胸腰椎压缩性骨折，尤其是骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折，会导致慢性腰背痛、后凸畸形、姿势受限和腰背肌继发性疲劳，严重影响患者的生活质量和身心健康^[1]。流行病学调查显示，我国老年性胸腰椎压缩性骨折的发生率高达14.2%^[2]。对于骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的治疗，除了传统的非手术治疗外，经皮椎体后凸成形术(PKP)已在临床得以广泛应用。该术式能迅速缓解患者疼痛，恢复压缩椎体的几何学形态，避免长期的姿势受限和腰背肌疲劳。

虽然骨质疏松是椎体压缩性骨折的重要危险因素之一，但并不是所有的椎体压缩性骨折均有明显的骨质疏松^[3]。在临床实践工作中笔者发现，一部分无明显暴力外伤史的中老年胸腰椎压缩性骨折患者，其骨密度仅略有下降甚至正常。基于此，本研究回顾性分析2016年6月—2017年1月采用PKP治疗的胸腰椎压缩性骨折患者的临床资料，观察并比较PKP对不同骨密度下椎体压缩性骨折的治疗效果。

纳入标准：①年龄＞50岁；②采用PKP治疗的单节段胸腰椎压缩性骨折；③影像学评估为新鲜骨折或骨折未完全愈合；④均有腰背痛；⑤无高能量外伤病史；⑥随访时间＞6个月且资料完整。排除标准：①有良恶性肿瘤或其他感染因素导致的病理性椎体骨折；②影像学提示存在椎体后壁破裂、椎管内占位。根据以上标准共纳入72例患者，根据术前患者腰椎平均骨密度T值，将患者分为骨密度正常组(T值＞-1，A组)，骨密度下降组(-1≥T值≥-2.5，B组)和骨质疏松组(T值＜-2.5，C组)^[4]。各组患者一般资料见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 一般资料 Table 1 General data 组别 Group n 年龄/岁 Age/year 性别 Gender 手术节段 Operation segment 骨水泥注入量/mL Bone cement injection/mL 随访时间/月 Follow-up time/month 男 Male 女 Female T12 L1 L2 A 16 66.75±8.76 4 12 4 8 4 5.00±1.56 9.06±1.53 B 27 65.11±9.97 6 21 9 13 5 4.98±1.38 9.00±1.71 C 29 68.76±8.92 6 23 8 11 10 5.12±1.58 9.28±1.77

表 1 一般资料 Table 1 General data

采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分^[5]评价各组患者术前术后疼痛程度。术前术后分别拍摄以伤椎为中心的腰椎正侧位X线片，以压缩椎体的楔形角(伤椎上终板连线与下终板连线间的夹角)表示椎体的几何学形状；以包含伤椎上下2个椎体的三节段后凸角(伤椎上位椎体上终板连线和下位椎体下终板连线间的夹角)评价脊柱后凸畸形程度。记录并比较各组术后骨水泥渗漏(骨水泥渗漏的标准是椎体内骨水泥的弥散超过上下终板和椎体前后缘到达椎体外判定为骨水泥渗漏^[6])的发生率。

采用SPSS 11.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用x±s表示，3组之间的计量资料比较采用ANOVA分析，而后采用Bonferroni检验行两两之间的组间比较。计数资料采用率(%)表示，3组之间的比较采用Fisher检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

所有患者术后VAS评分、楔形角和后凸角均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05，表 2)。C组VAS评分及楔形角改善程度显著优于A组和B组，差异均有统计学意义(P＜0.05，表 2)，但A、B组间相比差异无统计学意义(P＞0.05，表 2)。3组间后凸角改变程度差异均无统计学意义(P＞0.05，表 2)。A、B和C组的骨水泥渗漏率分别为12.5%(2/16)、7.4%(2/27)和17.2%(5/29)，3组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

表 2(Table 2)

表 2 各组VAS评分、楔形角和后凸角的矫正程度 Table 2 Improvement of VAS score, wedge angle and kyphosis angle in every group 组别 Group n VAS评分 VAS score 楔形角/(°) Wedged angle/(°) 后凸角/(°) Kyphotic angle/(°) 术前 Per-operation 术后 Post-operation 改善程度 Improvement 术前 Per-operation 术后 Post-operation 改善程度 Improvement 术前 Per-operation 术后 Post-operation 改善程度 Improvement A 16 7.44±1.36 2.88±1.45* 4.56±1.46 14.90±4.03 10.71±6.45* 4.21±3.63 11.88±7.92 9.28±7.16* 2.60±1.51 B 27 8.00±1.33 3.59±1.28* 4.33±1.21 17.11±4.55 10.15±3.80* 6.96±2.86 13.76±5.87 8.72±5.75* 5.03±3.74 C 29 7.97±1.27 2.34±1.32* 5.55±1.15△ 18.39±5.75 8.61±4.44* 9.78±4.48△ 11.84±10.27 8.85±5.02* 4.94±3.98 注：*与术前相比，P＜0.05；△与A、B组相比，P＜0.05 Note：* P＜0.05，compared with pre-operation；△ P＜0.05，compared with groups A and B

表 2 各组VAS评分、楔形角和后凸角的矫正程度 Table 2 Improvement of VAS score, wedge angle and kyphosis angle in every group

一系列临床和基础研究均表明骨密度是PKP治疗椎体压缩性骨折时重要的独立预后因素。钱东阳等^[7]的研究表明，患者骨密度越低，其PKP术后的骨水泥填充满意率越高，但并发症发生率在不同骨密度患者间未见明显差异。张亮等^[8]报道椎体骨密度与椎体内骨水泥弥散体积密切相关，骨密度越高，弥散体积越大。对影响PKP术后疗效的一系列因素进行统计学多因素分析可知，骨密度对椎体几何学畸形矫正的影响较大，是一个重要的评测因素^[9]。而本研究进一步论证了骨密度越低的患者，其腰背痛和几何学畸形缓解均更加明显。

生物力学实验也佐证了骨密度对PKP术后疗效的影响。Heini等^[10]采用离体人椎体组织观察骨水泥注射后椎体强度和刚度恢复，发现骨密度与强度和刚度的恢复呈显著的负相关，即随着骨密度的降低，术后强度和刚度的恢复越大。采用“椎体-椎间盘-椎体”复合结构也证实了骨密度在骨水泥填充后椎体生物力学恢复中的作用。椎体强度和刚度的恢复，一方面能够减少“椎体骨折微动”导致的疼痛，另一方面也能显著缓解椎体几何学畸形。因此，综合体外生物力学和本研究结果可知，骨密度越低的患者，其采用PKP的适应证越明确，术后效果也越好。

PKP术后骨水泥渗漏是该术式常见的并发症，尤其当骨水泥渗漏到椎管内或者静脉内时，会导致十分严重的后果。Gao等^[11]报道骨质疏松患者行PKP治疗的骨水泥渗漏率较高，因而使诸多临床医师在采用PKP治疗骨质疏松性椎体骨折时存在犹豫。但本研究结果表明，虽然骨质疏松组的骨水泥渗漏率略有升高，但与其他2组比较差异并无统计学意义。而且既往的研究也表明，影响术后骨水泥渗漏的主要因素是术前椎体压缩程度及是否存在骨皮质裂隙，与骨水泥关联性不大^[12]。因此，笔者认为，对于骨质疏松性椎体压缩性骨折患者，采用PKP治疗并不会增加骨水泥渗漏的风险。

另一方面，本次研究结果再次验证了PKP对各种骨密度的椎体压缩性骨折均有较好的治疗效果^[13]，表现为对疼痛和几何学畸形均有较好的改善作用。现阶段，关于PKP缓解疼痛的机制解释有以下几种。①骨水泥凝固过程中，由于热量的产生，对神经末梢产生一定的烧灼作用，进而缓解疼痛；②椎体压缩性骨折后会导致人体的重力轴线前移，而为了保持人体姿势的平衡，腰背部肌肉会长期处于过度收缩状态，进而导致腰背部慢性疼痛。PKP通过恢复椎体的几何形态，以缓解腰背部的疼痛。除了缓解疼痛外，PKP也可恢复压缩椎体的几何学形态。其可能的机制：压缩性骨折的椎体内往往存在微小骨质“裂隙”，使椎体内部存在一定的微动空间，在过伸位时，伤椎周围的软组织通过牵拉和撑开作用使压缩椎体的几何学形态得以恢复^[14]，之后插入的内源性球囊撑开器可进一步恢复椎体的几何学形态，最后通过骨水泥的固定作用可以防止撑开的椎体再度塌陷。对骨质疏松患者而言，由于其骨质内空隙较大^[7]，术后椎体几何学复位的效果更好。

在本研究中，楔形角和后凸角的矫正虽然存在一定的相关性，但两者之间并不存在必然的关联性，表现为C组楔形角纠正显著优于A、B组，但后凸角的纠正3组之间差异无统计学意义。其原因在于后凸角是测量3个椎体(上位椎体、伤椎、下位椎体)的后凸畸形角度，该角度除了受到伤椎压缩角度影响外，椎体间的椎间盘状态、3个椎体间的前后纵韧带状态乃至局部腰背部肌肉状态均会影响其矫正程度。因此，某些患者楔形角的矫正会伴随有后凸角的改善；但某些患者楔形角矫正后，其后凸角并没有明显的改善。

虽然中老年人的椎体骨折多为骨质疏松性压缩性骨折，但并不是所有的椎体压缩性骨折均为骨质疏松性的^[3]。根据生物力学的观点，椎体压缩性骨折产生的根本原因为椎体承受的应力超过自身的最大承受能力。除了骨质疏松这一因素会导致椎体的刚度和硬度显著下降外，其他因素，如已存在椎体几何学形变^[15]、脊柱重力轴线改变等^[16]，也会导致椎体压缩性骨折。本研究结果表明，即使患者的骨密度仅有部分下降甚至正常，PKP也能显著缓解这些患者的腰痛和纠正椎体的几何学畸形，只是效果略差于骨质疏松的患者。

综上，对于不同骨密度胸腰椎压缩性骨折患者，PKP均能显著缓解其腰背痛，并能不同程度地纠正压缩椎体的几何学畸形，且对骨质疏松性的椎体压缩性骨折临床疗效更好并且骨水泥的渗漏率也未显著上升。