联合病灶清除并植骨融合术组21例。单纯后路开窗髓核摘除术组146例采用腰硬联合麻醉，其余病例均采用全麻。

静脉血栓形成包括以下3方面主要因素。① 静脉内膜损伤因素：创伤、手术、中心静脉置管、化学性损伤、感染性损伤。② 静脉血流淤滞：既往VTE病史、瘫痪、卧床、手术时间>2 h、全麻、已有神经损伤、下肢静脉曲张、脊髓损伤、心功能衰竭等。③ 高凝状态：高龄、吸烟、肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管病史、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、VTE家族史、前次手术6个月内、应用激素、自身免疫病所致高凝状态等。凡涉及以上因素的临床情况，均可增加静脉血栓形成风险。参考2015版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，本研究使用Caprini血栓风险因素评估^[6]，在权衡抗凝与出血风险的基础上制定个体化的预防方案。

依据Caprini评分，将VTE风险分为4个等级：低危、中危、高危、极高危，依据不同等级给予不同的预防措施。低危（危险因素总分0 ~ 1分），VTE发生风险＜10%，采用尽早活动+物理预防方案；中危（危险因素总分2分），VTE发生风险≥10%且＜20%，采用物理预防+药物预防方案；高危（危险因素总分3 ~ 4分），VTE发生风险≥20%且＜40%，采用物理预防+药物预防方案；极高危（危险因素总分≥5分），VTE发生风险≥40%且＜80%、病死率1%~5%，采用物理预防+药物预防方案。一般预防措施：规范手术操作，规范摆放体位，减少静脉内膜损伤；术后抬高患肢，促进静脉回流；注重预防VTE知识宣教，指导早期康复锻炼；围手术期适度补液，避免血液浓缩。物理预防措施：肢体主被动活动；分级加压弹力袜（TEDS）；间歇充气加压装置（PSCD），每日2次，每次30 min。药物预防措施：低分子肝素钙（LMWH），首次给药时间为术后第2天（>12 h），剂量4 100 IU/d，皮下注射。四个风险等级术前、术中均分别采用一般预防+肢体主被动活动预防和TEDS预防，术后具体EHP措施见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 不同风险等级术后EHP措施 Table 1 Postoperative EHP measures at different risk level 风险等级 Level of risk 下床前 Before out-of-bed 下床后至出院 From out-of-bed to discharge 出院至术后3个月 From discharge to 3 months post-operation 低危 Low-risk 肢体主被动活动+PSCD Active and passive movement+ PSCD 肢体主被动活动 Active and passive movement 肢体主被动活动 Active and passive movement 中危 Moderate-risk LMWH 4 100 IU/d+PSCD每日2次，每次30 min+TEDS+肢体主被动活动 LMWH 4 100 IU/d+PSCD，bid（30 min each time）+TEDS+Active and passive movement PSCD每日2次，每次30 min+TEDS+肢体主被动活动 PSCD，bid（30 min each time）+TEDS+ Active and passive movement 肢体主被动活动 Active and passive movement 高危 High-risk LMWH 4 100 IU/d+PSCD每日2次，每次30 min+TEDS+肢体主被动活动 LMWH 4 100 IU/d+PSCD，bid（30 min each time）+TEDS+Active and passive movement LMWH 4 100 IU/d+PSCD每日2次，每次30 min+TEDS+肢体主被动活动 LMWH 4 100 IU/d+PSCD，bid（30 min each time）+TEDS+Active and passive movement TEDS+肢体主被动活动 TEDS+Active and passive movement 极高危 Very-high risk LMWH 4 100 IU/d+PSCD每日2次，每次30 min+TEDS+肢体主被动活动 LMWH 4 100 IU/d+PSCD，bid（30 min each time）+TEDS+Active and passive movement LMWH 4 100 IU/d+PSCD每日2次，每次30 min+TEDS+肢体主被动活动 LMWH 4 100 IU/d+PSCD，bid（30 min each time）+TEDS+Active and passive movement PSCD每日1次，每次30 min+TEDS+肢体主被动活动（合并脊髓或马尾神经损伤者LMWH使用3个月） PSCD，qd（30 min each time）+TEDS+Active and passive movement（patients with spinal cord or cauda equina injuries were treated with LMWH for 3 months）

表 1 不同风险等级术后EHP措施 Table 1 Postoperative EHP measures at different risk level

① 术前、术后下床当天（无法下床者术后7~14 d）采用下肢血管多普勒超声评价有无DVT（术前、术后血管彩超由同一组彩超医师完成）。VTE超声诊断采用姜玉新等^[7]推荐的标准。② 实验室检查项目：D-二聚体。③ CT或血管造影：对于突发剧烈腹痛、呕吐患者，应怀疑腹部或盆腔VTE，因彩色多普勒超声检查检测盆腹腔VTE效果不佳，需立即进行CT或血管造影检查，以排除盆腹腔VTE可能。④ 肺动脉血管造影：若患者术后突发呼吸困难、憋气、胸痛，即刻进行肺动脉血管造影检查，以排除肺梗死。⑤ 尸检：术后猝死的患者，若高度怀疑猝死原因为肺梗死，进行尸检明确肺梗死及血栓来源。

① 密切观察术后引流量及引流液颜色，观察切口情况及切口周围皮肤颜色，是否有切口血肿、渗血。② 密切观察是否发生硬膜外出血致神经损伤症状等。③ 实验室检查项目：血小板计数，是否发生低分子肝素致血小板减少。

未行EHP组患者术后第2天开始常规进行物理预防，物理预防措施持续至出院。

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，两组之间率的比较采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

未行EHP组607例患者，经彩超检查确诊发生VTE 28例（4.61%）；其中高危患者83例，发生DVT 1例（1.20%）；极高危患者524例，发生DVT 27例（5.15%），其中1例（0.33%）经CT肺动脉造影确诊并发PTE，患者虽经积极抢救仍死亡。EHP组714例患者，经彩超检查确诊发生VTE 16例（2.24%）；其中高危患者119例，发生DVT 1例（0.84%）；极高危患者595例，发生DVT 15例（2.52%）；没有患者发生PTE。采用χ²检验对两组患者VTE发生率进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时比较两组中极高危患者VTE发生率，差异亦有统计学意义（P＜0.05，表 2）。

表 2(Table 2)

表 2 VTE发生率 Table 2 VTE incidence 组别 Group 全部患者 Total patients 极高危患者 Very high risk patients 阳性（n） Positive（n） 阴性（n） Negative（n） 合计（n） Total（n） 发生率（%） Incidence（%） 阳性（n） Positive（n） 阴性（n） Negative（n） 合计（n） Total（n） 发生率（%） Incidence（%） 未行EHP Without EHP 28 579 607 4.61 27 497 524 5.15 EHP 16 698 714 2.24* 15 580 595 2.52* 合计 Total 44 1 277 1 321 3.33 42 1 077 1 119 3.75 注：* P＜0.05，与未行EHP组比较 Note：* P＜0.05，compared with without EHP group

表 2 VTE发生率 Table 2 VTE incidence

未行EHP组所有病例术前及术后7 ~ 14 d形成的28例VTE均为急性期，男性17例，女性11例；发生于左下肢17例，右下肢9例，双下肢2例；其中有典型临床症状及体征者26例，无症状者2例。血栓分型构成：混合型4例（14.29%），周围型24例（85.71%）。周围型包括腘静脉血栓2例（7.14%），胫后静脉血栓5例（17.86%），腓静脉血栓3例（10.71%），肌间静脉血栓14例（50.00%）。

EHP组所有病例术前及术后7 ~ 14 d形成的16例VTE均为急性期，男性9例，女性7例；发生于左下肢10例，右下肢5例，双下肢1例；其中有典型临床症状及体征者11例，无症状者5例。血栓分型构成：混合型1例（6.25%），周围型15例（93.75%）。周围型包括腘静脉血栓1例（6.25%），胫后静脉血栓3例（17.85%），腓静脉血栓1例（6.25%），肌间静脉血栓10例（62.50%）。

未行EHP组：1例PTE，明确诊断后于ICU给予溶栓、抗休克、积极的心肺复苏治疗，患者最终因心肺功能衰竭死亡。4例混合型静脉血栓、2例腘静脉血栓患者给予下腔静脉临时滤网置入术，同时给予皮下注射低分子肝素钙、口服华法林、静脉血管活性药物、物理治疗。其中1例术后6个月、9个月复查双下肢血管彩超，转为陈旧性血栓，侧支循环血管形成；另5例术后6个月复查彩超，血管再通。14例肌间静脉血栓者未特殊治疗，密切观察，定期复查。其余周围型血栓患者给予皮下注射低分子肝素钙、口服华法林、静脉血管活性药物、物理治疗，疗程3个月，术后3个月复查双下肢血管彩超，所有患者血管再通。

EHP组：1例混合型静脉血栓患者给予下腔静脉临时滤网置入术，同时给予皮下注射低分子肝素钙、口服华法林、静脉血管活性药物、物理治疗，术后6个月复查双下肢血管彩超，血管再通。1例腘静脉血栓患者因转入外院进一步治疗，其具体治疗方案和预后未得到确切回访。其余14例周围型血栓患者治疗方案同未行EHP组，术后3个月复查彩超，所有患者血管再通。两组术后7 ~ 14 d下肢血管彩超检查未发生VTE者，术后3个月复查亦未发现VTE。

未行EHP组：切口渗血3例，无切口周围血肿，未出现硬膜外血肿，未发生低分子肝素致血小板减少，并发症发生率0.49%（3/607）。EHP组：切口渗血8例，切口周围血肿2例，未出现硬膜外血肿，未发生低分子肝素致血小板减少，并发症发生率1.40%（10/714）。采用χ²检验对两组患者出血倾向并发症发生率进行对比，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2015版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》^[8]指出，2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》在临床广泛应用以来，国内全髋关节成形术术后DVT发生率由20.6% ~ 47.1%降低至2.4% ~ 6.49%，全膝关节成形术术后DVT发生率由30.8% ~ 58.2%降低至3.19%，说明采用系统化、规范化的指南性预防干预可以有效降低骨科大手术术后VTE的发生率。许多学者回顾性分析了关于脊柱手术后VTE发生率及危险因素的文献，得出不同脊柱外科手术术后VTE发生率为1.3%~31.0%^[9-13]。由此可见，虽然脊柱外科术后VTE的发生率低于关节外科，但绝对不容忽视。长期以来，临床上对于脊柱术后VTE发生的危险因素及预防干预的研究没有受到应有的重视。2004年，第七届美国胸科医师大会（7th ACCP）推荐了脊柱择期手术的DVT预防干预^[14]，但其内容没有明确强调药物预防的优点及不足，也没有依据脊柱手术类型多、人群不同的特征具体化分析抗凝药物的使用方法，而且由于缺乏前瞻性数据，没有形成可信级别较高的指南性文件以供临床参考。由此，本项研究期望为脊柱手术VTE的规范系统性预防提供参考。

本研究设计的EHP中，物理预防措施疗效确切，易于掌握，便于出院后继续应用，且长期应用并发症少，成本低，因此本研究EHP组术前即开始一般预防及物理预防，术后返回病房后仍继续进行物理预防，延续到术后3个月，对这一点不存在任何争议。存在争论的是脊柱术后抗凝药物的使用，这也是开展本研究的立足点。支持者认为联合使用抗凝药物进行综合预防可以显著降低脊柱术后VTE的发生率，鉴于VTE的高危性和高死亡率，推荐脊柱术后预防性使用药物抗凝^{[13, 15]}。反对者则认为脊柱术后VTE发生率相对较低，抗凝药物作用有限，Rojas-Tomba等^[16]回顾性分析了1 092例未使用药物和物理干预预防VTE的脊柱手术患者，术后VTE发生率为0.54%，据此认为在脊柱手术中预防血栓栓塞事件没有科学依据；且抗凝药物易并发出血相关并发症，尤其是增加脊柱术后硬膜外血肿的发生率，因此不建议常规使用药物预防干预。而且预防VTE需要术后长期用药，在相对落后地区，由于经济条件及医疗资源有限，患者出院后继续用药的安全性及有效性得不到保证，还会增加患者经济负担^[17]，限制了药物预防干预的临床应用。

本研究采用Caprini评分表定义脊柱术后VTE危险因子，所有患者术后Caprini评分均>3分，风险等级达到高危与极高危。EHP组按照Caprini评分系统提供的VTE预防方案，联合使用药物预防与物理预防：术前即开始一般预防干预及肢体主被动活动，术中使用TEDS，术后综合应用肢体主被动活动、TEDS、PSCD、抗凝药物。诊断VTE并不困难，目前多数学者采用临床症状、多普勒超声或静脉造影进行脊柱术后VTE监测^[18]，其中彩色多普勒超声检查以其高灵敏度、高特异性成为目前诊断VTE的首选方法。因此本研究采用多普勒超声进行术前、术后VTE的筛查，来评估EHP的有效性。研究结果发现，未行EHP组VTE发生率高于EHP组，说明脊柱术后实施EHP降低了术后VTE的发生率。本研究还进一步对两组中极高危患者VTE发生率进行比较，得到了同样的结论。进一步对两组的血栓类型进行分析，未行EHP组中有1例发生PTE，危险性较高的混合血栓、腘静脉血栓共6例，占全部血栓的25.00%（7/28）；EHP组中未发生PTE，危险性较高的混合血栓、腘静脉血栓共2例，占全部血栓的12.50%（2/16）。由此可见，按照本研究提出的EHP方案进行脊柱术后VTE预防是确实有效的，不仅降低了血栓的发生率，同时也降低了高风险类型血栓的构成比。

当然，仅考虑预防措施的有效性是不够的，同时还要评估抗凝药物的安全性。本研究主要把抗凝药物引起的出血并发症，尤其是硬膜外血肿的发生率，作为脊柱术后EHP安全性评估指标。查阅既往文献，脊柱术后硬膜外血肿的发生率约为0.2%~1.0%^[18-20]。Epstein^[21]发现脊柱术后低分子量肝素的应用伴随着0.4%~5.7%的术后大出血概率并存在神经损伤的风险。本研究中的EHP组药物预防起止时间为术后第2天（术后>12 h）至出院，对合并脊髓或马尾神经损伤者药物预防使用3个月。两组患者出血倾向并发症发生率差异无统计学意义（0.49% vs. 1.40%，P > 0.05）。因此，按照本研究提出的方案进行脊柱术后VTE预防安全可靠。

综上所述，脊柱手术后有发生下肢DVT甚至PTE的风险，采用EHP可降低VTE的发生率，且并不明显增加出血相关并发症发生率。由此可见，对存在血栓形成危险因素的患者术后进行EHP，尤其是联合使用低分子量肝素抗凝治疗是有效和安全的。本研究的不足之处在于样本量较小，实验对象全部来自同一中心，可信级别有限，因此所得结论仍需多中心、大样本的研究进一步证实。