颈椎后路椎管扩大椎板成形手术是目前临床上用于治疗颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）的主要手术方法，能取得令人满意的神经功能改善。然而当颈椎后凸^[1]和OPLL骨化块较大^[2]时，椎管成形手术往往不能获得令人满意的结果。因此，日本学者Fujiyoushi等^[3]在2008年提出K线（C₂、C₇水平椎管中点的连线）这一概念，将影响后路椎管扩大椎板成形手术的两大因素用一个参数来表示，用于术前预测手术的疗效。其研究结果表明K线（+）OPLL患者的JOA评分改善率（66.0%）优于K线（-）OPLL患者（13.9%）。其他学者也得到类似结果^[4-6]。

颈椎后路棘突悬吊式椎管扩大椎板成形术（简称棘突悬吊手术）是单开门手术的一种，本研究组将其改进后用于OPLL的治疗，该手术减压范围充分，包括C₂、T₁处的潜行减压以及C_3~7棘突悬吊式单开门椎管减压成形，将C₂、C₇椎管空间向后扩大，根据K线的定义，推测K线也会随之后移。本研究旨在探讨K线后移程度与棘突悬吊手术治疗OPLL疗效之间的相关性。

回顾性分析本院2014年1月—2015年12月收治的100例OPLL患者的临床资料。纳入标准：①CT诊断明确的OPLL；②颈椎侧位X线片上能清晰显示骨化块。排除标准：①颈椎椎间盘突出症伴/不伴椎间盘组织钙化；②颈椎外伤；③发育性颈椎椎管狭窄；④颈椎不稳；⑤颈椎椎管内肿瘤；⑥伴有颈椎后凸畸形的OPLL。

其中有27例患者因颈椎侧位X线片不能显示C₇椎体或CT诊断明确而X线片不能清晰显示骨化块而排除，8例患者因拒绝随访而排除，1例患者因脑出血死亡而排除，2例K线（-）患者被排除。最终有62例患者纳入本研究。

所有患者术前行颈椎正侧位、前屈位、后伸位X线片，以及颈椎CT和MRI检查；末次随访时行颈椎侧位X线片检查。本研究中将椎管最狭窄处骨化块与K线之间的距离定义为KM值，该参数在量化K线的同时，间接反映颈椎曲度和骨化块的大小；并通过计算手术前后KM的差值（ΔKM）来描述K线的移动程度（图 1）。根据手术前后所有患者平均ΔKM值分组：A组K线后移较多，ΔKM值高于平均ΔKM值；B组K线后移较少，ΔKM值低于平均ΔKM值。

图 1

Figure 1

a：术前KM  b：术后KM  c：ΔKM a:Preoperative KM  b:Postoperative KM  c:ΔKM 图 1 KM值测量模式图 Figure 1 Schematic drawings of KM

患者麻醉满意后，取腹部悬空俯卧位。取C₁~T₁后正中纵行切口，长约12 cm，常规术区络合碘消毒、铺无菌巾。逐层切开皮肤、皮下组织、棘上韧带，骨膜下剥离右侧C₃~T₁椎旁肌、T₁左侧椎旁肌、C₂棘突上方。纵行切断T₁前1/3及棘上韧带，横行切断C_3~7棘突，于C₂棘突分叉部切断肌肉附着点，骨膜下剥离显露C₃~T₁左侧椎板。切除C₂椎板下1/3，T₁椎板上1/3（悬吊成形交界区），并对C₂、T₁椎板潜行减压（dome减压），随后切断C_3~7右侧椎板外侧缘，由棘突根部向椎板右侧缘钻孔，穿过双股10号丝线作为牵引固定线。于C_3~7椎板左侧缘骨皮质开槽，将C_3~7椎板由右向左掀起，并用牵引固定线将C_3~7棘突远端与椎板右侧缘固定，双股10号丝线缝合固定C₂棘突分叉部肌肉附着处和T₁棘突、棘上韧带，完成悬吊手术。探查显示减压区硬膜囊膨起、搏动良好，无局部压迹，局部固定良好，然后使用大量生理盐水反复冲洗，留置1根负压引流管，逐层闭合创口，术毕。术后24~72 h视引流量拔除引流管，随后可佩戴颈托离床活动，颈托佩戴至术后3周。

采用日本骨科学会（JOA）评分^[7]评估临床疗效，评价末次随访时患者神经功能恢复情况，即JOA评分改善率（%）=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%。

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以x±s表示，术前、术后资料的比较采用配对样本t检验；2组数据的比较采用协方差分析方法，以年龄作为协变量。分类资料以样本量（%）表示，组间比较采用χ²检验。ΔKM与JOA评分改善率之间的相关性应用Pearson相关性分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

62例患者随访（839.10±222.52）d。术后所有患者症状均有不同程度改善。62例患者中，男36例，女26例；节段型12例，连续型24例，混合型11例，局限型15例；手术时间（144.69±38.92）min；手术时年龄（55.95±7.99）岁；术后JOA评分（15.10±1.18）较术前（10.97±2.17）明显改善，JOA评分改善率为（68±16）%；术后C_2~7 Cobb角（17.15°±9.14°）与术前（16.69°±9.44°）相比差异无统计学意义（P > 0.05）；所有患者术后KM值[（6.44±2.30）mm]较术前[（3.53±2.44）mm]增加，即K线发生后移（P < 0.05），ΔKM为（2.90±1.62）mm。典型病例影像学资料见图 2。

图 2

Figure 2

a：术前X线片  b，c：术前CT  d：术后X线片 a:Preoperative roentgenograph  b, c:Preoperative CT  d:Postoperative roentgenograph 图 2 典型病例影像学资料 Figure 2 Radiologic data of a typical case

2组手术前后C_2~7 Cobb角、手术时间以及随访时间差异无统计学意义（P > 0.05，表 1）。A组患者年龄明显低于B组。采用协方差分析方法，以年龄为协变量，排除年龄对结果的影响后，A组患者平均术后JOA评分、JOA评分改善率高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

表 1(Table 1)

表 1 统计数据 Table 1 Statistical data 组别 Group N 性别 Gender 年龄/岁 Age/year 手术时间/min Operation duration/min 随访时间/d Follow-up time/d JOA评分 JOA score C2~7 Cobb角/（°） C2-7 Cobb’s angle/（°） 男 Male 女 Female 术前 Pre-operation 术后 Post-operation 改善率（%） Recover rate（%） 术前 Pre-operation 术后 Post-operation A 28 18 10 53.39±7.82 140.54±30.41 832.79±225.25 10.68±2.21 15.71±0.85 80±14 16.50±10.16 17.61±8.97 B 34 18 16 58.06±7.61* 148.12±44.91 844.29±223.51 11.21±2.14 14.59±1.18 58±11* 16.85±8.95 16.76±9.40 注：*与A组比较，P < 0.05 Note：* P < 0.05，compared with group A

表 1 统计数据 Table 1 Statistical data

ΔKM与JOA评分改善率之间存在明显的正相关（r=0.683，P < 0.05，图 3）。K线变化和年龄无相关性（r=-0.236，P > 0.05）。

图 3

Figure 3

图 3 ΔKM和JOA评分改善率的相关性分析 Figure 3 Correlation between ΔKM and recover rate of JOA score

K线概念由日本学者Fujiyoushi等^[3]在2008年提出，指在颈椎侧位X线片上连接C₂、C₇水平椎管中点的直线。其根据骨化块与K线的位置关系，把OPLL分为K线（+）与K线（-）2类。本研究中进一步将骨化块与K线的位置关系量化，定义K线与椎管最狭窄处（骨化块最大处）的垂直距离为KM值。与K线相比，KM值更为直接地以数值的方式将颈椎曲度、骨化块大小表现出来。根据K线、KM的定义以及弓弦理论可知K线是具有可变性的。颈椎曲度的改变、C₂和C₇处椎管空间的改变均可使K线的位置发生改变。Lee等^[8]在治疗伴有后凸畸形的OPLL患者时，通过前后路联合手术矫正了颈椎曲度，使K线后移，由（-）转为（+），术后取得令人满意的疗效。

本研究使用的颈椎后路棘突悬吊式椎管扩大椎板成形术通过对C₂、T₁处潜行减压以及C_3~7棘突悬吊式单开门椎管扩大椎板成形，直接扩大了C₂、C₇处的椎管空间，因此认为这将会使K线向后移动。通过测量发现，棘突悬吊手术后KM值较术前明显增加。KM值不仅代表了K线的位置，而且从一定程度上量化了K线，KM值增大代表K线发生后移。另外，本研究中手术前后C_2~7 Cobb角无明显改变，可能是因为棘突悬吊手术尽可能保留了颈椎后方的肌肉-韧带复合体，同时对C₂棘突分叉处颈半棘肌附着点进行骨性重建，这尽可能地保留了颈椎后方原有的结构，所以对颈椎曲度影响较小。这与于淼等^[9]的研究结果十分相似，其采用类似的棘突悬吊手术，随访1年后发现手术前后颈椎曲度无明显改变。上述结果提示，棘突悬吊手术在不改变颈椎曲度的前提下，可使K线后移。

目前已有椎板成形术后脊髓后移的研究报道。Taniyama等^[10]提出了改良K线，其概念是在颈椎MRI正中矢状位T₁加权像中连接C₂、C₇水平脊髓中点的连线，通过测量脊髓前方压迫因素与改良K线之间的距离，进而来描述脊髓的后移。Denaro等^[11]在应用颈椎后路椎管减压内固定手术治疗颈椎病的报道中，报道了术后脊髓平均后移3.9 mm。但是目前尚未见与K线后移相关的研究报道。本研究通过对比分析、相关性分析评估K线后移程度与临床疗效之间的关系，即ΔKM与JOA评分改善率之间的关系。本研究结果表明ΔKM和年龄无相关性（r=-0.236，P > 0.05），而与JOA评分改善率存在明显的正相关（r=0.683，P < 0.05），这表明随着K线后移的增加，棘突悬吊手术的临床疗效也会随之提高。通过上述统计学分析，可以认为棘突悬吊手术可以使K线阳性的OPLL患者术后K线发生后移，且在一定范围内K线后移的程度越大，临床疗效越好。

国内外已经有很多研究报道了不同后路椎板成形术对于K线（+）OPLL患者的疗效明显优于K线（-）OPLL患者^[4-6]。Taniyama等^[10]在根据K线这一参数随访OPLL患者时，发现临床上K线（-）的OPLL患者样本量非常少。所以本研究并没有将K线（-）OPLL患者纳入研究。陈超等^[12]在对比K线（+）与K线（-）OPLL患者手术疗效的研究中报道了K线（+）组随访1年时JOA评分改善率为（64.2±17.8）%。Takeuchi等^[13]应用C_4~7水平椎管扩大椎板成形术治疗18例K线（+）OPLL患者，随访1年时其平均JOA评分改善率为46.3%。贾斌等^[6]采用对病变节段行全椎板切除减压侧块螺钉固定治疗的17例K线（+）OPLL患者，随访1年时JOA评分改善率为（51±11）%。本研究中所有患者JOA评分改善率为（68±16）%，略高于上述研究报道。本研究采用棘突悬吊手术在C_3~7处椎板单开门悬吊的同时对C₂椎板下部、T₁椎板上部进行潜行减压，在未“开门”的情况下扩大了C₂水平的椎管空间，一方面，根据弓弦理论可以认为这会使脊髓更多地向后移动，从而对脊髓前方的间接减压更为充分；另一方面，根据K线的定义可以认为伴随着C₂、C₇水平椎管的扩大，K线必然会向后移动。这可能是本研究中JOA评分改善率略高的原因。在同时考虑棘突悬吊手术对颈椎曲度无明显影响的前提下，这也合理解释了为什么K线后移会影响临床疗效，即在一定范围内K线后移的程度越大，临床疗效越好。

综上所述，棘突悬吊手术通过C₂、T₁处的潜行减压以及C_3~7的棘突悬吊式单开门椎管成形所引起的K线后移可提高临床疗效，且在一定范围内K线后移程度越大，临床疗效越好。同时，棘突悬吊手术通过对颈椎后方肌肉-韧带复合体的保护以及对C₂棘突分叉处颈半棘肌的骨性重建，对颈椎曲度无明显影响。另外，由于K线后移程度与JOA评分改善率存在一定的正相关，这也提示可以通过某些方法进一步使K线后移，从而提高JOA评分改善率，这有待于日后的进一步研究。

本研究尚存在一些不足之处。一方面，本研究的样本量相对较少且随访时间较短。OPLL是一种缓慢进展的疾病。本研究随访时间（839.10±222.52）d，可能不能显示出OPLL的进展程度。例如，Hori等^[14]对55例行椎管扩大椎板成形术的OPLL患者进行了5年的随访，发现有12例（21.8%）患者OPLL骨化块发生了不同程度的增厚。黄凯等^[15]对14例行后路全椎板切除减压内固定术的OPLL患者进行回顾性分析，其中2例在术后2年随访时发现OPLL骨化块有不同程度增厚。其他学者也报道了OPLL患者在行后路椎管扩大椎板成形术后骨化块有不同程度的延伸或增厚^{[1, 16-18]}。另一方面，本研究没有对该手术的并发症进行回顾性分析。王波等^[19]对56例行颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术的患者进行回顾性分析，结果发现C₅神经根麻痹的发生率为7.1%。K线后移是否与C₅神经根麻痹等并发症的发生有一定相关性，K线后移应该限定在一个怎样的范围内才合适，仍需要进一步、更长时间的随访研究来证实。