寰枢椎脱位在临床上较为常见，是当前脊柱外科治疗上的热点和难点。临床上一般根据寰枢椎脱位的临床分型^[1-3]来指导外科治疗方案的选择。可复性寰枢椎脱位采用后路手术即可完成复位和固定^[4-5]；在脱位状态下广泛融合的不可复性寰枢椎脱位，则只能通过经口前路切除枢椎齿突解除脊髓压迫。难复性寰枢椎脱位临床上治疗方法较多，争议较大，针对此类患者本研究组设计了经口寰枢椎复位钢板(TARP)内固定术，简称TARP手术^[6-9]。2005年1月—2014年12月，本院对468例颅脊交界疾病患者采用TARP手术进行治疗，取得了较好的临床疗效。但对于部分僵硬难复性寰枢椎脱位病例，采用常规的松解方法寰枢关节不能获得充分松解，无法完成寰枢椎的理想复位。因此，本研究采用经口入路寰枢关节360°松解技术对寰枢关节进行松解，再行TARP手术完成寰枢关节复位，可使这种僵硬的寰枢关节脱位获得充分的松解。现报告如下。

2005年1月—2014年12月，对23例常规方法不能彻底松解的僵硬难复性寰枢椎脱位患者采用经口寰枢关节360°松解后再行TARP手术治疗，其中男8例，女15例；年龄14~66岁，平均41.6岁；病程6个月~15年，平均28.3个月。寰枢椎脱位10例，其中陈旧性齿突骨折8例，陈旧性横韧带断裂1例，先天性齿突发育不良1例；寰枢椎脱位合并颅底凹陷症13例，其中合并Chiari畸形9例，后颅凹减压术后4例。所有患者均有不同程度的高位脊髓压迫症状，有不同程度的肢体麻木、无力症状。

所有患者经鼻气管插管全身麻醉，取仰卧位，行过伸位颅骨牵引，术中维持牵引质量6~8 kg。常规采用生理盐水和聚维酮碘反复清洁和消毒患者口腔，Codman撑开器撑开显露术野，取中线直切口，长4~6 cm，逐层切开咽后壁黏膜、黏膜肌层。单极电凝切断颈长肌附着于寰椎的起点，在寰椎前弓和枢椎椎体表面向两侧骨膜下剥离，显露寰椎及寰枢外侧关节至中外1/3处，枢椎显露范围与下颈椎前路手术相同。常规切除寰枢外侧关节前方的关节囊和瘢痕组织，切除部分寰椎前弓下部，清除寰齿关节前方及内部的瘢痕组织和骨痂等。经寰枢外侧关节撬拨后确定无法复位寰枢关节，即完全切除寰椎前弓，显露齿突前部，用1.0 mm钳口的Kerrison咬骨钳切断齿突尖韧带和翼状韧带(图 1红色箭头)；再次尝试撬拨后仍无法获得充分松解及复位，即沿齿突两侧自上而下用1.0 mm枪钳切断齿突后方两侧的瘢痕组织(图 1蓝色箭头)至齿突基底部后，再继续向两侧由内向外切断寰枢外侧关节后方的瘢痕组织(图 1黑色箭头)，从而完成寰枢关节的360°松解。撬拨寰枢关节确定彻底松解后，用铰刀及刮匙刮除寰枢外侧关节相对面的关节软骨，用高速磨钻略打磨骨性终板至粗糙(不破坏过多骨面，以免松质骨外露，融合期内植骨块塌陷、复位丢失)，磨除枢椎两侧外侧关节的关节突前部突出部分，以使钢板服帖。打磨齿突前方、外侧及基底部前表面的骨质至粗糙，备好植骨床，增加融合面积。在撬拨基本复位状态下，测量寰枢外侧关节间隙的高度，取合适高度、宽度及深度的带三面皮质的自体髂棘骨块(前宽后窄，以适合复位后的寰枢角度)嵌入两侧寰枢外侧关节。植入骨块后寰枢椎大部分复位。

图 1

Figure 1

图 1 寰枢关节360°松解示意图 Figure 1 Schematic model of 360° atlantoaxial joint release

将TARP用2枚直径3.5 mm松质骨螺钉沿寰椎侧块长轴方向固定于寰椎侧块。通过钢板中部滑槽，于枢椎椎体中央拧入1枚临时复位螺钉，螺钉尾部高出钢板表面3.0 mm，便于安装寰枢椎复位器(图 2)，进钉深度以螺钉尖端刚好突破椎体后壁为最好(把持力最强)。放置寰枢椎复位器，上方持住TARP的横梁部分，下方持住枢椎的临时复位螺钉。逐渐撑开及旋拧复位器顶端螺母，将寰椎向头侧撑开并向后方推进，透视下确定达到寰枢椎完全复位。复位后在钢板下方用2枚椎体螺钉将钢板拧紧于枢椎椎体，取出复位器，再于钢板中部置入2枚枢椎逆向椎弓根螺钉或关节突螺钉^[10-11] (Ⅲ、Ⅳ代TARP适用，Ⅰ、Ⅱ代TARP采用椎体螺钉)，并拧紧锁定。检查两侧的植骨块是否有松动，如有轻微松动，则向深部顶紧。将预留的松质骨颗粒通过钢板中部的方形槽植入齿突表面及齿突前外侧与寰椎侧块内缘之间。碘伏浸泡、生理盐水冲洗术野，用3-0可吸收线分2层缝合咽后肌层及黏膜层。咽后壁表面留置碘仿纱条，舌体表面放置硫酸镁湿纱布。

图 2

Figure 2

图 2 TARP联合寰枢椎复位器复位寰枢椎示意图 Figure 2 Schematic model of atlantoaxial reduction by TARP combined with atlantoaxial reductor

患者术后均留置气管插管48 h，术后第3天起鼻饲饮食，至术后第7天拔除鼻饲管。每日进行口腔护理，复方氯己定、表皮生长因子含漱液各含漱4次。术后使用普通颈围固定至CT证实骨融合。通过术前、术后影像学检查(X线、CT三维重建和MRI)判断寰枢椎复位、内固定器位置及脊髓受压改善情况。采用日本骨科学会(JOA)评分(17分法) ^[12]评估患者临床症状改善情况。

所有患者均顺利完成手术，住院时间10~17 (13.8±2.3) d，颈椎局部症状和肢体麻木无力症状术后均不同程度改善，术后影像学资料示内固定位置满意，寰枢椎复位理想，脊髓压迫彻底解除。9例Chiari畸形中有6例伴有明显的脊髓空洞，术后复查MRI时均缩小，至末次随访时空洞较术后仍缩小明显。所有患者术后随访6~12个月，平均9.3个月。末次随访时JOA评分由术前的4~13 (8.5±3.2)分提高至11~16 (13.2±2.1)分。所有患者均获骨性融合，植骨融合时间3~6个月，平均4.3个月。1例患者因术中硬膜破裂，二期拆除TARP改为后路枕颈固定，其他患者未发生感染、神经血管损伤、钉板松脱等并发症。典型病例影像学资料见图 3。

图 3

Figure 3

女，31岁，四肢无力、双上肢麻木  a：术前X线片示颅底凹陷伴寰枢椎脱位  b：术前CT示齿突进入枕骨大孔，颅底凹陷  c：术前MRI示延脊髓腹侧明显受压伴Chiari畸形  d：TARP内固定术术中照片  e：术中透视示寰枢椎复位固定良好  f：术后X线片示齿突复位  g，h：术后6个月CT示齿突复位至解剖位置，寰齿关节及双侧寰枢外侧关节骨性融合  i：术后6个月MRI示脊髓减压充分，脑干脊髓角恢复正常，Chiari畸形改善 Female, 31 years old, limbs weakness, numbness of the upper limbs  a: Preoperative roentgenograph shows basilar invagination with atlantoaxial dislocation  b: Preoperative CT shows dens entering foramen magnum, basilar invagination  c: Preoperative MRI shows obvious ventral cord compression combined with Chiari malformation  d: Intraoperative image of TARP fixation  e: Intraoperative fluoroscopy demonstrates ideal atlantoaxial reduction and fixation  f: Postoperative roentgenograph shows dens reduction  g, h: CTs at 6 months post-operation show dens reduction, bone fusion of atlantodens joint and bilateral atlantoaxial joints  i: MRI at 6 months post-operation shows complete cord decompression, recovered normal brain stem-spinal cord angle and improved Chiari malformation 图 3 难复性寰枢椎脱位伴Chiari畸形病例影像学资料 Figure 3 Imaging data of a typical case of irreducible atlantoaxial dislocation with Chiari malformation

寰枢椎脱位可分为可复性、难复性和不可复性^[1-2]。本研究组通过对寰枢椎脱位病例的不断积累，对此分型的具体内容做了适当的改良。可复性寰枢椎脱位是指术前过伸过屈位X线片示脱位可复位或术前颅骨牵引(双向牵引或过伸位牵引，必要时通过麻醉下术中大质量牵引)可完成或接近寰枢椎解剖复位，这种接近解剖复位的脱位通过术中的复位器械可进一步完成解剖复位。难复性寰枢椎脱位是指通过上述的术前复位判断方法，寰枢关节仅有部分的松动或少部分复位，与解剖复位差距较大，或寰枢关节有局部融合，通过术中切断骨性连接预期可复位。不可复性寰枢椎脱位是指通过术前X线和CT三维重建等影像学检查发现寰枢关节已在脱位状态下广泛骨性融合，颈椎过伸过屈位X线片上寰枢关节无任何变化。

难复性寰枢椎脱位临床治疗方法仍不统一，但以下几种方式并不可取。①单纯的后颅凹和/或寰椎后弓、枢椎椎板切除减压术。采用这种方法的术者没有认识到脊髓压迫的根本原因在于寰枢椎脱位，单纯去除脊髓后方的致压物并不能解除脊髓压迫；即使术后脊髓轻微向后膨起，症状短期改善，但由于破坏了颅颈交界后方的稳定结构，很快症状又会较术前更为严重。②后路手术。将寰枢椎固定于部分复位的状态，脊髓压迫解除不充分，影响复位的寰枢前方的瘢痕组织和骨痂没有被清除，单纯依靠颅骨牵引及后方钉棒的机械复位，无法充分复位。③固定节段过长。寰枕未融合时上方固定到枕骨，无明显骨质疏松等因素时下方固定至C₃，甚至到C₄。④未使用椎弓根/侧块螺钉。使用固定不牢的椎板夹、钢丝钛缆，导致固定失败。

难复性寰枢椎脱位难以复位的根本原因在于寰枢关节前方由于脱位时间长，寰枢外侧关节前方、寰齿关节前方及寰齿间隙内存在大量的瘢痕组织和/或骨痂。因此，要想获得满意的复位，经口切除此类瘢痕组织和骨痂尤为重要。

目前临床上经口松解后复位和固定主要有2种方法：一是术中一期翻身，行后路寰枢或枕颈(寰椎枕骨化时)复位固定^[13-14]。其优点是复位满意、脊髓减压充分；缺点是寰枢关节松解后处于极度不稳的状态，术中翻身有潜在损伤脊髓的风险^[15]，而且前后路联合手术在一定程度上增加了手术创伤。二是TARP手术^[6-9]，通过一个经口的手术入路，即可完成寰枢关节复位、固定和植骨融合手术，手术创伤小、时间短、复位满意、减压充分。

通过切除寰枢外侧关节前方及齿突前方瘢痕组织和骨痂的常规松解方法，大部分难复性寰枢椎脱位是可以获得充分松解的，但临床中仍发现有部分患者采用常规方法松解不够。早期本研究组在完成经口松解后即行TARP手术，发现寰枢椎复位器撑开寰枢关节和提拉枢椎时，即使已经使用很大复位力量，仍然无法充分复位，有时甚至会将固定于枢椎的临时复位螺钉拔出。这说明僵硬脱位的寰枢关节周围仍然存在没有彻底松解的部位。后期本研究组发现，齿突尖端附着的齿突尖韧带和翼状韧带挛缩是影响复位的一个因素，寰椎侧块与齿突间隙的后方及寰枢外侧关节的后方存在瘢痕组织是另一个因素；而术中切除这2个部位的韧带及瘢痕组织后，寰枢关节可获得彻底松解。由于寰枢关节前后方被完全切断，本研究组将之命名为寰枢关节360°松解。

显露充分。切除寰椎前弓后可用单极电凝切除齿突前表面的瘢痕组织，完全显露骨质。齿突尖部接近脊髓，需小心剥离，可用刮匙钝性剥离显露齿突尖；如颅底凹陷齿突位置较高、视野显露不充分，可完全中线切开软腭并向两侧牵开，以获得清晰的术野。

锐性切断。使用最薄的1.0 mm钳口的Kerrison咬骨钳，钳口必须锋利，保证可咬断齿突尖端的韧带、齿突两侧及寰枢外侧关节后方的韧带和瘢痕组织，避免扯拽损伤硬膜，发生脑脊液漏。

避免损伤脊髓和椎动脉。切断齿突尖端韧带时，由于寰枢关节仍处于脱位状态，齿突后上方严重挤压脊髓，可由助手撬拨寰枢外侧关节，获得寰枢关节的临时部分复位，使受压的脊髓临时获得代偿空间，保证减压安全；同时，操作时需紧贴齿突尖端后缘，避免误操作。椎动脉在寰枢外侧关节处位于横突孔内，寰枢关节后方减压是无法直视的，只能凭手感紧贴关节后缘骨质，切断瘢痕组织和关节囊接近关节外侧缘时即满足松解需要，避免过外损伤椎动脉。

本组中1例患者出现硬膜破裂，为早期手术时使用的咬骨钳切口不够锋利，切断齿突后方瘢痕组织时牵扯造成，经术中使用硬膜修补材料、生物蛋白胶填塞等处理后，术后仍出现脑脊液漏。手术完成后即刻予以腰大池引流，引流量200~300 mL/d，术后每日应用可通过血脑屏障的抗生素、20 mL复方氯己定漱口液含漱4次。术后1周脑脊液漏仍存在，保持前路术后的寰枢椎复位状态行后路枕颈固定，之后经口拆除内固定钢板。二次术后采用相同围手术期治疗方案，术后1周咽部伤口愈合，脑脊液漏治愈，未发生脑膜炎等严重并发症。其余患者未发生感染、神经血管损伤、钉板松脱等手术并发症。所有患者未发生咽后壁伤口裂开及感染，均愈合良好，经电子喉镜证实咽后壁伤口愈合时间为6~8 d。早期手术时咽后壁黏膜用4号丝线缝合，无需拆线，缝线会自行脱落。近年来，切口采用可吸收线缝合，无需拆线。如发生伤口裂开，由于黏膜下有内固定钢板，伤口的感染不可避免，必须行后路寰枢或枕颈内固定术，再拆除前路内固定物，咽后壁伤口即可愈合。

综上所述，用常规方式不能完成充分松解的僵硬难复性寰枢椎脱位，采用寰枢关节360°松解技术可以获得彻底松解，再行TARP手术可完成寰枢关节的完全复位，彻底解除脊髓压迫。但本研究病例数较少，仍需要不断积累病例，从而获得更为完善的经验总结。