随着人口老龄化，我国现阶段骨质疏松症患者数量相当庞大，而骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）是其最常见的并发症^[1]。近年经皮椎体后凸成形术（PKP）在临床上广泛应用，尤其在快速康复外科（FTS）理念迅速推广的情况下，针对符合手术条件的OVCF患者，临床上主张早期行椎体强化治疗，改善患者的生活质量，减少并发症的发生，提高存活率。PKP一般局麻下就能完成，但实际在套管针穿刺、球囊扩张、骨水泥注入等操作时仍会产生较剧烈的疼痛，部分患者由于情绪过分紧张、疼痛反应等引起躁动，不能很好地配合医生完成手术操作，有时疼痛甚至持续到术后较长时间。随着患者对无痛要求的提高，为了让患者获得更满意的镇痛效果和手术体验，本研究前瞻性对比在PKP术中不应用椎体内局部麻醉、应用椎体内短效局部麻醉及椎体内长效局部麻醉的镇痛效果，旨在减少术中疼痛，改善患者手术体验。

纳入标准：①老年胸腰段OVCF引起疼痛，经卧床、持续非手术治疗疼痛不缓解，骨密度T值 < -2.5，MRI提示急性或亚急性骨折；②椎体压缩比 < 75%，椎体后壁完整，椎管内无骨块突入；③无明显的脊髓和神经受压症状和体征。排除标准：①对造影剂、局部麻醉药物或骨水泥过敏；②椎弓根、小关节或后柱骨折；③严重心肺疾病不能耐受手术、凝血功能障碍等其他PKP手术禁忌证。

2014年1月—2015年10月，在宁波大学医学院附属鄞州医院骨科行PKP治疗并符合纳入标准的OVCF患者共84例，其中男28例，女56例；年龄61 ~ 89岁，平均76.3岁；手术椎体91个，其中胸椎41个，腰椎50个；骨折部位为T₁₀ ~ L₅。所有患者均以腰背痛为主诉，无下肢神经症状，发病前有跌倒史47例，搬重物或腰扭伤史29例，无明显诱因8例。选用心脏毒性相对较小的短效和长效局部麻醉药物—盐酸利多卡因和盐酸罗哌卡因作为试验组药物。采用信封法将患者随机双盲分为3组：术中不使用任何椎体内局部麻醉药物（A组，28例）；术中使用盐酸利多卡因做椎体内局部麻醉（B组，28例）；术中使用盐酸罗哌卡因做椎体内局部麻醉（C组，28例）。所有手术由同一手术组操作完成，本研究经患者知情同意，并经医院伦理委员会批准。

所有患者均行单球囊双侧扩张PKP，术中持续心电监护，同时监测患者血压、血氧饱和度等。患者俯卧位，腹部悬空，C形臂X线机透视定位患椎两侧椎弓根体表投影，并确定穿刺点。从皮肤至骨膜均使用1%利多卡因局部浸润麻醉。以进针点为中心在皮肤上切1个3 ~ 5 mm的小口，C形臂X线机透视下沿椎弓根方向逐渐进针，至椎体的前中1/3，拔出穿刺针，建立穿刺工作通道。此时A组不使用任何局部麻醉药物，B组通过套管向椎体内注射1%盐酸利多卡因5 mL，C组注射1%盐酸罗哌卡因5 mL。观察3 ~ 5 min后用带芯的骨水泥填充器探测，证实椎体前缘皮质未破，将球囊置入椎体通道内。球囊内注入造影剂，通过压力表观察球囊压力，透视见椎体扩张形态满意后同样方法处理对侧。退出球囊，透视下向两侧椎体空腔内注入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，一般胸椎注射2 ~ 4 mL，腰椎注射4 ~ 6 mL。骨水泥凝固后拔出装置，术毕。观察10 min，生命体征平稳即可返回病房。

采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分^[2]评价术前、术中球囊扩张时、骨水泥注入时、术毕即刻、术后6 h、术后24 h患者的疼痛情况。其中术中球囊扩张时、骨水泥注入时的评分需重复测评，最终保留最高的评分为统计数据。以“是否愿意再次接受PKP手术”来反映患者对手术的满意度。所有患者的疼痛评分及满意度调查均由对本研究不知情的专人执行。

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ²检验，当理论频数 < 5时，采用校正χ²。3组数据均进行两两比较，以P < 0.05为差异有统计学意义。

所有病例均穿刺成功，其中4例术中发生少量骨水泥渗漏，2例为经终板渗漏至椎间盘（B组、C组各1例），2例为经骨折线渗漏至椎体前缘（A组、C组各1例），均未出现神经症状，未发生骨水泥栓塞等重大并发症。所有病例均未对局部麻醉药物产生不良反应。3组病例年龄、性别及伤椎情况间差异均无统计学意义（P > 0.05，表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 统计数据 Table 1 Statistical data n=28 分组 Group 年龄/岁 Age/year 性别 Gender 骨折部位 Fracture position VAS评分 VAS score 是否愿意再次接受手术 Willing to receive reoperation 男 Male 女 Female 胸椎 Thoracic vertebrae 腰椎 Lumbar vertebrae 术前 Pre-operation 球囊扩张时 Intraoperative balloon expansion 骨水泥注入时 Injection of bone cement 术毕即刻 Immediately post-operation 术后6 h Postoperative 6 h 术后24 h Postoperative 24 h 是 Yes 否 No 不确定 Not sure A 76.3±6.2 12 16 12 18 7.5±0.9 8.3±0.6 8.0±0.6 5.8±0.7 4.2±1.0 2.5±1.1 18 6 4 B 76.7±7.0 9 19 15 13 7.6±0.9 8.0±0.6* 7.6±0.8* 5.3±0.8* 4.1±1.0 2.6±1.2 23* 3 2 C 75.9±8.1 7 21 14 19 7.4±0.9 7.9±0.6* 7.5±0.7* 4.8±1.0*△ 3.6±1.0*△ 2.5±1.1 24* 3 1 注：*与A组相比，P < 0.05；△与B组相比，P < 0.05 Note：* P < 0.05，compared with group A；△P < 0.05，compared with group B

表 1 统计数据 Table 1 Statistical data

3组病例各时间点VAS评分见表 1。术前3组病例VAS评分组间差异无统计学意义（P > 0.05）。在球囊扩张及骨水泥注入时，B组和C组VAS评分均低于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术毕即刻3组VAS评分A组 > B组 > C组，组间两两比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。术后6 h时A组和B组VAS评分差异无统计学（P > 0.05），但C组评分相较另两组偏低，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后24 h时3组间VAS评分差异无统计学意义（P > 0.05）。说明同剂量1%盐酸利多卡因和1%盐酸罗哌卡因通过工作通道进行椎体内局部麻醉，均能达到一定的镇痛效果，且在手术后期至术后6 h，1%盐酸罗哌卡因镇痛效果更优。

对患者进行手术满意度的调查建立在手术疗效的基础上，术后24 h时A组2例、C组2例，B组3例仍有VAS评分4分以上的中度疼痛，但大部分患者较术前评分好转，各组疼痛缓解率均 > 90%，与文献[3-4]报道统计结果一致。虽然VAS评分数据显示术中疼痛的控制与否对后期临床效果的影响差异无统计学意义，但手术体验的好坏影响着患者是否会选择“再次接受该手术”，B组和C组对手术的接受度要明显高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05，表 1）。

随着脊柱微创技术的不断发展，PKP以其疗效确切、操作相对简单安全、并发症少等优点成为现阶段治疗OVCF的主要手段^[5-6]。PKP还可以在一定程度上矫正后凸畸形，恢复椎体高度和脊柱序列，最近的一项离体实验研究发现伤椎后凸角与上端相邻椎体再发骨折的风险成正相关，即在同样椎体强化的情况下，PKP对椎体高度的重建可以降低术后相邻椎体再骨折的发生率^[7]。随着PKP手术技术标准的规范和对诊治技术及手术器材不断的研究创新和改进^[8]，PKP在临床上得到更广泛的应用。

长期以来，临床研究者们把大部分注意力集中在PKP术后患者疼痛的缓解程度，而忽视了患者术中的疼痛情况。OVCF患者往往具有高龄、基础疾病多、全身状况差等特点^[9]，术中疼痛可能诱发一系列的问题，例如多数老年患者具有心脏基础疾病，术中疼痛可能诱发心脑血管事件，引起心律失常、血压升高甚至心肌梗死、脑梗死等。另外术中疼痛剧烈还可能导致患者躁动、尖叫或挣扎，这不仅对患者的心理造成一定的影响，还可能干扰术者的操作和注意力。随着老年骨质疏松患者数量的逐年增多，OVCF患者在行椎体强化后再发椎体压缩性骨折的数量也会逐渐增多，部分患者可能面临需要再次行椎体成形术的情况，剧烈疼痛的术中体验可能会降低患者对该手术的信任和接受度，从而影响患者对下一次手术治疗的选择。

PKP的镇痛机制目前归结为以下两点^[10-11]。①PMMA注入患椎后固定了微骨折，稳定了骨折的骨小梁，增强了椎体的强度和刚度，恢复了脊柱的生物力学性能，减少了因脊柱失稳对神经末梢的刺激。②PMMA聚合产热作用使骨水泥周围痛觉神经末梢发生变性坏死，从而获得镇痛效果；PMMA的细胞毒性也可能使神经末梢细胞敏感性降低。而术中疼痛的加重，可能与手术操作、骨折复位、椎体内压力变化或骨水泥引起的炎性反应等有关。椎体由来自脊神经的窦椎神经和来自椎旁的交感神经纤维共同支配。Chandler等^[12]曾采用窦椎神经终末支阻滞术有效缓解了OVCF患者的疼痛。Sesay等^[13]报道通过操作通道向椎体内注射利多卡因能使84%行PVP的患者得到有效的镇痛，其认为基本原理为利多卡因阻滞了椎体内局部窦椎神经分支纤维的痛觉传入。Dauri等^[14]将椎体内单独注射利多卡因和联合静脉使用镇静剂瑞芬太尼进行对比，发现两组均有良好的镇痛作用；虽然后者在套管针穿刺、定位及骨水泥注入整个过程中镇痛效果更佳，但联合静脉用药常受到年龄、心肺功能等全身情况的限制，尤其是老年OVCF患者且俯卧位手术存在较高风险，需进行全身情况评估后严格掌握指征并在监护下使用。因此椎体内局部麻醉更适用于老年OVCF患者。

骨内局部麻醉最早由Orlov^[15]在1960年报道应用于手部整形手术。Waisman等^[16]在109例四肢骨折手术中应用骨内局部麻醉，106例得到了满意的麻醉效果，另外3例则是由于麻醉技术原因导致的效果不佳。椎体同样也是一个血供丰富的组织，由分布于椎体周围的内外静脉丛及连接其间的椎体静脉和椎间静脉组成，但椎内静脉丛主要位于椎体后部，无瓣膜，血液可双向流动^[17]。有多项椎体内静脉造影的相关研究报道，在将穿刺针穿刺至椎体前1/3成功后，注射器通过穿刺针向椎体内推入高水溶性低渗的非离子型造影剂，结果显示引流静脉显影缓慢甚至有部分椎体静脉不显影，并且停止注射后造影剂仍长时间滞留于椎体内^[18-19]，可见药物通过穿刺通道进入椎体后并不会迅速从静脉系统流失，但也不可避免地会有少量药物直接进入血液循环。Sesay等^[13]在椎体内注射1%利多卡因5 mL后在多个时间点分别抽取患者静脉血样进行利多卡因浓度检测，结果最高的血药浓度仍远低于毒性值，从而证实了该镇痛药物的安全性。本研究选用盐酸利多卡因及盐酸罗哌卡因，因其与其他局部麻醉药物（如布比卡因等）相比，心脏毒性明显较小，且起效时间相对较短。

在具体操作上，除了严格掌握本研究所述的排除标准，尤其应注意椎体重度压缩或椎体后壁不完整的病例存在较高的药物渗入椎管的风险，且手术技巧也是关键之一。王松等^[20]报道1例患者因穿刺外倾角过大导致穿刺针通过椎弓根内侧壁进入椎管刺破硬膜和蛛网膜，而且工作通道深度未达椎体内即注入局部麻醉药物，最终导致药物误入蛛网膜下腔引起高位脊髓麻醉。因此，本研究组总结了手术操作注意事项：①切忌盲目相信自我感觉，必须通过C形臂X线机正侧位透视定位；尤其在向椎体内给药前确认定位套管针位置。②切勿为追求骨水泥对称分布而盲目增大穿刺外倾角，尤其对于骨质疏松严重的患者，稍加用力即可能刺破椎弓根内侧壁皮质，甚至造成神经损伤。③通过工作通道注射局部麻醉药物应注意给药量及速度。

如同骨折手法复位经常诱发剧烈的疼痛，本研究术中多数患者的最痛点（VAS评分的最高值）也出现在球囊扩张复位椎体时。本研究结果证实通过椎体内注射局部麻醉药物来减轻患者在球囊扩张及骨水泥注入时的疼痛是一个行之有效的方法，而且长效药物盐酸罗哌卡因在整个手术过程中镇痛表现更优。在椎弓根穿刺阶段，目前主要是通过骨膜下浸润麻醉镇痛，但这种方法仍可能在进针过程中造成明显的疼痛，除了完全的骨膜下浸润的麻醉技巧，还对椎弓根穿刺技术的熟练程度提出要求，避免多次穿刺或损伤椎弓根等医源性地增加患者痛苦。本研究中可见多数患者在手术完成的数小时内还有轻至中度的疼痛不适，除因短时间内手术节段局部力学内环境的改变之外，还有穿刺损伤包括对小关节的刺激等因素^[21]。除此之外，推行FTS理念中的超前镇痛^[22-23]，医护团队的同步疼痛管理，在手术中加强与患者的语言沟通、分散患者注意力，巡回护士的疼痛心理护理的配合也能在改善患者术中疼痛和手术体验上起到积极的作用。

随着国内外学者对PKP研究认识的细化和深入，PKP不断改良创新，得到更好地完善。本研究尚有一些不足之处，对于椎体内注射局部麻醉药物的浓度对镇痛疗效的影响，以及PMMA的高温是否对药效产生影响等问题，尚待进一步的基础研究来验证。综上所述，PKP治疗OVCF，术中椎体内局部麻醉能有效缓解术中疼痛，改善患者手术体验，提高患者对手术的信任，且不影响手术临床效果。