腰椎椎间盘突出症是临床常见病，严重影响患者生活质量。传统的后路小切口椎板间开窗髓核摘除术是治疗腰椎椎间盘突出症的“金标准”，但有学者经过长期随访发现，后路小切口手术较广泛地剥离脊柱周围的肌肉韧带组织，使局部软组织失神经支配，并且局部椎体骨性结构也被破坏，影响脊柱的稳定性^[1]。因此，经过临床医师们的不断改进和完善，内窥镜被应用到腰椎椎间盘突出症的治疗中，取得了良好的疗效^[2-4]。本院采用经椎间孔脊柱内窥镜系统（TESSYS）髓核摘除术治疗腰椎椎间盘突出症（LDH）患者83例，治疗过程如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2015年9月—2016年11月，共收治LDH患者83例，男47例，女36例；年龄20~68（44.18±10.01）岁，病程2~24（5.6±2.7）个月，其中L₃/L₄ 2例，L₄/L₅ 38例，L₅/S₁ 43例。83例患者中，5例患者的手术在上级医院专家指导下完成，余78例为笔者自行完成；前期20例为学习阶段病例，后期63例为学习之后病例，疗效基本相似。病例纳入标准：①有明确的腰腿痛病史；②相应部位感觉、肌力、腱反射减退；③直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性；④MRI或CT检查提示与症状相符合的单节段LDH，突出髓核中央偏左或偏右，排除中央型突出。⑤经正规非手术治疗无效；⑥不伴有腰椎椎管狭窄及腰椎不稳表现。

1.2 手术方法

采用德国joimax公司的内窥镜（型号：FS6342181O）进行手术操作，术中采用TESSYS技术入路。患者取俯卧位，用自制定位器正位定出责任椎间盘的上下位椎弓根、椎间盘间隙及后正中线，根据术前影像学资料标记出靶点；侧位定出椎间盘下位椎体后缘与上关节突顶点连线的延长线，根据患者的体型个性化定制穿刺点。用1.0%利多卡因局部浸润麻醉皮肤、皮下、腰背筋膜，0.5%利多卡因局部浸润麻醉关节突、椎间孔。穿刺针穿刺到靶点后，放置导丝，拔出穿刺针，在穿刺点处做7 mm皮肤切口，3级扩张套管逐级扩张；如穿刺位置欠佳或椎间孔狭窄，可用tom针适当调整，骨钻逐渐扩大椎间孔。将工作套管置入责任椎间孔内，置入TESSYS，去除突出物，充分减压神经根，止血、消融、纤维环成形。术后1 d戴腰围下床活动，加强腰背肌及下肢直腿抬高锻炼，1个月内避免弯腰、旋转等活动。

1.3 观察指标

记录手术前后患侧直腿抬高角度，疼痛视觉模拟量表（VAS）^[5]评分，Oswestry功能障碍指数（ODI）^[6]，按改良MacNab标准^[7]评价临床疗效，总结术中出现的并发症及手术操作技巧。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件对数据进行分析，计量资料用x±s表示，术前术后直腿抬高角度，VAS评分，ODI评定采用配对t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者获2~12（7.3±2.8）个月随访，无硬膜囊撕裂及严重神经根损伤等。术前、术后患侧直腿抬高角度分别为31.23°±4.79°、65.58°±6.49°，改变明显；术前、术后VAS评分分别为（7.69±1.16）分、（2.75±1.93）分，差异具有统计学意义（P < 0.01）；术前及末次随访时ODI分别为（76.83±18.01）%、（21.13±7.81）%，差异具有统计学意义（P < 0.01）。根据改良MacNab标准评价疗效：优71例，良5例，可6例，差1例，优良率91.6%。1例患者术后7个月复发，再次采用TESSYS手术，短期复发率为1.2%。4例患者出现上位节段神经支配区感觉异常，其中2例出现上位节段神经支配区肌力较术前下降1~2级，考虑可能术中刺激了出口神经根，导致上位节段的神经根损伤，给予单唾液酸神经节苷脂营养神经，甲泼尼龙、甘露醇脱水及电针康复治疗后，患者症状减轻。2例穿刺部位疼痛，给予局部封闭治疗后症状消失。术中出现椎间孔狭窄穿刺困难9例，麻醉中毒2例，骨钻堵塞15例，止血困难9例，粘连严重8例，经对症处理后效果满意。

典型病例：57岁，女，右侧腰腿痛1年加重3个月入院，MRI示L₄/L₅椎间盘突出、椎间隙狭窄，经非手术治疗3个月无效。10年前相同节段LDH行后路开窗减压髓核摘除术，术后出现椎间隙狭窄、椎间孔狭窄。术中穿刺针无法穿入椎间孔，以tom针敲击进入，神经根与后纵韧带、髓核组织等严重粘连，用双极射频刀头在粘连部位快速点压低温气化按钮来分离，术中把大块髓核组织及少量松动组织摘除，保留与周缘无明显松动的髓核组织（图 1）。

3 讨论

LDH手术方式多样，包括后路小切口开窗减压髓核摘除术、后路腰椎融合术、人工椎间盘置换等。后路小切口开窗减压髓核摘除术应用广泛，且受到众多学者的认可；其近期疗效优良率为88.5%，复发率为2.5%^[8]，与TESSYS手术近期优良率及复发率相似，疗效满意^[9]，远期优良率也达83.3%^[10]，复发率为8.5%^[11]。但远期随访研究发现，该术式会破坏局部肌肉韧带及骨质，破坏脊柱的稳定性，造成远期椎间隙狭窄^[12-13]，腰椎不稳及局部退变增生加重。腰椎融合术破坏术后腰椎活动度，加速邻近节段退变，增加术中神经根硬膜囊损伤及术后感染，出现腰椎融合术后综合征^[14]。人工椎间盘置换因假体设计等问题已很少再应用于临床。TESSYS髓核摘除术因具有创伤小、出血少、术后恢复快、对患者脊柱结构影响小及能有效扩大神经根管等优点^[15]，受到临床医师的认可。本组患者经短期随访（2 ~ 12个月），术后直腿抬高角度、VAS评分、ODI均明显优于术前，总体优良率达91.6%，疗效满意。其中1例术后7个月复发，短期复发率为1.2%，略低于开窗减压髓核摘除术的短期复发率。TESSYS手术虽有诸多优点，但也存在手术难度较大、学习曲线陡峭及术中并发症较多等问题，术者必须通过长时间的训练，并熟练掌握操作技巧才可降低并发症的发生率。手术常遇问题及相关操作技巧归纳如下。

3.1 穿刺困难

本组患者取俯卧位，用自制的定位器标出上下位椎弓根、横突、椎间隙及后正中线，如为L₅/S₁节段，髂骨较高，还需标出髂骨在体表的投影，根据影像学资料标出靶点，根据患者的个体差异，画出穿刺线，按照穿刺线进行穿刺。但术中穿刺针位置很难达到完全满意，笔者不提倡通过反复穿刺来获得满意位置。穿刺针穿刺基本满意后，通过tom针可二次调节角度，可明显减少穿刺时间及穿刺并发症。本组9例患者因穿刺侧椎间孔狭窄（L₅/S₁ 7例，L₄/L₅ 2例；4例为复发型LDH，5例病程较长、退变明显），穿刺针无法直接进入，则穿刺到椎间孔外缘，透视评估穿刺针延长线能到达靶点后，在导针引导下直接用tom针敲击进入椎间孔。tom针应用时因注意针芯分2级，1级针芯为尖头，尖端锋利，穿刺时尽量不超过椎弓根内缘连线，到达合适位置后，改用2级钝头针芯继续敲击到达最终的靶点。

3.2 麻醉中毒

初始的患者皮肤、皮下、腰背筋膜、关节突、椎间孔等部位均采用1.0%利多卡因局部麻醉，2例患者麻醉后出现短暂耳鸣，听力下降，给予地塞米松静脉注射后症状逐渐消失，考虑麻醉药物浓度过高导致中毒，后改为皮下组织采用1.0%利多卡因麻醉，椎间孔周缘采用0.5%利多卡因麻醉，俯卧位时尽量升高手术床的头端，之后未出现麻醉中毒表现。

3.3 骨钻堵塞

术中椎间孔狭窄患者进行骨钻扩孔时经常有骨碎屑堵塞骨钻，使导针无法顺利通过骨钻进行下一步扩孔。可采用持针器根部挟持导针，用锤子轻轻敲击持针器，一般能把骨钻戳通，但操作时必须把骨钻手柄去除，因手柄中孔部位较粗，用上述方法时导针在手柄处反复弯曲，无法给骨碎屑一定的冲击力。如上述方法失败，可记住骨钻的方向，轻轻拔出骨钻，用2号套管沿骨钻方向钻入，找到扩张的椎间孔后再次置入导针，再次扩孔。

3.4 出血

术中出血是常见情况，出血较多时影响手术视野，首先找到出血点，用双极射频刀头进行电凝止血。出血量较大无法明确出血点时，可通过提高冲洗水的压力来止血。本组5例通过提高冲洗水的压力来止血，效果满意。但其中1例因过高的水压引起脊髓压力增高、颅内压增高、颈痛等表现。2例患者单纯地提高水压也不能完全止血，则通过旋转工作套管，用工作套管压迫止血。2例患者上述止血方法失败，暂停手术，用明胶海绵填塞止血，效果满意。临床上灵活应用上述方法一般都能达到止血目的。

3.5 判断术中减压效果及髓核摘除量

正常情况下，充分减压后神经根松弛，神经根硬膜囊出现搏动，可视为手术结束的信号。关于髓核摘除量，不同学者有不同的观点，笔者认为，神经根充分减压后可轻轻牵拉未游离的髓核，如无法拉动，视为正常髓核，可不处理；如能牵拉出，视为游离髓核，给予摘除。对重度游离的椎间盘脱出患者，术前1 d复查MRI，并嘱患者绝对卧床，防止髓核向其他部位游离。部分重度游离患者症状并不严重，该类患者术中取髓核较简单，一般整块髓核组织能一次取出。术前症状严重者，一般神经压迫明显，可使用“钓鱼技术”，术中缓慢牵拉髓核，牵牵停停，防止髓核断裂，一般能完整取出髓核。重度游离患者术中寻找髓核困难时，可行亚甲基蓝染色。术后有残余髓核压迫症状者，如该患者是按照常规手术方法治疗且术者术中仔细判断过髓核摘除量，一般残余髓核量较少，经术中生理盐水反复冲洗神经根，周围炎症介质被大量稀释，术后经卧床休息、营养神经及镇痛对症处理后，一般症状能缓解。对于复发患者，如症状较轻，首选非手术治疗，如症状严重，可再次行TESSYS手术。本组1例患者复发症状严重，再次行TESSYS手术，效果满意。

3.6 粘连严重

如患者术前反复行非手术治疗（骶管注射）或者复发型LDH，神经根与髓核组织粘连严重，可用探针轻轻分离粘连组织，切勿暴力牵拉分离损伤神经根；无法用探针分离的，可用双极射频刀头在粘连部位快速点压低温气化按钮来分离。

TESSYS髓核摘除术治疗LDH短期疗效满意，但该术式操作比较复杂，医师必须严格掌握适应证，熟练掌握操作技巧，患者才能得到满意的疗效，减少并发症的发生。当然该技术临床应用时间较短，还有待于大样本的长期随访结果来认证。