鼻咽癌（NPC）是发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。NPC大多数为低分化癌，恶性程度较高，易发生远处转移^[1]；早期治疗以放疗为主，中晚期常结合诱导化疗、同期化疗、辅助化疗等。尽管放化疗联合的综合治疗模式已广泛应用，但仍有14% ~ 60%的局部晚期NPC患者会出现远处转移^[2-6]，常见的转移部位依次是骨、肺、肝、脑及远处淋巴结^[7-8]，偶有纵隔^[9]和迟发性肾转移^[10]的报道。骨转移中尤以脊柱（52.79%）、胸部（36.43%）、骨盆（4.09%）、四肢骨（3.72%）为多见，并可发生多发性骨转移^[11]。既往有过2例NPC脊柱转移所致脊髓压迫症的报道^[12]，有多个脊椎骨转移，均发生截瘫，预后差。本例NPC患者肿瘤已转移至腰椎椎管内，未发现脊椎骨转移，及时行手术治疗，现报告如下。

1 临床资料 1.1 一般资料

患者，男，33岁，因“腰部疼痛2年，伴臀部、双下肢麻木加重4个月余”收住院。2年前无明显诱因出现腰部疼痛伴臀部、双下肢麻木，疼痛为持续性针刺样痛，活动、翻身时加重，休息时缓解。间断服用止痛药物。2012年2月确诊为NPC（T4N2M0，Ⅳa期，未分化型），行2周期紫杉醇（270 mg，1 d）与顺铂（50 mg，1 ~ 3 d）联合（TP）方案诱导化疗；之后行7野三维调强放疗25次，至肿瘤靶区（GTV）吸收剂量达到57.7 Gy，计划靶区（PTV）吸收剂量达到50.0 Gy；后缩野推量48 d内33次放疗，至GTV吸收剂量达到75.9 Gy，PTV吸收剂量达到76.6 Gy；放疗中予TP方案同步化疗，定期复查，未见复发。本次发病外院腰椎MRI示L₃椎体后缘椎管内占位，L₅椎体下缘、S₁椎体上缘终板炎（Ⅱ型），L₄椎体血管瘤。无肝炎、结核病史及类似家族病史。查体示L₃棘突有压痛，腰椎活动轻度受限。双下肢肌力4级，余肢体运动感觉未见异常。初步诊断为腰椎椎管内占位，转移瘤可能。

1.2 术前准备

入院后完善常规及肿瘤相关检查，拍摄站立位胸部及全脊柱正侧位X线片、全脊柱CT三维重建、单光子发射计算机断层成像（SPECT）及MRI以确定肿瘤位置及与相邻椎体的关系，并排除脊柱转移瘤可能。实验室检查示三大常规、肿瘤标志物、红细胞沉降率、C反应蛋白、肝炎全套、肝肾功能无异常。胸部及脊柱X线片示腰椎退变。SPECT示全身骨骼未见明确骨转移性病变。腰椎MRI示L₃椎体后缘椎管内占位，脊膜瘤可能；L₅椎体下缘、S₁椎体上缘终板炎（Ⅱ型，图 1a）。

1.3 手术方法

全麻下行L₃椎管内肿瘤切除植骨融合内固定术，顺利切除L₃椎管内占位性病变。术中所见：暴露L_3，4棘突、椎板及双侧小关节，行L_3，4全椎板减压，剪开硬膜见3.0 cm×0.8 cm×0.8 cm大小肿块，包膜及边界清楚，呈鱼肉样，与2根马尾神经有粘连，其中1根马尾神经为瘤体基底部，呈盲端，剪断马尾神经，用显微器械小心分离肿块与马尾神经粘连处，将肿块完整剥除，紧密缝合硬膜，并用防粘连膜覆盖。L_3，4椎弓根钉棒系统内固定，关节突及后外侧植骨。

1.4 术后处理

术后将切除组织送病理检查示L₃椎管内恶性肿瘤，免疫组化结果：CK5/6（+），P63（+），S-100（-），ki-67约50%，符合转移性低分化鳞癌，考虑为NPC转移。常规使用抗生素预防感染，术后3 d拔除引流管，术后1周佩戴支具下床活动，并复查腰椎正侧位X线片示内固定位置良好（图 1c，d）。未出现下肢运动感觉异常及大小便障碍，伤口愈合良好，顺利拆线出院，建议出院1个月后行放疗及化疗。术后1.5年随访，未出现双下肢运动感觉异常，复查腰椎CT未见脊柱异常病灶。

2 讨论

NPC可分为原位癌及浸润癌，其中以浸润癌最为多见，按病理分型可分为鳞癌、腺癌及未分化癌。本病例术后病理诊断为低分化鳞癌，与2012年已确诊的NPC病理类型相符，证实为NPC椎管内转移。椎管内肿瘤好发于髓外硬膜下，以神经鞘瘤及脊膜瘤最多见^[13-14]，其临床表现复杂多样，且与肿瘤在椎管内生长位置、大小等密切相关^[15-16]。因肿瘤刺激压迫可产生根性疼痛，早期临床表现与腰椎椎间盘突出症相似，易误诊漏诊^[17]。在本病的诊断中，影像学医师未了解既往病史，对椎管内肿瘤的MRI影像学表现认识不足^[18]；临床医师又过分依赖影像学检查，在临床表现与影像学不符时很可能导致误诊^[19]。诊断时应注意与以下疾病鉴别。①椎管内原发性肿瘤，如胶质瘤、神经鞘瘤、畸胎瘤、脊膜瘤及脂肪瘤等；②继发性肿瘤，如来自脊椎骨、消化道、乳腺、肺、前列腺等原发灶的转移性肿瘤。NPC远处转移发生率较高，5年累计远处转移率高达25%^[20]，常见转移部位为骨、肺及肝脏，在骨转移中以脊柱最为多见^[21]。目前认为MRI是诊断椎管内肿瘤最有价值的影像学检查方法^[22]，确诊最终依靠病理检查。本例患者采用MRI及SPECT检查均未发现脊柱有转移灶，查阅国内外有关文献，本例NPC患者无椎体骨转移，而转移至L₃椎管内实属罕见。尽管患者经过规范放、化疗，但限于目前的常规检查手段，无法检测到细胞水平的微转移灶，可能在确诊前肿瘤细胞已转移至循环系统，在综合治疗结束后，这些肿瘤细胞随脑脊液循环或血液循环到达腰椎椎管内。

治疗方面，因本病例为单发、有神经压迫症状、腰椎椎体无转移，故采用手术治疗清除病灶。肿瘤位于椎管内且体积较大，切除L_3，4全椎板有利于显露手术视野和充分减压，并行L_3，4椎体内固定以提高脊柱稳定性。相关研究表明，远处转移是NPC患者治疗失败的主要原因，强调放、化疗可以减少复发^[6]，故建议出院后1个月继续行放、化疗。本病例对于脊柱外科医师在诊断椎管内肿瘤时有一定启发，平时注重全身查体及详细询问病史，对于有NPC病史的患者，发现有不明原因的椎管内占位应考虑到转移瘤可能。本例中年晚期NPC患者随着年龄增长，发生远处转移及死亡的风险增加^[23]，有无远处转移是医师判断患者预后的一个重要指标，从而针对个体情况选择合适的综合治疗方案，对提高NPC患者的临床疗效和延长生存时间有重要意义^[24]。