C₅神经根麻痹是颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）术后重要并发症，虽然通常预后较好，但可能会影响到患者的日常生活，在一定程度上影响了术后疗效的判断^[1]。虽然很多学者提出了C₅神经根麻痹的危险因素和假说，但其发生机制仍不明确，也存在广泛的争议。因此，本研究回顾性分析了本院2014年1月—2017年1月采用颈椎后路双开门椎管扩大椎板成形术治疗的44例严重OPLL患者（椎管占位率 > 50%）的临床资料，旨在分析术后C₅神经根麻痹发生的相关因素。

纳入标准：所有患者颈椎OPLL诊断明确，脊髓受压症状明显；所有患者均行颈椎后路双开门椎管扩大椎板成形术。排除标准：颈椎外伤；合并脊柱肿瘤或感染，引起颈椎畸形；合并巨大颈椎椎间盘突出。本组共纳入患者44例，男23例，女21例；年龄34~72岁，平均56.5岁；随访6~26个月，平均14个月。C₅神经根麻痹评价标准为三角肌或肱二头肌肌力下降，以术后是否发生C₅神经根麻痹将患者分为麻痹组（11例）和非麻痹组（33例）。

所有患者完善术前检查（X线、CT及MRI），术后常规复查X线片，对相关影像学指标进行测量和观察。侧位X线片上观察并记录OPLL累及椎体数量，测量术前、术后颈椎Cobb角（作C₂下缘延长线和C₇下缘延长线，2条延长线的垂线相交的锐角为Cobb角^[2]）；矢状位CT上测量C₅节段椎管占位率（图 1）。根据Hirabayashi等^[3]的方法对OPLL进行分型：连续型、节段型、混合型、局限型。记录患者术前、术后神经功能日本骨科学会（JOA）评分^[4]，并计算JOA评分改善率。JOA评分改善率（%）=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%。

图 1

Figure 1

注：a，骨化块厚度  b，椎管正中矢状径  椎管占位率，a/b×100%  α，C2~7 Cobb角 Note:a, Thickness of ossification  b, Diameter of canal  Canal occupying ratio, a/b×100%  α, C2-7 Cobb's angle 图 1 颈椎示意图 Figure 1 Cervical schematic diagram

使用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，对2组患者的年龄，椎管占位率，累及椎体数量，术前、术后Cobb角和JOA评分，Cobb角和JOA评分改善率采用均值t检验进行分析，OPLL类型采用χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。对差异有统计学意义的因素采用Spearman相关分析和Logistic回归分析评价其与C₅神经根麻痹的相关性。

组间比较结果显示2组间椎管占位率、术前JOA评分、术后JOA评分及JOA评分改善率差异有统计学意义（P < 0.05，表 1），纳入相关分析；其余统计数据2组间差异无统计学意义。Spearman相关分析结果显示椎管占位率与术后C₅神经根麻痹呈正相关；术前、术后JOA评分及JOA评分改善率与术后C₅神经根麻痹呈负相关（表 2）。Logistic回归分析只有椎管占位率进入方程，椎管占位率与术后C₅神经根麻痹具有相关性（表 3）。

表 1(Table 1)

表 1 统计数据 Table 1 Statistical data 组别 Group n 年龄/岁 Age/year 椎管占位率(%) Vertebral canal occupying ratio (%) 累及椎体数量 Number of vertebrae involved OPLL类型 Type of OPLL 连续 Continuous 混合 Mixed 节段 Segmental 局限 Focal 麻痹 Palsy 11 56.09±10.64 62.22±5.15 4.36±1.43 4 6 0 1 非麻痹 Non-palsy 33 56.67±9.95 57.11±4.95* 3.88±1.24 9 16 5 3 组别 Group Cobb角 Cobb’s angle JOA评分 JOA score 术前/(°) Pre-operation/(°) 术后/(°) Post-operation/(°) 改善率（%) Improvement rate(%) 术前 Pre-operation 术后 Post-operation 改善率（%) Improvement rate(%) 麻痹 Palsy 13.64±6.63 12.02±7.79 26.21±34.51 9.41±1.72 12.41±1.93 40.05±17.95 非麻痹 Non-palsy 14.40±9.20 14.99±7.69 31.70±29.64 10.70±1.63* 14.00±1.70* 54.49±18.86* 注：*与麻搏组相比，P < 0.05 Note：* P < 0.05, compared with palsy group

表 1 统计数据 Table 1 Statistical data

表 2(Table 2)

表 2 Spearman相关分析 Table 2 Spearman correlation analysis 变量 Variable 系数 Coefficient P 椎管占位率 Vertebral canal occupying ratio 0.355 0.018 术前JOA Preoperative JOA score -0.327 0.030 术后JOA Postoperative JOA score -0.368 0.014 JOA改善率 Improvement rate of JOA score -0.318 0.036

表 2 Spearman相关分析 Table 2 Spearman correlation analysis

表 3(Table 3)

表 3 Logistic回归分析 Table 3 Logistic regression analysis 变量 Variable 系数β Coefficient β P 比值比 Odd ratio（OR） 椎管占位率 Vertebral canal occupying ratio 0.323 0.021 1.382 术前JOA Preoperative JOA score -2.112 0.063 0.121 术后JOA Postoperative JOA score 3.574 0.076 35.654 JOA改善率 Improvement rate of JOA score -29.778 0.052 0.000

表 3 Logistic回归分析 Table 3 Logistic regression analysis

术后立即发生的麻痹可能与术中直接的神经损伤有关。然而术后几天出现的麻痹症状的确切机制仍有争议，有神经根栓系效应假说、脊髓病变假说和脊髓缺血再灌注假说等^[5]。本研究中所有C₅神经根麻痹均发生在手术48 h之后，可以排除术中直接损伤神经的可能。

脊髓缺血再灌注假说：后纵韧带起源于枕骨，沿椎体和椎间盘背侧向骶骨延伸，当后纵韧带肥大并发生骨化时，将明显限制颈椎椎管的直径，压迫脊髓导致脊髓缺血、病变；除了直接压迫脊髓，肥大、骨化的后纵韧带对脊髓腹侧的反复冲击，会导致脊髓的进一步损伤。本研究中11例C₅神经根麻痹患者平均年龄为56.09岁，肥厚骨化的后纵韧带长期压迫及冲击脊髓，导致脊髓发生病变，手术后解除压迫，局部的血运得到改善，继而发生再灌注损伤，进而可能引起C₅神经根麻痹^[6]。

神经根栓系效应假说基于C₄/C₅关节特殊的解剖结构：①C₄/C₅关节突关节比其他关节更向前突出，而且C₅神经根比相邻节段更短。②对于多节段椎体减压，C₅神经根位于减压中心，因此认为C₅神经根水平后移程度最大^[7]。颈椎OPLL后路减压后，其应力随即发生变化，肥大的后纵韧带加重了脊髓后移和对神经根的牵拉，脊髓后移程度以病灶处最大，向上下逐渐减小。C₅神经根位于C₄/C₅椎间盘水平，病灶越靠近C₄/C₅椎间盘，其对C₅神经根的直接影响就越大。因此C_3~6椎体后方较大的病灶也会对C₅神经根起到较大的牵拉作用。本研究中11例C₅神经根麻痹患者平均累及椎体数为4.36个，最主要累及的椎体为C_3~5，应力相对集中于C₄/C₅椎间盘水平，而且椎管占位率相对较高，脊髓后移程度较大，后路手术减压后脊髓进一步后移，易引起牵拉C₅神经根。

术后C₅神经根麻痹可能与年龄、性别、OPLL类型、C₄/C₅椎间孔狭窄程度、颈椎曲度的改变、椎管占位率等相关因素有关，但目前尚无定论^[8]。

陈宇等^[9]认为颈椎OPLL术后C₅神经根麻痹可能与患者颈椎曲度改变有关，过多矫正颈椎前凸角度会造成C₅神经根麻痹发生率升高。颈椎OPLL患者颈椎曲度往往变直，甚至出现后凸畸形以缓解病灶对脊髓的压迫，后路减压不能充分解除病灶对脊髓的压迫，所以常常需要重建颈椎曲度使脊髓后移，但也增加了C₅神经根麻痹的发生率。本研究中，2组患者在术前、术后Cobb角及Cobb角改变率方面差异无统计学意义，原因可能为本研究患者均仅行颈椎后路双开门椎管扩大椎板成形术，并未使用内固定系统重建颈椎曲度。从手术层面来讲，虽然颈椎后路双开门椎管扩大椎板成形术改变了颈椎肌肉、骨骼和韧带的复合结构，使患者颈椎曲度有所改变，但是改变程度远不及辅以内固定系统的矫形程度。颈椎曲度改变可能是术后发生C₅神经根麻痹的危险因素，但本组患者并未重建颈椎曲度，因此在本研究中颈椎曲度的改变不是导致C₅神经根麻痹发生的主要因素。

本研究Spearman相关分析结果显示椎管占位率与术后C₅神经根麻痹呈正相关；术前、术后JOA评分及JOA评分改善率与术后C₅神经根麻痹呈负相关。但Logistic回归分析只有椎管占位率进入方程，椎管占位率与术后C₅神经根麻痹具有相关性；术前、术后JOA评分及JOA评分改善率与术后C₅神经根麻痹无相关性。赵伟光等^[10]认为颈椎OPLL患者椎管占位率与JOA评分呈负相关。笔者认为原因可能是麻痹组椎管占位率较高，骨化块对脊髓的压迫较重，导致了神经功能障碍，因此术前JOA评分较低。而且后路减压效果有限，术前椎管占位率越高、骨化越严重，术后效果越差，神经功能恢复也就越差^[11]，因此术后JOA评分及JOA评分改善率也就越低。且Logistic回归分析更具有权威性，所以笔者认为术前、术后JOA评分及JOA评分改善率与术后C₅神经根麻痹无相关性。

本研究中，C₅神经根麻痹的发生率为25%，高于以往的研究^[12]，可能是因为本研究纳入的均为严重颈椎OPLL患者（椎管占位率 > 50%），骨化物相对较大，对脊髓的压迫和神经根的牵拉相对较重。

综上所述，严重颈椎OPLL患者术后C₅神经根麻痹发生率较高，椎管占位率与术后C₅神经根麻痹有一定相关性，患者术前椎管占位率越高，术后C₅神经根麻痹发生率越高。但本研究样本量相对较小，所以仍需对该影响因素展开进一步的研究与探讨。