高龄腰椎椎管狭窄症（LSS）指腰椎椎管、神经根管、椎间孔极度狭窄压迫神经根或马尾神经导致的临床症状。可出现严重腰腿痛和间歇性跛行，单次步行距离甚至不足100 m，常合并大小便失禁、褥疮等，病情持续时间长，合并症多。本研究对在本院接受手术治疗的48例LSS患者（≥ 80岁）的临床资料进行了回顾性研究，旨在探索高龄LSS患者手术治疗的并发症和安全性，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2010年1月—2016年12月，在本院接受“Ω”形椎管减压并后路椎弓根钉棒内固定椎板融合术治疗的高龄LSS患者48例，其中男21例，女27例；年龄80 ~ 87岁，平均82.6岁；病程8 ~ 64个月，平均28.8个月。合并糖尿病15例，脑卒中后遗症9例，心脏右束支传导阻滞3例，高血压21例，窦性心动过缓3例，轻度贫血14例，坐骨结节褥疮3例。适应证：①明显坐骨神经痛和功能障碍，甚至大小便失禁；②间歇性跛行明显且进行性加重，或单次行走距离 < 100 m，严重影响日常生活；③心、肺、肝、肾等重要脏器功能评估可耐受手术。

1.2 手术方法

所有患者采用后路切口，全身麻醉下行“Ω”形椎管减压并椎弓根钉棒内固定椎板融合术，安放椎弓根钉后行椎管潜行减压，切除棘突和肥厚韧带组织，向双侧潜行咬除部分椎板、增生的黄韧带、关节突内侧1/2骨质，切除上关节突尖部，扩大中央椎管、侧隐窝以及神经根管的入口和出口，修平突出的椎间盘纤维环以扩大神经根管前壁，同时取出可探及的髓核组织以防止髓核脱出，对硬膜、神经根通路彻底减压，使减压节段椎管在横断面上类似“Ω”形（图 1）。减压彻底后安放固定棒和横向连接固定，将双侧保留椎板和关节突、横突根部骨外皮质做成粗糙面进行植骨融合，探查无神经压迫后结束手术，手术中自体血液回输。

1.3 术后处理

术后6 h即可自由翻身，半卧位可以减轻心肺负担，密切注意神志、心肺功能、血小板、血红蛋白、血浆蛋白和电解质变化，48 h拔除引流管，术后3 d即可在宽腰带固定保护下坐起、站立及行走，出院后6个月内每个月门诊随访，术后1个月进行户外活动，术后3个月恢复自由活动。

1.4 评价方法

记录术中出血量及手术时间。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）^[1]评分、日本骨科学会（JOA）^[2]评分、单次连续行走距离（IWD）等评估疗效。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，发生率采用χ²检验法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术均顺利完成，在ICU观察治疗1 ~ 2 d，术中出血量（385±120）mL、手术时间（164±79）min，个体差异明显。所有患者随访6 ~ 43个月，平均24.3个月。以患者术后1个月评估得分为标准评价疗效，术前JOA评分为（11.1±4.3）分，术后（21.9±3.6）分，改善率95.4%，差异具有统计学意义（P < 0.05）；VAS评分术前（6.5±2.3）分，术后（2.9±1.6）分，差异具有统计学意义（P < 0.05）；IWD术前（254.8±124.4）m，术后（2 324±508.7）m，术后间歇跛行消失，差异具有统计学意义（P < 0.05）。术前合并坐骨结节褥疮3例，2例手术后一期愈合，1例在手术后1个月愈合；术后5 ~ 7 d出现坐骨神经痛等症状23例（47.9%），经消炎止痛和神经营养药物治疗2周缓解；术后发生血小板减少8例（16.7%），经对症治疗1周缓解；并发上呼吸道感染7例（14.6%），心功能不全加重（脑钠肽增高1倍以上）9例（18.8%），患尿路感染7例（14.6%），术后早期下床活动后自行好转；出现短暂老年痴呆症状11例（22.9%）；无重度肺炎、脑脊液漏、心肌梗死、脑卒中等严重并发症发生。术后3个月复查椎板及横突植骨区均达到骨性融合，术后12个月随访时未发生松动、滑脱及断钉断棒。典型病例影像学资料见图 2。

3 讨论

1954年Verbist等^[3]首次报道LSS以来，LSS在老年患者中发生率正逐年增高。由于老年人腰椎椎管退变增生严重，椎管内空间代偿能力几乎消失，易发生重度神经压迫或椎间盘突出症，疼痛往往难以完全缓解，明显限制患者行走能力，使患者处于持续疼痛，甚至大小便失禁等极度痛苦状态。由于非手术治疗效果欠佳，手术治疗成为解除痛苦的根本手段^[4]。Giannadakis等^[5]报道80岁以上老人术后并发症的发生率与低龄组并无显著性差异。但老年人常合并糖尿病、贫血、脑卒中后遗症、心肺功能不全等多种合并症，手术危险性大，既保证手术效果又避免手术风险成为现代研究关注的焦点。

近年来，治疗LSS的手术方式呈现两极化趋势，既有强调彻底减压并三维融合的后外侧腰椎椎间融合术（PLIF）、经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）、极外侧腰椎椎间融合术（XLIF）、前路椎体间融合术（ALIF）等手术，也有追求“锁孔”“镜下”“精准”的微创手术^[6]。虽然微创技术可实现精准地神经根减压，最大限度地保留骨韧带结构，理论上可减少术后脊柱不稳的发生，但老年人腰椎不稳已经存在，手术还是会加重这一趋势，且老年人常为多节段病变，微创手术减压范围小，术后复发率较高^[7]。再者，高龄患者的手术机会有限，因此，一次手术彻底减压必然成为治疗老年LSS的首选方案。

本研究显示，行腰椎椎管和神经根管“Ω”形减压手术，对硬膜、神经根通路彻底减压，特别是切除突出的纤维环同时去除髓核组织进行神经根管前壁减压，且同时采用内固定融合术，不会发生髓核经切口脱出，较以往的蝶形和“π”形减压更注重椎板和关节突骨质的保留，更有利于植骨融合和神经根减压，且一次完成可以节约手术时间，直视下操作更安全、有效。本组患者平均随访24.3个月，患者固定融合可靠，并无因症状复发和椎弓根钉松动移位而返修的病例，可见高龄和骨质疏松并不是椎弓根钉固定的绝对禁忌证^[8]。如年轻患者椎间盘髓核含水量大，椎间孔和椎间隙尚有退变而继续变窄的趋势，建议采用TLIF；椎间盘严重退变，椎体间隙几近消失，增生明显者采用本术式是合适的。

本组患者术后VAS和JOA评分均较术前明显改善，且间歇性跛行消失，IWD显著增加，证明神经减压彻底。老年人造血能力差，失血消耗后难以短期内自我造血补充，输入的异体血细胞难以长期存活，因此应对手术前后血细胞、血小板的变化高度重视，对术前评估认为造血能力低下者应慎重选择手术^[9]。本组术后发生血小板减少8例。本组患者术后5 ~ 7 d出现坐骨神经痛23例，可能的原因：①椎管内出血、机械操作刺激、减压造成神经反应性水肿（该疼痛不同于机械性刺激，随着炎症消退，疼痛得到缓解）；②虽然本术式椎间隙撑开高度小于TLIF等术式，在椎弓根钉棒复位和椎间隙固定撑开时也会增加部分神经根的张力，从而增加了神经根的敏感性和牵拉刺激，导致神经根虽然减压充分，却对新的张力难以适应，故待神经根适应新环境后疼痛可逐渐缓解。

马尾神经受压可导致臀部感觉、运动功能减退，大小便失禁，长时间坐立可发生坐骨结节褥疮，本研究中3例患者术前有坐骨结节褥疮，手术后由于神经支配功能恢复，褥疮经清创负压引流术后2例一期愈合，1例换药1个月后愈合，足见感觉和运动功能的恢复对褥疮治疗极为重要^[10]。术后发生泌尿系统感染、支气管肺炎、心功能不全加重等并发症随着早期下床活动很快好转，可见尽早让患者坐立和行走以减轻心肺负担，对治疗心功能不全、肺部感染和泌尿系统感染具有重要意义。部分患者出现老年痴呆症状可能与麻醉和水电平衡有关，多于1 ~ 2周后缓解。可见“Ω”形椎管减压并内固定融合术可获得即刻和长期稳定，同时纠正腰椎畸形，恢复正常的椎体序列，使腰椎解剖结构、力学结构和生理功能得以恢复^[11]，又避免TLIF、ALIF等手术对椎体间隙和周边脏器的干扰。

Imajo等^[12]研究了4 000余例LSS患者资料，认为≥80岁高龄组易发生出血、精神症状加重以及老年痴呆加重等，而肺炎等并发症发生率并不比 < 80岁组高，与本研究结果基本一致。所以，尽管高龄LSS患者多合并其他疾病，只要术前充分评估、积极预防，在完善风险告知和术前准备情况下可以规避风险，取得满意疗效。