自20世纪80年代，Kambin等^[1]实验性通过椎间孔镜使用内窥镜器械以来，经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PETD）不断得到发展。1997年，Yeung等^[2]提出经由椎间孔安全三角置入脊柱内窥镜系统（YESS）直视下行椎间盘髓核摘除。2003年，由Hoogland等^[3]提出采用经椎间孔脊柱内窥镜系统（TESSYS），可直接经椎间孔进入椎管，以达到在椎管内选择性切除游离髓核的目的。

随着手术技术与器械的进步，PETD的适用范围从单纯的腰椎椎间盘突出症逐渐扩展到腰椎椎管狭窄症、复发性腰椎椎间盘突出翻修、腰椎转移瘤、椎间盘囊肿等^[4]。然而随着PETD技术的不断推广，其相关并发症的报道也逐渐增加，主要包括硬膜撕裂、椎间隙感染、术后感觉迟钝、手术器械断裂及椎间盘突出复发等。本文对近年来国内外PETD的适应证、主要并发症及其防治情况进行总结分析，现综述如下。

1 PETD的临床应用 1.1 腰椎椎间盘突出症

随着人口的老龄化，退行性腰椎椎间盘突出症发生率日益增高。对于症状明显、非手术治疗无效的患者常采用手术治疗。与经典的开放手术相比，PETD治疗腰椎椎间盘突出症有以下优势。①创伤小，术中出血少，术后恢复快。Ditsworth等^[5]报道了110例采用PETD治疗的腰椎椎间盘突出症患者在术后3 h即可出院，平均3 d后可恢复正常工作。②手术在局麻下进行，适用于基础条件差、不能耐受全麻手术的患者，同时可在术中监测神经功能，及时发现神经根是否受损。③对脊柱骨性结构、肌肉软组织等剥离破坏较少，有利于维护脊柱稳定性，减少术中粘连及瘢痕组织的产生。程亮等^[6]对208例采用PETD治疗的腰椎椎间盘突出症患者随访12个月，以MacNab标准^[7]评定疗效，优182例、良23例、可3例，优良率达98.6%。在严格遵守适应证的前提下，PETD治疗腰椎椎间盘突出症疗效明确，可作为常规手术方式。中央型、巨大突出椎间盘伴严重钙化者，由于术中操作不便、无法完全切除突出髓核，不宜采用PETD治疗。对于L₅/S₁椎间盘突出者，由于L₅/S₁髂嵴高、椎间孔狭窄，对手术靶点的准确穿刺造成较大障碍，经验较少的医师无法顺利穿刺并建立工作通道，而L₅/S₁椎板间隙较大，因此L₅/S₁椎间盘突出症多采用经椎板间入路经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PEID）进行治疗，2种术式疗效相当。

1.2 腰椎椎管狭窄症

腰椎椎管狭窄症多由腰椎退行性变、外伤、畸形等原因引起椎管容积减小所致，症状主要包括机械性腰痛、放射性神经痛及间歇性跛行，常见类型有中央型狭窄、侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄^[8]。既往认为腰椎椎管狭窄不适宜采用PETD治疗^[9]，随着光学仪器的发展及手术器械的进步，腰椎椎管狭窄症逐渐成为PETD的适应证。Li等^[10]对85例侧隐窝狭窄患者采用PETD治疗并进行了2年随访，结果显示优良率为90.59%，其中2例患者术后复发。Ahn等^[11]对33例椎间孔狭窄患者行PETD，2年随访结果显示腰背痛、下肢痛视觉模拟量表（VAS）评分及Oswestry功能障碍指数（ODI）均较术前明显改善，手术优良率为81.8%，症状改善率为93.9%，1例患者术后因减压不充分又进行了开放融合手术。Lewandrowski等^[12]报道了220例椎间孔狭窄患者采用PETD治疗，平均随访46个月，VAS评分显著改善，手术优良率为85%。PETD通过对上关节突的削磨可实现椎间孔扩大成形、解除椎间孔狭窄；同时可去除增生钙化的黄韧带、后纵韧带及突出游离的髓核，完成侧隐窝减压，对于多处椎管狭窄的患者效果较好。由于椎间孔成形难度较大、空间狭窄、神经根压迫易于复发，故PETD治疗椎间孔狭窄的临床效果较治疗侧隐窝狭窄差。中央型椎管狭窄常伴严重椎间盘突出及黄韧带钙化，一般认为不适宜采用PETD治疗。因此，采用PETD治疗椎管狭窄症时应严格掌握手术适应证，以获得较好的临床效果^[13]。

1.3 椎体转移瘤

椎体转移瘤常见的原发肿瘤为乳腺癌、前列腺癌、肺癌及肾细胞癌^[14]。晚期恶性肿瘤常通过椎体静脉丛向椎体转移，侵犯椎体骨质，造成椎体病理性骨折，巨大的肿块也可压迫硬膜囊及神经根，引起顽固性腰背痛及下肢放射痛。传统镇痛方式多为X线、CT引导下责任神经根阻滞或神经根损毁，穿刺准确率相对不高，无法获得充分镇痛的效果。王东等^[15]对18例患者采用经椎间孔入路内窥镜定位辅助射频消融对病灶及神经根进行毁损，术后VAS评分均显著改善。椎体转移瘤多发生于胸椎，常规内窥镜手术需在全麻下使一侧肺萎陷后进行操作，以避免意外损伤^[16]，基础情况较差的患者常不能耐受。Joo等^[17]报道了1例乙状结肠癌伴肝转移及T11转移的老年患者，在麻醉性监护下采用经皮内窥镜技术切除肿块、解除神经根压迫，患者术后疼痛明显缓解。由于发生椎体转移的多为晚期肿瘤，患者基础情况通常较差且疼痛明显，因此治疗多以缓解疼痛、改善生活质量为主。PETD因具有创伤小、出血少及局麻下操作等优势，成为椎体转移瘤患者缓解疼痛的有效方法。

1.4 椎间盘囊肿

椎间盘囊肿发生率较低，临床症状与腰椎椎间盘突出症相似，主要为腰痛伴受累神经根支配区域的皮肤感觉、肌力及深反射改变，大多数为单侧症状，也有双侧神经根受压的报道。Kim等^[18]首次报道使用PETD治疗椎间盘囊肿，2例患者术后症状及影像学表现均得到显著改善。Ha等^[19]报道8例椎间盘囊肿患者采用PETD治疗，腿痛VAS评分显著改善，根据MacNab标准，优4例，良3例，可1例，优良率为87.5%。虽然有椎间盘囊肿自行吸收的报道^[20]，但多数文献报道症状明显的椎间盘囊肿仍需采用手术治疗。目前认为椎间盘囊肿与腰椎退行性变关系密切，PETD可充分切除突入椎管内的囊肿，并修整病变的椎间盘，获得良好的手术疗效。由于椎间盘囊肿发生率较低，PETD治疗椎间盘囊肿的报道不多，因此更加客观完善的效果评估仍需要后续更多的报道。

1.5 复发性腰椎椎间盘突出症

腰椎椎间盘突出复发一般定义为初次手术症状消失6个月以后，相同节段椎间盘的再次突出^[21]。初次手术造成的瘢痕组织使得再次开放切除椎间盘难度增加，且容易发生硬膜破裂等并发症。同时，再次去除脊柱后方结构将导致椎体不稳、加速邻近节段退行性变^[22-23]。Li等^[24]认为PETD治疗复发性腰椎椎间盘突出症可避开原手术入路从而避免因手术瘢痕引起的并发症，并减少手术时间及术中出血量。因此，PETD可作为复发性腰椎椎间盘突出症治疗的方案之一。

2 PETD的并发症及处理 2.1 硬膜囊撕裂

随着内窥镜技术由椎间盘内减压发展至椎管内直接减压，硬膜撕裂的发生率有所升高，约为1.1%。手术器械或射频的损伤、椎管内存在粘连、巨大椎间盘伴硬膜囊松弛等均是硬膜囊撕裂、脑脊液漏的危险因素。大部分的硬膜撕裂发生在椎间盘切除的过程中。部分患者可因脑脊液漏引起的头痛、颈部僵直、腰背痛等典型症状而发现硬膜撕裂并得到处理。而另一部分患者因硬膜撕裂较小、脑脊液漏量较少、术中持续冲洗等因素，防止神经根暴露出硬膜而不会被及时发现。同时，PETD与开放术典型的硬膜撕裂表现症状不同，不易及时发现。PETD术后硬膜撕裂常见症状为顽固性放射痛，与皮节相关或无关，行走或体位改变时可加重，可伴神经功能缺损。对于硬膜撕裂的诊治，最重要的是预防其发生，对存在椎管间粘连较重等危险因素的病例，在进行减压时应小心操作。一旦在术中或术后发现硬膜撕裂，若缺损较小，可优先采取非手术治疗，嘱患者去枕平卧、适当补充液体，多数患者症状可得到缓解；若缺损较大，尝试在内窥镜下修补缺损通常是无效的，需要行开放手术修补硬膜囊，防止严重并发症的发生^[25]。在个别报道中，由于硬膜囊破裂未及时处理，形成的瘢痕与后纵韧带相粘连，可出现PETD术后硬膜内腰椎椎间盘突出复发。此时则需要打开硬膜囊，切除突出椎间盘并对硬膜囊进行修补^[26]。

2.2 椎间隙感染

脊柱外科术后椎间隙感染的发生率为0.1% ～ 4.0%^[27]，多认为是细菌感染所致。Gu等^[28]报道采用PETD治疗209例腰椎椎间盘突出症患者，其中1例出现低毒性椎间隙感染，静脉使用抗生素2周后治愈，感染发生率为0.47%。Swartz等^[29]认为术中使用3 000 mL生理盐水并16万单位庆大霉素灌洗可预防椎间隙感染。化脓性椎间盘炎是术后严重并发症，可导致神经功能严重恶化。对怀疑存在椎间隙感染的患者，应早期完善红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等实验室检查，透视下椎间盘穿刺活检可用于明确病原学诊断。明确诊断后，症状较轻者应积极采用抗生素治疗并卧床制动；症状和体征较重者可行椎间隙置管、冲洗、引流，仍然无效者应考虑行切开清创植骨融合治疗^[30-31]。

2.3 术后感觉迟钝

术后感觉迟钝是由术中套管、导针等置入或过度操作对神经根产生刺激引起。对上位背根神经节的刺激可引起术后与术前节段不同的神经损伤症状。该并发症虽不会危及生命，但对术后患者的恢复及生活质量有较大影响^[32]。Cho等^[32]使用经皮内窥镜浮动技术（FRT）预防术后感觉迟钝，在154例采用PETD治疗的患者中未出现术后感觉迟钝病例，由此认为该技术可有效避免术后感觉迟钝的发生。同时，术中多次透视明确器械位置，可防止对上位神经节造成牵拉等机械损伤。

2.4 椎间盘切除不彻底

PETD切除病变椎间盘是否彻底受工作通道位置、椎间盘突出类型及突出椎间盘大小等因素影响。Choi等^[33]报道10 228例采用PETD治疗的患者中283例出现椎间盘切除不彻底，其中因工作通道定位不恰当造成的有95例；同时283例病例中，中央型突出91例（32.2%）、脱垂者70例（24.7%）、腋下型63例（22.3%）、肩上型18例（6.4%）及椎间孔型12例（4.2%）。虽然镜下取出椎间盘较轻松，但容易残留碎片继续压迫神经根，手术过程中应充分松解游离的髓核碎片后再将其取出，并仔细检查是否有残余碎片压迫神经根，同时将工作通道的斜面对准取出椎间盘碎片的方向，以便于操作。另一方面，不必刻意追求神经根的彻底显露游离，只需恢复其正常活动度及搏动即可，避免因过度分离而损伤神经根^[34-35]。

2.5 腰椎椎间盘突出症复发

由于PETD与传统开放手术均是切除病变髓核、保留正常性状髓核以维持脊柱稳定性，并且在部分病例中无法完全切除病变椎间盘。因此，随着年龄的增长、术后不适当的负重活动等原因，部分PETD患者术后会出现复发。在Gu等^[28]的报道中，209例患者中有1例在术后8个月复发，后采用微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）治愈，复发率为0.5%。男性、肥胖（BMI≥25）、年龄（≥50岁）、手术医师的经验（≤200例）、中央型突出、外伤史等是PETD术后腰椎椎间盘突出症复发的危险因素，其中以肥胖为主^[35-36]。精确的体表定位及穿刺路线的选择是充分切除髓核避免复发的关键，在术前应仔细研究影像学资料、规划穿刺路线，术中应尽量切除彻底，术后嘱患者增强腰背肌锻炼、改善生活方式、避免腰部不当负重，以减少椎间盘突出症复发的可能性。

2.6 再次手术

PETD术后再次手术的原因较多，主要有椎间盘突出症复发、残留椎间盘、椎间盘源性腰痛、椎间盘炎、术后血肿等。Kim等^[37]对301例PETD手术（A组）及614例微创髓核摘除术（B组）患者进行了回顾性研究，结果显示2组分别有28例（9.3%）和38例（6.2%）患者再手术。Cheng等^[38]对207例再次手术的腰椎椎间盘突出症患者进行回顾性研究，结果显示初次手术6个月以内再手术率依次为PETD（76.5%）、微创髓核摘除术（41.2%）、开放手术（15.6%）；术后1 ～ 5年的再手术率依次为开放手术（60.0%）、微创髓核摘除术（36.1%）、PETD（17.6%）。常见的再手术方式为MIS-TLIF，显微内窥镜下椎间盘切除术（MED）及PETD，Yao等^[39]认为三者远期疗效相仿，MED与PETD在手术时间、住院时间及住院费用方面具有优势，但术后复发率高于MIS-TLIF。

2.7 器械断裂

PETD术中出现导丝断裂的情况并不多见，仅有个别报道，但却是较严重的并发症，若得不到有效的处理，残留的导丝在体内游走可引起严重的血管神经损伤。导丝断裂的原因多为穿刺定位及路线选择不当、术者操作不当、导丝质量欠佳或多次使用后磨损疲劳。徐彬等^[40]报道了1例导丝断裂的病例，一段长约7 mm的导丝断裂于椎间孔处，后重新置入工作套管，在内窥镜下找到残端并使用髓核钳夹出，并继续完成手术，术后疗效未受影响。Guan等^[41]报道了2例导丝断裂的病例，同样在工作套管及内窥镜下取出断裂的残端并完成手术，术后疗效未受影响。为避免导丝断裂的发生，术前应详细规划穿刺定位及路线，尤其是对L₅/S₁椎间盘突出者。一旦发生导丝断裂，应及时取出断端，可通过透视明确断端的位置、重新置入工作套管及内窥镜，在镜下完成断端取出。对于手术经验不足的医师或镜下难以取出者，应转为开放手术取出断端，同时患者也将由局麻转为全麻，应做好充分的沟通工作。

3 结语和展望

作为一种完全的微创手术方式，PETD具有手术时间短，出血量少，肌肉软组织创伤较小，早期可下床进行功能锻炼，局麻下手术可避免损伤神经等优势，但也存在一些不足。①对手术医师技术要求较高，需要具备充分的脊柱外科手术解剖、手术入路等知识，学习曲线陡峭^[42-43]。同时，初学者往往因穿刺不准确、操作熟练度不足而导致并发症发生率及再手术率较高。②手术采用局麻操作，虽可起到预防神经根损伤的效果，但对于无法耐受疼痛的患者，痛苦较大，甚至可能引起严重的心血管事件而威胁患者生命安全。③术中需多次透视以确保穿刺至靶点，对患者及手术医师造成较大的放射性暴露。

严格掌握手术适应证是PETD手术成功、减少并发症发生的前提。由于摘除破裂髓核对脊柱稳定性造成破坏，而目前PETD术中还无法实现脊柱内固定及椎间融合，因此脊柱稳定性良好是行PETD的首要条件。受穿刺角度及操作空间限制，内窥镜下对巨大髓核及严重钙化的结构处理困难，常难以获得满意的疗效，故PETD多用于单纯型腰椎椎间盘突出、椎管狭窄等疾病。对于L₅/S₁节段的病变，更倾向于使用PEID进行治疗，因为L₅/S₁椎板间隙大，穿刺操作难度较低，后方入路更符合医师操作习惯。

为了提高PETD的手术疗效、降低并发症发生率，术前应仔细研究患者影像学资料，制定个性化穿刺定位方案，以准确到达手术靶点。术中应明确分辨镜下组织结构，操作轻柔，切勿用力拉扯神经根。同时术中需要密切关注神经功能的情况，如有异常应及时停止操作。术后及时观察症状缓解情况及有无头晕、头痛等脑脊液漏的表现，如症状持续存在或减轻不明显，应考虑是否有压迫尚未解除，及时复查术后MRI并选择适当处理方案，对怀疑脑脊液漏的患者应采取去枕平卧位、适当补液及手术切口处加压包扎。指导患者术后进行腰背肌锻炼、增强脊柱稳定性，以降低椎间盘突出症复发的风险。

近年来，PETD逐渐成熟并推广开来，得到了较多的发展与改进。Fan等^[44]应用中心导航技术对L₅/S₁节段穿刺困难的病例进行辅助引导，有效地提高了L₅/S₁穿刺的准确率，降低了穿刺时间、手术时间及术中透视次数，手术优良率达90.91%。杨晋才等^[45]设计了可使椎间孔一次成形的环锯，简化了PETD手术中椎间孔成形的步骤，优良率达98.7%（77/78）。Li等^[46]设计了一种鸭嘴状工作套管，其顶端突出部分可将出口神经根挡在套管外，从而在椎间孔成形的过程中有效保护神经根，在134例随访病例中，疗效优75例、良49例、可5例，手术优良率为92.5%。

PETD以其创伤小、出血量少、术后恢复快等特点逐渐得到脊柱外科医师的青睐。随着各种辅助技术的出现，外科医师学习PETD的学习周期将得到缩短，从而加速其推广。从现有的文献资料中可以看出，尽管存在一些亟待解决的不足，PETD仍是一种有效的、充满前景的微创脊柱外科手术方式。